Bệnh án viêm xoang mũi dị ứng môn tai mũi họng

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I Hành Họ tên: T T Tuổi: 40 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Ngày khám: 9h00 ngày 30/03/2022 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 31/03/2022 II Bệnh sử Lý vào viện: chảy nước mũi Quá trình bệnh lý  Trước nhập viện ngày , bệnh nhân bị chảy nước mũi với lượng nhiều Tính chất nước mũi màu trong, lỗng nước lã , khơng mùi, kèm với cảm giác ngứa, nhức mũi bên Cảm giác lan thái dương vùng trán-đỉnh đầu,cứ 2-3 ngày bệnh nhân lại gặp triệu chứng lần.Cùng với bệnh nhân hắt nhiều liên tục 70-100 /ngày, sau hắt cảm giác dịch mũi Trước đến khám vào ngày hôm bệnh nhân nhiều lần khám điều trị thuốc không rõ loại, nhiên hiệu điều trị không cao , triệu chứng không giảm nhiều Vào ngày khám , triệu chứng bệnh nhân tăng lên nhiều kèm theo toàn trạng mệt mỏi nên bệnh nhân đến khám bệnh viện X III Tiền sử Bản thân  Nội ngoại khoa: - Chảy nước mũi nhiều năm - Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác  Thói quen: - Khơng sử dụng loại chất kích thích rượu bia thuốc Gia đình - Mẹ bị viêm xoang nhiều năm IV Thăm khám 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở, khơng đau họng - Dấu hiệu sinh tồn:     Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở : 76 L/ph : 37 độ C : 120/70 mmHg : 20l/ph o Cân nặng: 45kg o Chiều cao: 152 cm ⇒ BMI: 19,3 (Thể trạng trung bình) - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi chưa sờ thấy Khám chuyên khoa Tai Mũi Họng  Khám mũi - Bệnh nhân chảy nước mũi Tính chất nước mũi : màu trong, lỗng, khơng mùi, thường xun hắt kèm ngứa, nhức mũi lan lên thái dương bên vùng trán, đỉnh đầu - Thỉnh thoảng ngạt mũi khơng hồn tồn, khơng có rối loạn khứu giác - Mũi cân đối, khơng sẹo, cánh mũi đỏ, thở thơng thống - Lơng mũi khơng mọc bất thường - Xương mũi liên tục - Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (+), điểm Grunwald (+), Ewing (-) - Soi mũi trước : niêm mạc mũi nhợt nhạt, phù nề,phủ nhiều chất nhầy, mũi phù nề  Khám họng: - Không đau họng, không khạc đờm - Niêm mạc họng hồng hào, khơng có dịch mủ, khơng có giả mạc - Amidan bên không to, nằm giới hạn thành trước thành sau, không sưng nề, đỏ, lưỡi gà cân đối - Vòng cái, hầu, trụ trước sau khơng sưng, khơng đỏ, niêm mạc hồng, khơng có giả mạc - Thành sau họng niêm mạc hồng, không dịch nhầy, khơng giả mạc - Khơng có rối loạn nuốt - Soi họng: Dây di động theo giọng nói, niêm mạc hồng, khơng có dịch bất thường Nắp quản không di động bất thường  Khám tai: - Không ù tai, không nghe kém, không chảy nước tai - Vành tai bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng - Vùng xương chũm khơng sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết - Ấn điểm khu trú không đau - Soi tai: Ống tai ngồi bên khơ, có ráy tai Màng nhĩ căng sáng, không thủng, không chảy dịch bất thường Khám quan khác: A Tuần hoàn - Không hồi hộp, đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối, không biến dạng - Nhịp tim đều, tần số 75l/p, mạch quay trùng nhịp tim - T1 T2 rõ, khơng có ổ đập bất thường, khơng có tiếng thổi bệnh lý B Hô hấp - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, tần số: 19 lần/phút, thở - Rung bên - Khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang, khơng nghe rales bệnh lý C Tiêu hóa - Bụng cân đối, không bè bên, rốn lõm, không vết rạn da, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm D Thận- tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng Không tiểu buốt, tiểu rắt Cầu bàng quang (-) E.Thần kinh- xương khớp - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - khớp vận động giới hạn F.Cơ quan khác : Chưa phát bất thường V Tóm tắt - Bệnh nhân nữ 40 tuổi, nhập viện chảy nước mũi Qua trình hỏi bệnh thăm khám lâm sàng em rút số hội chứng dấu chứng sau:  Hội chứng chảy mũi : - Chảy nước mũi, màu trong, loãng nước lã  Hội chứng ngạt tắc mũi - Ngạt mũi khơng hồn tồn bên  Dấu chứng viêm mũi xoang dị ứng : - Chảy nước mũi, màu trong, lỗng nước lã - Ngạt mũi khơng hồn tồn bên - Hắt xì nhiều liên tục (70-100 / ngày ) kèm đau nhức cánh mũi bên lan lên vùng trán vùng thái dương - Điểm hố nanh (+), điểm Grunwald (+) - Soi mũi trước : niêm mạc mũi nhợt nhạt, phù nề,phủ nhiều chất nhầy, mũi phù nề  Dấu chứng chứng có giá trị khác: - Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau họng , khơng sốt - Cảm giác thấy dịch mũi chảy vào họng nuốt xuống * Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: viêm xoang mũi dị ứng - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa VI Cận lâm sàng Cận lâm sàng có :  Nội soi mũi – xoang Cận lâm sàng đề nghị :  Công thức máu  CT – scan xoang mũi  Xét nghiệm định lượng kháng thể IgE  Xét nghiệm da , test kích thích mũi  Phim blondeu , Hirtz VII BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Về bệnh  Bệnh nhân nữ, 40 tuổi,,vào viện chảy nước mũi lượng nhiều ngày, qua thăm khám em thấy có hội chứng chảy mũi bệnh nhân : chảy nước mũi lượng nhiều, nước mũi chảy màu trong, lỗng, khơng,và hội chứng ngạt tắc mũi : Ngạt mũi khơng hồn tồn bên kèm theo đau nhức cánh mũi bên lan lên vùng trán vùng thái dương Soi mũi trước : niêm mạc mũi nhợt nhạt, phù nề,phủ nhiều chất nhầy, mũi phù nề nên em nghĩ nhiều đến viêm xoang mũi dị ứng bệnh nhân  Về nguyên nhân:Có thể có nhiều nguyên nhân bệnh nhân Bệnh nhân làm việc nhà máy thường xuyên làm công việc nhà, tiếp xúc nhiều với khói bụi bụi nhà Người thân có tiền sử mắc bệnh viêm xoang mũi Nơi bệnh nhân sống có thời tiết thay đổi thất thường nên không loại trừ nguyên nhân môi trường sống đề nghị cấy dịch mũi xoang để kiểm tra # Chẩn đoán phân biệt  U nhú mũi xoang: Bn có triệu chứng chảy nước mũi, đau nhức cánh mũi bên lan lên vùng trán vùng thái dương; nhiên bệnh nhân khơng có nghẹt mũi, khơng giảm ngửi ngửi, nội soi mũi xoang khơng ghi nhận hình ảnh bất thường Do em nghĩ đến u nhú mũi xoang bệnh nhân  Viêm xoang cấp – mạn tính : Bệnh nhân có yếu tố địa dị ứng tiền sử gia đình : Những triệu chứng bệnh nhân thường xuất thay đổi thời tiết , mẹ bệnh nhân mắc điều trị bệnh viêm xoang Bệnh nhân có tình trạng hắt nhiều ( 70-100 lần / ngày ) nên em nghĩ nhiều đến viêm mũi dị ứng viêm xoang mạn tính Tuy nhiên với tiền sử chảy nước mũi nhiều năm em chưa loại trừ hồn tồn viêm xoang mạn tính , em đề nghị làm thêm xét nghiệm test lẩy da , test kích thích mũi để làm rõ thêm chẩn đoán Biến chứng  Viêm họng: Bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng ,không đau họng, không khạc đờm mủ, soi họng khơng ghi nhận hình ảnh phù nề, xuất tiết, ứ dịch nên em loại trừ  Viêm tai giữa: Bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng ù tai, khơng đau nhức tai, soi tai thấy ống tai ngồi khô, màng nhĩ căng sáng, không ứ dịch bất thường nên em loại trừ  Viêm kết mạc mắt, viêm túi lệ: bệnh nhân nhìn rõ, khơng đau nhức mắt, không ngứa, không đỏ mắt, không thấy khối abces hay chảy dịch bất thường mắt nên em loại trừ  Viêm quản- viêm phế quản: Bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang rõ, không nghe rales bệnh lý nên em nghĩ tới Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Viêm xoang mũi dị ứng Bệnh kèm: khơng Biến chứng: chưa VIII Điều trị Nguyên tắc điều trị - Xử lý dị ứng cấp tính có - Điều trị địa dị ứng - Điều trị chế dị ứng - Loại bỏ dị nguyên khỏi môi trường sinh sống bệnh nhân Điều trị cụ thể:  Nội khoa: - Kháng sinh: Amoxicillin/axit clavulanic 23 tuần - Chống viêm corticoid Medrol - Giảm đau: Paracetamol - Thơng thống thở: - Rửa mũi nước muối sinh lí - Corticoid dạng xịt  Ngoại khoa: xuất cospolyp mũi cần cắt bỏ điều trị nội khoa corticoid Với dị dạng vách ngăn cần phải mổ chỉnh hình.Có thể loại bỏ ổ viêm vùng tai mũi họng có  IX Tiên lượng: Dè dặt - Bệnh nhân có tiền sử viêm xoang cách 10 năm, điều trị đợt, khơng đáp ứng, bệnh cảnh cần có thời gian điều trị lâu dài tâm tuân thủ điều trị bệnh nhân theo hướng dẫn bác sĩ, em tiên lượng dè dặt bn X Dự phòng − Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên.Loại bỏ dị nguyên khỏi môi trường sống − Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc − Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia − Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực