Bệnh án viêm tai giữa mạn tính nhầy (p) môn tai mũi họng

BỆNH ÁN KHOA TAI – MŨI – HỌNG I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: T T C Tuổi: 32 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 14h00 ngày 17/03/2022 Ngày làm bệnh án: 20h42 ngày 31/03/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Chảy dịch tai (P) Q trình bệnh lí: Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhân bị cảm thấy nặng tai (P), dùng tăm bơng ngốy tai thấy có dịch tai màu vàng, đặc, có mùi tanh, khơng máu, dịch khơng chảy ngồi tai Thỉnh thống bệnh nhân có cảm giác ngứa tai, ù tai (P) ngồi khơng chóng mặt, khơng sốt, khơng đau họng, khơng ngứa mũi, không mùi, không chảy mũi hay nghẹt mũi Bệnh nhân có khám Bệnh viện M, chẩn đoán viêm tai mạn (P) điều trị thuốc theo toa (không rõ loại) ngày khơng đỡ Sáng ngày nhập viện, tình trạng bệnh tăng nặng hơn, dịch tai chảy nhiều hơn, kèm đau đầu, nôn mửa Bệnh nhân lo lắng nên đến khám nhập viện BV M vào ngày 17/03/2022  Ghi nhận vào viện (14h ngày 17/03/2022) - Bệnh nhân tỉnh táo - Sinh hiệu: o Mạch: 102 lần/phút o Nhiệt độ: 36.5 độ C o Huyết áp: 100/80 mmHg o Nhịp thở: 20 lần/phút o Sp02: 100% - Da niêm mạc hồng hào, kết mạc không vàng - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Lệch vách ngăn, cuối mũi phì đại, niêm mạc nhợt, khe xuất tiết nhầy đục, mỏm móc bóng sàng phát - Hạch thành sau có dịch - Hai Amidan teo nhỏ - Tai (P): màng nhĩ lõm, sung huyết, hõm nhĩ có hình ảnh có khối sung xuất huyết đỏ, góc sau - Valsalva (+) - Khơng có dấu liệt mặt  Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Viêm tai tiết nhày mạn Bệnh kèm: U lành thể cảnh/ Viêm xoang cấp/ Phì đại mũi Biến chứng: chưa  Cho vào điều trị khoa: Khoa Tai – Mũi – Họng III TIỀN SỬ Bản thân: - Viêm tai (P) lúc tháng tuổi - Phẫu thuật vá màng nhĩ viêm tai (P) biến chứng thủng mảng nhĩ, cách 11 năm - Mỗi năm có 1-2 đợt chảy mủ tai, ù tai (T) Bệnh nhân thường khám, uống thuốc theo đơn vệ sinh tai ngày tăm petadin khoảng 1-3 tuần đỡ - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh nội, ngoại khoa khác - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng - Thói quen: khơng uống rượu, bia Khơng hút thuốc Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: o Mạch: 85 lần/phút o Nhiệt độ: 36.5 độ C o Huyết áp: 120/70mmHg o Nhịp thở: 21 lần/phút - Thể trạng: Cân nặng: 55kg, Chiều cao: 157 cm  BMI: 22.31 (Bình thường) - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi chưa sờ thấy Khám chuyên khoa tai – mũi – họng - Khám tai: o Đôi cảm thấy ngứa tai (P), ù tai (P) không rõ môi trường ồn ào, thấy rõ môi trường tĩnh lặng o Chảy dịch tai (P) màu vàng, đặc dính, có mùi tanh, khơng máu, khơng vảy trắng o Vành tai bên cân đối, không dị dạng o Da vùng quanh tai bên màu sắc bình thường, khơng sưng nề, khơng có lỗ rị o Vùng xương chũm khơng sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết o Khơng điểm đau vùng ức địn chũm o Soi tai: Tai (P)  Ống tai ngồi khơng sưng đỏ, khơng có mủ  Màng nhĩ lõm, sung huyết  Hõm nhĩ có hình ảnh khối sung huyết đỏ, hình ảnh mặt trời mọc, theo dõi khối u hõm nhĩ góc sau Tai (T): chưa ghi nhận bất thường o Valsalva (+) - Khám mũi o Không nghẹt mũi, không mùi o Mũi cân đối, cánh mũi đỏ, thở khơng thơng thống o Lơng mũi khơng mọc bất thường o Xương mũi liên tục o Ấn vùng xoang:  Điểm hố nanh (-)  Điểm Grunwald (-)  Điểm Ewing (-) o Soi mũi trước:  Niêm mạc mũi hồng hào  Lệch vách ngăn, cuối mũi phì đại  Khe xuất tiết nhầy đục  Mỏm móc bóng sàng phát - Khám họng o Không đau họng, không khạc đờm o Niêm mạc họng hồng hào, không dịch mủ, không giả mạc o Hai Amidan teo nhỏ, không sưng nề, không đỏ, lưỡi gà cân đối o Vòng cái, hầu, trụ trước sau không sưng, không đỏ, niêm mạc hồng, khơng có giả mạc o Thành sau họng niêm mạc hồng, không dịch nhầy, không giả mạc o Không có rối loạn nuốt o Soi họng:  Dây di động theo giọng nói, niêm mạc hồng, khơng có dịch bất thường  Nắp quản không di động bất thường Cơ quan khác a Tuần hoàn - Không hồi hộp, đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối, không biến dạng - Nhịp tim đều, tần số 75l/p, mạch quay trùng nhịp tim - T1 T2 rõ, khơng có ổ đập bất thường, khơng có tiếng thổi bệnh lý b Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, tần số: 19 lần/phút, thở - Rung bên - Rì rào phế nang, khơng nghe rales bệnh lý c Tiêu hóa - Bụng cân đối, không bè bên, rốn lõm, không vết rạn da, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm d Thận- tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Cầu bàng quang (-) e Thần kinh- xương khớp - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Các khớp vận động giới hạn f Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Các giá trị nằm giới hạn bình thường Xét nghiệm sinh hóa máu Creatinine, ure, AST, ALT: giá trị nằm giới hạn bình thường Chụp CT scan tai – xương đá có tiêm thuốc cản quang Mờ xoang chũm phải Test nhanh kháng nguyên Covid 19 (-) VI TÓM TẮT Bệnh nhân nữ 32 tuổi, vào viện chảy dịch tai (P) Qua trình hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút số hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng ù tai (P) o Ù tai (P) không rõ môi trường ồn ào, thấy rõ môi trường tĩnh lặng - Dấu chứng viêm tai (P) o Cảm giác nặng tai o Dịch tai màu vàng, đặc dính, có mùi tanh, khơng vảy trắng o Soi tai (P): Màng nhĩ lõm, sung huyết - Dấu chứng có giá trị khác: o Tiền sử: Viêm tai mạn (P) lúc tháng tuổi, phẫu thuật vá màng nhĩ cách 11 năm, năm có 1-2 đợt tái phát điều trị đáp ứng 1-3 tuần o Không sốt, không đau tai o Vùng xương chũm khơng sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết o Khơng điểm đau vùng ức địn chũm o Thần kinh: không ghi nhận dấu hiệu bất thường o Nội soi tai – mũi – họng: theo dõi khối u hõm nhĩ góc sau o Chụp CT scan tai – xương đá: Mờ xoang chũm phải  CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Bệnh chính: Viêm tai mạn tính nhầy (P) Bệnh kèm: khơng Biến chứng: chưa VII BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Biện luận a Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, vào viện chảy dịch tai (P), có tiền sử viêm tai mạn (P) lúc tháng tuổi, phẫu thuật vá màng nhĩ cách 11 năm, năm có 1-2 đợt tái phát điều trị đáp ứng 1-3 tuần Thăm khám lâm sàng thấy có dấu chứng viêm tai (P): nặng tai, dịch tai màu vàng, đặc dính, có mùi tanh, đơi có cảm giác ù tai (P), soi tai thấy có màng nhĩ lõm, sung huyết Nên em nghĩ nhiều đến viêm tai (P)  Về thể lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử viêm tai mạn (P) lúc tháng tuổi, phẫu thuật vá màng nhĩ cách 11 năm, năm có 1-2 đợt tái phát điều trị đáp ứng 1-3 tuần, nhập viện với triệu chứng tương tự đợt trước, em chẩn đoán viêm tai mạn (P)  Về phân loại: Tai (P) bệnh nhân chảy dịch tai màu vàng, đặc dính, có mùi hơi, khơng có vảy trắng, năm tái phát 1-2 đợt, bệnh nhân cảm thấy ù tai, chưa ảnh hưởng nhiều đến sức nghe, không đau tai, không sốt nên em hướng đến viêm tai bệnh nhân viêm tai mạn tính nhầy (P)  Về nguyên nhân: Viêm tai thường gây nhiễm tác nhân gây bệnh virus, vi khuẩn hay nấm, vi khuẩn xâm nhập từ ống tai qua lỗ thủng màng nhĩ ngược từ vòi nhĩ vào Đề nghị cấy dịch tai để xác định vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ để có hướng điều trị thích hợp  CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - Viêm ống tai ngồi: bệnh nhân có tiền sử chảy dịch tai tái phát 1-2 đợt/năm, kéo vành tai, ấn bình tai khơng đau, ống tai ngồi khơng sưng khơng đỏ nên em loại trừ bệnh lí - Chấn thương tai: Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương, khơng đau tai, màng nhĩ khơng thủng Do em loại trừ chấn thương tai bệnh nhân b Về bệnh kèm: - U lành thể cảnh: Soi tai (P) thấy hõm nhĩ có hình ảnh khối sung huyết đỏ, hình ảnh mặt trời mọc, theo dõi khối u hõm nhĩ góc sau Tuy nhiên CT scan tai – xương đá chưa ghi nhận hình ảnh bất thường, em nghĩ đến bệnh cảnh kèm theo bệnh nhân c Về biến chứng - Bệnh nhân có tiền sử viêm tai giữa, tái phát 1-2 đợt/năm, có hướng lên sào bào tế bào xương chũm Chụp CT scan tai – xương đá có ghi nhận mờ xoang chũm phải Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có biểu hiện: sốt, ăn kém, mệt mỏi vùng xương chũm không sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết, khơng điểm đau vùng ức địn chũm, bạch cầu khơng tăng nên em chưa nghĩ đến biến chứng viêm xương chũm bệnh nhân Đề nghị tiếp tục theo dõi dấu hiệu sinh tồn, biểu lâm sàng bệnh nhân - Thăm khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng, điểm vùng ức địn chũm khơng đau, vùng xương chũm khơng sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết, đơi có ù tai (P), chưa ảnh hưởng nhiều đến sức nghe, thần kinh chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường, em nghĩ đến biến chứng đe dọa nội sọ tai gây - Viêm tai mạn tính có Cholesteatoma: Bệnh nhân có chảy dịch tai (P) màu vàng, đặc dính, có mùi tanh, không máu, không vảy trắng; không đau đầu, sức nghe bị ảnh hưởng, nội soi tai ghi nhận màng nhĩ lõm, sung huyết nên em nghĩ đến biến chứng Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi biểu lâm sàng bệnh nhân Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Viêm tai mạn tính nhầy (P) Bệnh kèm: khơng Biến chứng: chưa VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Kiểm soát nhiễm trùng loại vỏ dịch tiết ứ đọng tai (nhầy, mủ…) - Duy trì, cải thiện chức nghe Điều trị cụ thể: - Làm thuốc tai để loại bỏ dịch tiết nhiễm trùng tai Có thể dùng nước muối sinh lý nước oxy già 6-10 đơn vị nhỏ vào tai, hút rửa sau lau khơ - Nhỏ tai dung dịch kháng sinh như: Neomycin, Polymyxin, Chloromycetin Gentamycin Có thể phối hợp với steroids để có tác dụng kháng viêm Nhỏ tai 2-4 lần/ngày - Hiện tại, bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, nên cần cân nhắc hạn chế dùng kháng sinh đường toàn thân - Trong thời gian điều trị khuyên bệnh nhân cố gắng tránh nước vào tai như: bơi lội, gội đầu v v… IX TIÊN LƯỢNG: Gần: Tốt Bệnh nhân có tiền sử viêm tai mạn tính, vá màng nhĩ cách 11 năm, bệnh có dấu hiệu viêm tai mạn tính nhầy thường đáp ứng điều trị nội khoa, gây biến chứng nguy hiểm nên em tiên lượng tốt bệnh nhân Xa: Bệnh lí viêm tai mạn tính có khả tái phát sau này, cần địi hỏi bệnh nhân tn thủ điều trị phòng bệnh theo hướng dẫn bác sĩ X PHÒNG BỆNH - Giữ tai cách vệ sinh thường xuyên - Thường xuyên rèn luyện sức khỏe, nâng cao thể lực; hạn chế bệnh lí tai – mũi – họng - Cần đến khám điều trị có dấu hiệu bất thường - - - - - -