PowerPoint Presentation Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại tiêu hóa I Phần hành chính Họ và tên bệnh nhân Lê T X Tuổi 49 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Làm việc tự do Địa chỉ Ngày vào viện 21h ngày 162020 Ngày...................................................
Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại tiêu hóa I Phần hành Họ tên bệnh nhân: : Lê T X Tuổi: 49 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Làm việc tự Địa chỉ: Ngày vào viện: 21h ngày 1/6/2020 Ngày làm bệnh án: 20h ngày 15/6/2020 II Bệnh sử Lý vào viện: Nôn máu + đại tiên phân đen Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng giờ, BN nghỉ ngơi đột ngột có cảm giác khó chịu vùng thượng vị, buồn nơn khơng nơn, kèm chóng mặt nhiều, khoảng 1h sau BN nơn máu đỏ bầm, có lẫn máu cục (khoảng 700ml) khơng thức ăn , sau có đại tiên phân đen, nhão, mùi hắc, lượng BN nhập viện bệnh viện Giao Thông Vận Tải, truyền dịch chuyển tới Đa Khoa Đ lúc 21h ngày 1/6/2020 Trong trình bệnh lý, gần bệnh nhân tỉnh táo khơng dùng thuốc hay thực phẩm có màu đỏ gần II Bệnh sử *Ghi nhận cấp cứu lúc 21h ngày 1/6/2020 Tồn thân • • • • • • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Khơng tuần hồn bàng hệ Hệ thống lơng tóc móng bình thường Sinh hiệu : Mạch : 70 lần/ phút Huyết áp : 80/40 mmHg Nhịp thở : 20 lần /phút Nhiệt độ : 37C II Bệnh sử *Ghi nhận cấp cứu lúc 21h ngày 1/6/2020 Cơ quan - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân xứng, không ho, có khơng khó thở Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales Bụng mềm, gan lách không sờ chạm Không cầu bàng quang Không dấu thần kinh khu trú Cơ quan khác chưa phát bất thường II Bệnh sử *Xử trí cấp cứu • • • • • Thở Oxy 5l/p Dd NaCl0,9% 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch tự (vein 1) Dd NaCl 0,9% 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch tự (vein 2) Toxaxin 500mg x 02 ống truyền tĩnh mạch Truyền đơn vị máu hồng cầu khối 250ml , XXX g/p Bệnh sử • • Bệnh nhân đưa vào khoa HSCC vào lúc 22h30 ngày 1/6/2020 Diễn tiến bệnh HSCC Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,tự thở Sinh hiệu ổn II.Bệnh sử • Diễn biến bệnh phịng khoa Nội Tiêu Hóa từ (2/6/2020 – 8/6/2020) Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Không mệt mỏi, da niêm mạc hồng hào Không nôn, không buồn nôn, tiểu tiện bình thường #1000ml/ ngày, đại tiện phân vàng Đau thượng vị, bụng mềm không trướng Bệnh chuyển tới khoa Ngoại Tiêu Hóa lúc 11h ngày 8/6/2020 II Bệnh sử • Diễn biến bệnh phịng khoa Ngoại Tiêu Hóa từ (8/6/2020 – 15/6/2020) - Khơng nơn, khơng buồn nôn,không sốt, - Trung tiện được,đại tiện phân vàng, - Nước tiểu vàng, - Bụng mềm,ấn đau tức vùng thượng vị Chẩn đoán lúc nhập viện • • • Bệnh : Loét dày/TD U dày chưa rõ chất Bệnh kèm : Không rõ Biến chứng : Xuất huyết tiêu hóa/ Chống máu/Thiếu máu Biện luận a Về bệnh : BN nữ nhập viện nơn máu, đại tiện phân đen , có tiền sử xuất huyết tiêu hóa cách tháng có - Dấu chứng viêm dày stress Nội soi :loét bờ cong nhỏ FIIB (TD K hóa) viêm xuất huyết niêm mạc phình vị,thân vị, viêm sung huyết thân vị,hang vị ⇒ Nên CĐ viêm loét DD BN rõ b Về nguyên nhân Nguyên nhân thường gặp loét dày tá tràng b Về nguyên nhân - Cơn đau dày xuất mổi BN làm việc căng thẳng -XN: Clotest (-) -BN ko có tiền sử dùng thuốc NSAID kéo dài Nên ko nghĩ đến nguyên nhân thường gặp HP NSAID BN - Zollinger-Ellison tình trạng bệnh lý gây ảnh hưởng đến đường tiêu hóa,bệnh đặc trưng hình thành khối u tụy tá tràng.Ngoài tá tràng tụy, khối u xảy vị trí khác túi mật, nang lympho, buồng trứng gan,… Những khối u hình thành kích thích sản sinh nhiều hormone gastrin Hormone gây sản xuất nhiều acid dày gây viêm loét dày hoặc tá tràng Trên bệnh nhân khơng có hội chứng cận u, CT chưa phát bất thường nên em không nghĩ viêm loét bệnh nhân HC.ZE - Yếu tố nguy thường dẫn đến viêm dạ: stress hút thuốc Tuy nhiên BN ko có tiền sử hút thuốc => Nghĩ nhiều đến stress yếu tố nguy gây viêm loét DD BN c Về bệnh kèm Tuy bệnh nhân khơng có hội chứng cận u, marker ung thư nằm giới hạn bình thường kết nội soi có loét bờ cong nhỏ FIIB, phần đứng thân vị có ổ loét d#2cm, đáy có cục máu đơng,sưng phù nề, có kéo niêm mạc xung quanh, hình ảnh CT nghi ngờ dày thành hang vị dày giai đoạn sớm ung thư bệnh nhân viêm dày, đề nghị làm lại nội soi kết hợp sinh thiết sau tình trạng sức khỏe bệnh nhân ổn định d Về biến chứng - BC xảy : Bệnh nhân nhập viện sau nôn máu đại tiện phân đen qua thăm khám tham khảo cận lâm sàng thấy có hội chứng xuất huyết tiêu hóa rõ - LS: BN có dấu chứng chống máu, thiếu máu :Da, niêm nhợt, Chóng mặt, HA lúc vào viện 80/40 mmHg, CTM: RBC, HGB, HCT giảm nên biến chứng choáng máu, thiếu máu rõ - Biến chứng xảy : • • • • • Tái xuất huyết dày Thủng dày Thiếu máu Ung thư dày Hẹp môn vị dày Chẩn đốn ngun nhân gây xuất huyết tiêu hóa Ngun nhân thường gặp • • • • Viêm loét dày tá tràng Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản HC Mallory-Weiss Do khối u dày Nguyên nhân gặp • • • • Rị động mạch ruột HC Osler-Weber-Rendu Dị dạng mạch máu dày Angiodysplasia Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân xuất huyết Viêm loét dày Viêm loét dày nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất huyết tiêu hóa trên,cơ chế tổn thương ổ loét DD làm tổn thương mạch máu Với bệnh nhân có tiền sử VLDD kèm theo XHTH tháng trước, qua nội soi phát viêm, xuất huyết niêm mạc, viêm sung huyết có sẹo cũ nên bênh nhân nguyên nhân gây xuất huyết VLDD rõ Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Giãn tĩnh mạch thực quản biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mở rộng phần thực quản - ống nối cổ họng dày, bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh lí gan khơng có tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa nội soi không phát bất thường đường thực quản tới dày,kèm theo nôn chủ yếu huyết khối không kèm theo thức ăn nên khơng nghĩ xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Xuất huyết tiêu hóa HC Mallory-Weiss Hội chứng Mallory-Weiss hay hội chứng loét dày-thực quản đề cập tới vấn đề chảy máu từ vết rách niêm mạc chỗ giao dày thực quản Nguyên nhân thường nghiện rượu nặng, buồn nôn, ho nôn mửa nhiều Qua nội soi không phát thấy tổn thương thực quản dày không thấy vết rách hay tổn thương cũ nên không nghĩ tới xuất huyết hội chứng Khối u dày Trong ung thư dày, thường gặp biến chứng chảy máu với tỷ lệ từ -5 %,khác với chảy máu loét dày - tá tràng, chảy máu ung thư dày biểu lâm sàng khơng rầm rộ, thường chảy máu ít, tiến triển từ từ, nơn máu dội, chủ yếu phân đen, kèm theo thể gầy yếu Ở bệnh nhân thể trạng bình thường thăm khám không sờ thấy u vùng thượng vị, nội soi không phát khối u nên không nghĩ đến xuất huyết u bệnh nhân Các nguyên nhân gây xuất huyết gặp Những nguyên nhân gây xuất huyết gặp mà em liệt kê chủ yếu bất thường tổn thương mạch máu gây xuất huyết nên e đề nghị làm CTA để loại trừ khẳng định chẩn đốn có độ tin cậy cao Chẩn đốn cuối • • • Bệnh : Viêm loét dày Bệnh kèm : Chưa rõ Biến chứng : Xuất huyết tiêu hóa/ Chống máu/Thiếu máu VII ĐIỀU TRỊ Hồi sức nội khoa - Nằm đầu thấp - Thở oxy - Nhịn ăn uống Bồi hồn thể tích tuần hồn, chống sốc Dung dịch: - Dd đẳng trương có sẵn : NaCl 0.9%, để giữ vững sinh hiệu, ko nâng HA tối đa lên 140 mmHg -> xuất huyết tái diễn - XHTH nặng-> truyền máu 3 Điều trị nguyên nhân - Nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế tiết dịch vị Omeprazole tiêm TM 80mg, sau truyền TM 8mg/giờ Phẫu thuật bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại VII TIÊN LƯỢNG Đánh giá yếu tố tái xuất huyết bệnh nhân Tuy khơng có kết Urea máu gần bệnh nhân tiểu bình thường khoảng 1000ml nên em nghĩ Urea máu giới hạn bình thường Đề nghị làm lại hóa sinh máu Dựa vào thang điểm Glasgow Blatchford Score đánh giá bệnh nhân có nguy tái chảy máu thấp ... hội chứng xuất huyết tiêu hóa rõ - LS: BN có dấu chứng chống máu, thiếu máu :Da, niêm nhợt, Chóng mặt, HA lúc vào viện 80/40 mmHg, CTM: RBC, HGB, HCT giảm nên biến chứng choáng máu, thiếu máu. .. sơ • • • Bệnh : Viêm loét dày Bệnh kèm : Chưa rõ Biến chứng : Xuất huyết tiêu hóa/ Chống máu 2 Biện luận a Về bệnh : BN nữ nhập viện nơn máu, đại tiện phân đen , có tiền sử xuất huyết tiêu hóa... đoán lúc nhập viện • • • Bệnh : Loét dày/TD U dày chưa rõ chất Bệnh kèm : Không rõ Biến chứng : Xuất huyết tiêu hóa/ Chống máu /Thiếu máu III Tiền sử Bản thân: - Nội khoa: + viêm dày cách tháng,