Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa nội Tiêu hóa I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN Đ N** 2 Tuổi 33 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Công an 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 15h ngày 16/02/2022 7 Ngày làm bệnh án 10h ngày 21/02[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa nội Tiêu hóa I HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN Đ N** Tuổi: 33 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Cơng an Địa chỉ: Ngày vào viện: 15h ngày 16/02/2022 Ngày làm bệnh án: 10h ngày 21/02/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau vùng thượng vị Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau tức thượng vị nhiều, đau tăng sau bữa ăn, không tư giảm đau kèm buồn nôn, không nôn, ợ hơi, ợ chua nhiều, đại tiện thường, khơng sốt, bệnh nhân khơng có điều trị Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau tức thượng vị không thuyên giảm lo lắng nên bệnh nhân đến khám bệnh viện M Ghi nhận khoa Cấp cứu: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu Mạch: 70 lần/phút Niêm mạc hồng o Không phù, không xuất huyết da, Nhiệt độ: 37 C Huyết áp: 110/70 mmHg khơng tuần hồn bàng hệ Nhịp thở: 20 lần/phút Đau tức thượng vị nhiều, buồn nôn, ợ ợ chua nhiều, đại tiện phân vàng Bụng mềm, ấn đau thượng vị, gan lách khơng lớn Phổi thơng khí rõ Tim rõ đều, T1 T2 nghe rõ Cầu bàng quang (-) Chỉ định CLS: Công thức máu, Nội soi thực quản dày, Clotest Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Loét dày Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Ghi nhận bệnh phòng đến lúc thăm khám: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Đại tiện phân vàng Còn đau lâm râm vùng thượng vị Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Phổi thông khí rõ T1, T2 rõ Điều trị khoa: Ulceron 40mg x2 lọ Metronidazole 250mg x4 viên Gel – Aphos 12.38 gel (Aluminium phosphate) x2 gói Trymo 120mg/viên x4 viên Tetracylin 500mg x4 viên III TIỀN SỬ: Bản thân: Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa ngoại khoa trước Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Chưa ghi nhận sử dụng thuốc NSAIDs, corticosterid trước Khơng hút thuốc lá, có uống bia (khoảng 300ml/ngày) Chế độ sinh hoạt lành mạnh, luyện tập thể dục thể thao Gia đình: Sinh hiệu Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Mạch: 90 lần/phút IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Toàn thân: Nhịp thở: 20 lần/phút Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Cân nặng: 75 Kg Da niêm mạc hồng Chiều cao: 175 cm Không phù, không xuất huyết da =>BMI: 24.5 Không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy Cơ quan: a Tiêu hóa: Đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không tư giảm đau Ăn uống được, khó tiêu, đại tiện phân vàng, thành khuôn Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Âm ruột lần/phút Bụng gõ Bụng chướng nhẹ, gan lách không sờ thấy Murphy (-) Mc Burney (-) Phản ứng thành bụng (-) b Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Rung hai phế trường Gõ hai phế trường Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales c Tuần hồn: Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực Mạch ngoại vi bắt rõ, mạch 90 lần/phút Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim rõ, T1 T2 rõ đều, chưa nghe âm bệnh lý d Thận – Tiết niệu: Không tiểu buốt tiểu rắt Nước tiểu vàng Cầu bàng quang (-) Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) e Thần kinh – Cơ xương khớp: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng có dấu thần kinh khu trú Trương lực bình thường Các khớp vận động giới hạn bình thường Các quan khác chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: Hồng cầu: RBC: 5.02 10^6/uL HGB: 14.2 g/dL Bạch cầu: HCT: MCV: MCH: MCHC: WBC: NEU: LYM: MONO: PLT: 32.8 0.6 42.3 86.2 28.2 8.2 4.5 2.8 g/L % fL pg 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL Tiểu cầu: 240 10^3/uL Sinh hóa máu: Creatinine: 95.6 mol/l Cholesterol: 5.5 mmol/L Triglycerid: 4.3 mmol/L AST: 28.9 U/L ALT: 27.7 U/L Siêu âm bụng: GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal MẬT: Túi mật không dãn, thành không dày Đường mật không sỏi, không dãn LÁCH: Không lớn, đồng dạng TỤY: Khối dạng đặc vùng đầu tụy có echo kém, giới hạn rõ, KT # 41*53*64mm, bên có tín hiệu mạch THẬN: Thận P khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Thận T khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi MÀNG PHỔI: Không dịch CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng (-) Kết luận: Khối dạng đặc vùng đầu tụy, chưa rõ chất (nghĩ nhiều hạch bất thường) Nội soi dày thực quản: THỰC QUẢN: Niêm mạc hồng tron láng phản quang tốt DẠ DÀY: Lòng dày Tâm phình vị: Niêm mạc hồng trơn láng, phản quang tốt, không u, không polyp Thân vị: Niêm mạc hồng trơn láng phản quang tốt Bờ cong nhỏ: Niêm mạc hồng trơn láng phản quang tốt Bờ cong lớn: Niêm mạc hồng trơn láng phản quang tốt Hang vị: Niêm mạc viêm phù nề rải rác, có ổ loét kích thước 6-8mm, đáy cặn máu đen Sinh thiết mẫu làm xét nghiệm Clotest Lỗ mơn vị; Trịn đều, máy qua TÁ TRÀNG: D1: Niêm mạc hồng trơn láng, không loét, không u D2: Niêm mạc hồng trơn láng, không loét, không u KẾT LUẬN: LOÉT DẠ DÀY FORREST IIC CLOTEST: DƯƠNG TÍNH VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện đau vùng thượng vị Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: Dấu chứng loét dày: Bệnh nhân đau tức thượng vị nhiều, đau tăng sau bữa ăn Buồn nôn, không nôn, ợ hơi, ợ chua Nội soi: Hang vị: niêm mạc viêm phù nề rải rác, có ổ lt kích thước 6-8mm, đáy cặn máu đen => Loét dày Forrest IIc Dấu chứng rối loạn tiêu hóa: Khó tiêu, bụng chướng nhẹ Dấu chứng u đầu tụy: Siêu âm: Khối dạng đặc vùng đầu tụy có echo kém, giới hạn rõ, KT # 41*53*64mm, bên có tín hiệu mạch Dấu chứng có giá trị khác: Nhiệt độ: 37oC Chưa ghi nhận sử dụng thuốc NSAIDs, corticosteroid trước Nước tiểu vàng Đại tiện phân vàng WBC, NEU, LYM, MONO giới hạn bình thường Clotest (+) Murphy (-) Mc Burney (-) Phản ứng thành bụng (-) Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Loét dày Forrest IIc Bệnh kèm: TD u đầu tụy Biến chứng: Chưa Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện đau vùng thượng vị nhiều, đau tăng sau ăn kèm buồn nôn, không nôn, ợ hơi, ợ chua nhiều Nội soi dày thực quản có hình ảnh hang vị: niêm mạc viêm phù nề rải rác, có ổ lt kích thước 6-8mm, đáy cặn máu đen, nên chẩn đoán loét dày bệnh nhân rõ Về phân độ loét dày: Nội soi dày thực quản cho hình ảnh ổ loét có đáy cặn máu đen nên phân độ Forrest IIc Về nguyên nhân: Bệnh nhân chưa ghi nhận sử dụng thuốc NSAIDs, corticosterid trước đó, nên khơng nghĩ đến nguyên nhân thuốc Bệnh nhân không hút thuốc lá, sử dụng bia (300ml/ngày), lối sống sinh hoạt lành mạnh điều độ nên loại trừ nguyên nhân Clotest (+) nên chẩn đoán loét Helicobacter pylori bệnh nhân b Bệnh kèm: Bệnh nhân nam 33 tuổi, lâm sàng bệnh nhân chưa có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, chưa có biểu vàng da niêm mạc, lâm sàng bệnh nhân ổn định, khám bụng không phát khối bất thường, nghiệm pháp khơng đau, tình cờ phát siêu âm bụng có hình ảnh: khối dạng đặc vùng đầu tụy có echo kém, giới hạn rõ, KT # 41*53*64mm, bên có tín hiệu mạch Nên em hướng đến có khối u chưa rõ nguyên nhân, u chỗ đầu tụy phận khác chèn vào đầu tụy Em đề nghị làm xét nghiệm men tụy (amylase, lipase), làm thêm CT ổ bụng có cản quang để xác định nguyên nhân tụy hay ngồi tụy để có hướng xử trí kịp thời c Biến chứng: Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn định, đại tiện phân vàng, cơng thức máu bình thường nên chưa nghĩ đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân Bệnh nhân khơng có đau dội thượng vị, bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), sinh hiệu ổn định nên chưa nghĩ đến biến chứng thủng dò ổ loét dày Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Lt dày Forrest IIc Helicobacter pylori Bệnh kèm: TD u vùng đầu tụy Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Phác đồ điệu trị Hp thuốc đối vời người sử dụng: Clarithromycin 500mg/2v/ ngày PPI lần/ ngày Amoxicillin 2g/ ngày Gel aphos 12,38g gel/ gói/ ngày VIII TIÊN LƯỢNG -DỰ PHỊNG: Tiên lượng gần: Vừa Bệnh nhân nam 33 tuổi, có tình trạng viêm loét dày nhiễm HP (chiếm 70% nguyên nhân gây viêm loét dày Việt Nam) Bệnh nhân chưa phát tiền sử viêm loét dày trước đây, phát sớm qua nội soi có hình ảnh vết lt có cặn đen => phân độ Forrest IIC với nguy chảy máu tái phát 10% Trên bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn, tình cờ phát khối u vùng đầu tụy chưa rõ nguyên nhân, cần phải làm thêm xét nghiệm để tìm nguyên nhân nên tiên lượng bệnh nhân vừa Tiên lượng xa: Vừa Bệnh nhân trẻ, chế độ sinh hoạt lành mạnh, thể trạng tốt, phát bệnh sớm, tuân thủ phác đồ điều trị HP cho kết khả quan (80% đạt hiệu điều trị lần đầu) Dự phòng: Ngưng NSAIDs dùng Acetaminophen để giảm đau Không cần kiêng trừ thức ăn gây loét dày Dùng rượu bia mực Giảm tress Tuân thủ điều trị thuốc ... nên chẩn đoán loét Helicobacter pylori bệnh nhân b Bệnh kèm: Bệnh nhân nam 33 tuổi, lâm sàng bệnh nhân chưa có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, chưa có biểu vàng da niêm mạc, lâm sàng bệnh nhân... Nội soi dày thực quản có hình ảnh hang vị: niêm mạc viêm phù nề rải rác, có ổ loét kích thước 6-8mm, đáy cặn máu đen, nên chẩn đốn loét dày bệnh nhân rõ Về phân độ loét dày: Nội soi dày thực... trơn láng, không loét, không u D2: Niêm mạc hồng trơn láng, không loét, không u KẾT LUẬN: LOÉT DẠ DÀY FORREST IIC CLOTEST: DƯƠNG TÍNH VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân