TĂNG SINH LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN

BÀI GIẢNG BPH (TĂNG SINH LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN) Bs Trần Văn Nguyên MỤC TIÊU: Nắm giải phẫu, sinh lý TLT chế bệnh sinh LUTS tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến Nắm triệu chứng bước tiếp cận chẩn đoán LUTS/BPH Nắm định điều trị nội ngoại khoa BPH Key words: physical examination, PSA, hyperplasia, cavernous nerve, LUTS, testosteron, cirrhosis, alcohol addiction, apoptosis, TURP, bladder diary I/ THUẬT NGỮ “TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI” ( LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS - LUTS )[12][14] Triệu chứng đường tiểu (LUTS) bao gồm rối loạn lưu trữ tống xuất nước tiểu thường gặp người nam lớn tuổi LUTS bất thường cấu trúc chức hay nhiều phận đường tiểu bàng quang, cổ bàng quang, tuyến tiền liệt, vòng, niệu đạo Đáng ý, LUTS cịn bất thường hệ thống thần kinh ngoại biên hay trung ương kiểm soát hệ thần kinh đường tiểu LUTS thứ phát bệnh lý tim mạch, hơ hấp, rối loạn chức thận Do bệnh lý thực thể khó để đánh giá, chẩn đốn điều trị Ở nam giới, phì đại tiền liệt tuyến nguyên nhân tắc nghẽn đường bàng quang (BOO) nguyên nhân LUTS Trong khứ, số thuật ngữ sừ dụng để mô tả LUTS nam giới BPH, clinical BPH, BOO, phì đại TLT, Với hiểu biết ngày LUTS người ta thấy ngồi BPH cịn nhiều ngun nhân khác Vì thuật ngữ “LUTS independent of BPH” (LUTS độc lập với BPH) đời đồng thuận cao Tuy nhiên LUTS thứ phát BPH (LUTS/BPH) thường gặp ý nghĩa với bác sĩ lâm sàng Hình Các thuật ngữ:[14] BPH: Tăng sản tiền liệt tuyến lành tính = gia tăng số lượng tế bào tuyến tiền liệt chẩn đốn mơ học BPE = phì đại tiền liệt tuyến (có thể tăng sản tiền liệt tuyến lành tính) BOO = tắc nghẽn đường bàng quang BPO (tắc nghẽn tiền liệt tuyến) BOO thứ phát sau BPE II GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN: - Tiền liệt tuyến (TLT) tuyến bàng quang bọc quanh niệu đạo sau TLT chức ngoại tiết (tiết tinh dịch đổ vào niệu đạo) cịn có chức nột tiết.Tinh dịch tiết nhiều ống tiền liệt đổ vào niệu đạo rãnh hai bên lồi tinh.Trong TLT cịn có túi bịt nhỏ gọi túi bầu dục TLT có lỗ đổ lồi tinh.Túi di tích đầu ống cận trung thận coi tương ứng với tử cung âm đạo nữ 2.1 Vị trí hình thể: [2][3] - TLT nằm hồnh chậu hơng, BQ, sau xương mu, hai nâng hậu mơn trước trực tràng - TLT có hình nón hình trứng, mà đáy rộng, đỉnh hẹp Có mặt mặt trước, mặt sau hai mặt bên.Là nơi qua niệu đạo TLT - TLT chia làm thùy thùy phải thùy trái ngăn cách rãnh mặt sau Thùy thứ gọi eo TLT hay thùy Thùy nằm niệu đạo ống phóng tinh - TLT rộng 4cm, cao 3cm dày 2cm Trọng lượng từ 15-25g, trung bình 18g, ngưới già to gấp bội, thường phát triển to phần sau - Về phương diện giải phẫu học ứng dụng, để tránh nhầm lẫn, McNeal phân chia tiền liệt tuyến thành vùng: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp, vùng đệm Niệu đạo mốc dùng để phân chia.Phía sau niệu đạo vùng trung tâm, phía trước vùng đệm (hình 2) 2.2 Liên quan: [2] - Phía sau bên có thần kinh cương (thần kinh hang dương vật) chạy từ TLT phần mạc thành chậu (mạc bên TLT) Vì vậy, để bảo tồn TK này, lớp mạc cần bên TLT trước bó mạch TK (( Walsh et al, 1983 ) - Đỉnh TLT liên tục với vòng niệu đạo 2.3 Các phương tiện cố định TLT [3] - Dây chằng mu tiền liệt tuyến - Hoành niệu sinh dục - Bàng quang - Bao tuyến tiền liệt - Mạc Denonvilliers (hình 3) Hình Phân chia tiền liệt tuyến theo McNeal [2] Hình Tiền liệt tuyến qua mặt cắt dọc [7] 2.4 Hình thể cấu tạo TLT : 2.4.1 Hình thể : - Đây thành niệu đạo đoạn TLT Đoạn chạy xuyên qua TLT từ đáy đến đỉnh không chạy theo trục tuyến Niệu đạo chạy thẳng xuống dưới, cong lõm trước Còn trục TLT chạy chếch xuống trước - Niệu đạo trục TLT bắt chéo phía gần đỉnh tuyến nên hầu hết niệu đạo trước trục tuyến, có có phần nhỏ tuyến trước niệu đạo - Mào niệu đạo : niệu đạo TLT có chổ gờ lên, có liên tiếp với lưỡi BQ xuống đến tận niệu đạo màng bên - Lồi tinh : chổ 1/3 1/3 đoạn NĐ TLT, mào niệu đạo nở rộng thành lồi hình bầu dục Ở lồi tinh có lỗ túi bầu dục TLT bên có lỗ ống phóng tinh Túi bầu dục TLT dấu vết lại phần cuối ộng cận trung thận, tương ứng với tử cung âm đạo nữ - Hai bên lồi tinh rãnh, đáy rãnh có nhiều lỗ nhỏ ống tuyến đổ vào - Xoang TLT : nơi lõm xuống nằm mặt trái phải mào niệu đạo, nơi đổ vào ống tuyến TLT niệu đạo 2.4.2 Cấu tạo TLT : - TLT gồm khoảng 70% mô tuyến 30% lớp đẹm mô sợi Lớp đệm liên tục với vỏ bao gồm sợi collagen nhiều sợi trơn Nó bao quanh có tuyến TLT co bóp lúc phóng tinh đổ chất tiết TLT vào niệu đạo - TLT bao bọc vỏ gồm: collagen, elastin, nhiều sơi trơn Vỏ mặt trước bên dày trung bình 0,5 mm - Các tuyến TLT binh thường thấy vịng vân mà khơng có lớp mơ đệm hay “lớp vỏ” Ở đáy TLT, sợi dọc detrusor hoà lẫn bện với lớp mô sợi lớp vỏ 2.5 Mạch máu thần kinh: 2.5.1 Động mạch: - TLT cung cấp máu ĐM BQ ĐM trực tràng 2.5.2 Tĩnh mạch: - Dẫn lưu hệ tĩnh mạch TLT qua đám rối quanh TLT, tạo thành đám rối tĩnh mạch TLT III DỊCH TỄ HỌC - Tắc nghẽn đường ta bàng quang (BOO) phì đại tiền liệt tuyến vơ phổ biến lâm sàng BPH khối u lành tính nam giới, tần suất xuất có liên quan đến tuổi Nghiên cứu kết sinh thiết cho thấy, BPH có tỉ lệ 20% nam độ tuổi 41 – 50, 50% độ tuổi 51 – 60, 90% >80 tuổi [9] - Triệu chứng đường tiểu LUTS bệnh liên quan đến tuổi: 30% nam giới tuổi 50 50% nam giới tuổi 80 có triệu chứng đường tiểu từ trung bình đến nặng 10% nam tuổi 60 25% nam giới tuổi 80 chẩn đốn phì đại TLT [14] Hình Tần suất LUTS BPH nam giời hoa kỳ [14] - Một số yếu tố liên quan: [5]  Tôn giáo: Nghiên cứu Morrson 1978, Lytton 1968 cho thấy người theo đạo Do Thái có tỉ lệ cao bị BPH ( gấp lần)  Yếu tố kinh tế xã hội: chưa có chứng thuyết phục mối liên quan thu nhập kinh tế với BPH Giáo dục tình trạng kinh tế xã hội khơng ảnh hưởng đến việc phản hồi triệu chứng IPSS  Hoạt động tình dục: Ekman 1989 cho tăng sản mô sợi tiền liệt tuyến kết hoạt động tình dục Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy khơng có mối liên hệ Nhưng có điều thực tế rằng, tuổi cao suy giảm chức tình dục đặc biệt có kèm theo rối loạn cương dương (ED) triệu chứng bế tắc đường tiểu xuất nhiều  Rượu xơ gan: Chưa có chứng thuyết phục liên quan xơ gan nghiện rượu người ta biết rựou làm giảm testosteron máu làm tăng độ thải testosteron  Tăng huyết áp: Do tuổi cao thường kèm với tăng huyết áp triệu chứng LUTS nên chưa có nghiên cứu chứng minh rạch ròi mối liên quan BPH tăng huyết áp  Thuốc lá: nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan thuốc BPH, thuốc làm tăng nồng độ testosteron estrogen máu  Các yếu tố khác: hoạt động thể lực, béo phì vùng bụng, BMI cao có liên quan đến BPH Các loại thuốc chống trầm cảm, kháng histamin giãn phế quản làm tăng 2, điểm IPSS IV ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 7.1) Triệu chứng chủ quan: bệnh nhân cảm thấy Gồm có hai nhóm chủ yếu: - Triệu chứng bàng quang kích thích: đái gấp, đái đêm nhiều lần - Triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới: phải rặn tiểu được, tia nước tiểu yếu, đái ngập ngừng, đái không hết, đái lại vòng Năm 1992, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) thiết lập thang điểm dựa triệu chứng than phiền kể gọi International Prostate Symptom Score (IPSS) Sau có bổ sung thêm câu hỏi dựa đánh giá bệnh nhân chất lượng sống (Quality of Life – QoL) Bảng Đánh giá triệu chứng tiền liệt tuyến theo thang điểm IPSS [15] Đánh giá: Tổng điểm – 7: bình thường – 19: trung bình > 20: nặng Bảng Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân [15] Đánh giá triệu chứng chủ quan bệnh nhân dựa thang điểm IPSS giúp định hướng chẩn đoán BPH Tuy nhiên, triệu chứng kể hay gọi triệu chứng của đường tiểu (LUTS) không đơn BPH gây Hình Các bệnh lý gây LUTS [12] 7.2) Thăm trực tràng (toucher rectal): + Thấy TLT to đều, rãnh giữa, giới hạn rõ rệt bờ bị đẩy cao + Trong trường hợp bướu thùy đơn thuần, thăm qua trực tràng không phát bướu + Thăm trực tràng giúp loại trừ ung thư tiền liệt tuyến tới 90%, đánh giá trương lực vịng hậu mơn 7.3) Xét nghiệm: - Siêu âm: đặc biệt siêu âm qua đầu dò đặt trực tràng (transrectal ultrasonography) cho hình ảnh rõ đáng tin cậy bướu, đặc biệt bướu thùy Siêu âm cho biết nước tiểu tồn lưu cịn nhiều hay Ngồi tính thể tích TLT qua cơng thức: - PSA (prostate specific antigen): kháng nguyên đặc hiệu TLT Bình thường PSA 10ng/ml có đến 50% coi khơng cịn điều trị - Tỉ lệ dương tính giả cao: 28%, âm tính giả: 7% Nói tóm lại, PSA khơng khơng xác mà kết không cho biết cách chắn bệnh nhân có bị K tlt hay khơng - Xét nghiệm nước tiểu: tìm bạch cầu, hồng cầu, trụ niêu….giúp xác định có nhiễm trùng tiểu - Nhật ký bàng quang: đánh giá trường hợp có tiểu đêm, đái tháo nhạt… - Đo niệu động học: đánh giá trường hợp có hẹp niệu đạo, rối loạn tiểu bọng đái thần kinh, nước tiểu tồn lưu… Sơ đồ Cách tiếp cận bệnh nhân có LUTS [12] VIII ĐIỀU TRỊ [9] 8.1) Theo dõi (watchful waiting): trường hợp có IPSS < bao gồm: thay đổi lối sống, giáo dục bệnh nhân kiểm tra định kỳ 6-12 tháng siêu âm PSA 8.2) Điều trị nội: áp dụng cho IPSS – 19 nhóm thuốc: Chẹn alpha : tác dụng nhanh hạ HA, rối loạn phóng tinh ức chế men alpha reductase : điều trị nội tiết Nguồn gốc thực vật : không tác dụng phụ 8.3) Điều trị phẫu thuật: A Chỉ định ngoại khoa tuyệt đối:  IPSS >20  nước tiểu tồn lưu ≥ 100ml  Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn  Sỏi bàng quang  Đái máu cấp  Bí tiểu cấp tái diễn  Túi thừa bàng quang  Suy thận nguyên nhân tắc nghẽn u xơ tiền liệt tuyến B Chỉ định ngoại khoa tương đối:  Khi điều trị nội khoa không hiệu C Các phương pháp điều trị ngoại khoa: - Xẻ rãnh tiền liệt tuyến qua nội soi niệu đạo (TURP): định cho trường hợp V< 80ml thùy không lớn - Mổ hở:  V > 80ml  túi thừa bàng quang có định PT  sỏi bàng quang lớn  TURP thất bại Sơ đồ Hướng dẫn điều trị nội theo dõi bệnh nhân có LUTS [12] Sơ đồ Hướng dẫn lựa chọn phương pháp phẫu thuật bệnh nhân BPH[12] CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: Về phương diện giải phẫu ứng dụng, McNeal phân chia tiền liệt tuyến làm phần: A C B D Các yếu tố quan trọng trình tăng sản tiền liệt tuyến là: A Androgen C Yếu tố tăng trưởng B Estrogen D Cả yếu tố Các yếu tố có liên quan đến BPH chứng minh là: A Tôn giáo C Tăng huyết áp B Rượu xơ gan D Yếu tố kinh tế xã hội Hai cách phát triển bướu tiền liệt tuyến là: A Phát triển sang bên C Phát triển xuống B Phát triển lên D A,b E B,c IPSS đánh giá triệu chứng đường tiểu dưới? A C B D 10 Nội dung theo dõi (watchful waiting) bao gồm: A Thay đổi lối sống C Kiểm tra định kỳ siêu âm B Giáo dục bệnh nhân PSA D Cả nội dung Điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân BPH khi: A IPSS >20 D Có tất yếu tố B Nước tiểu tồn lưu 100 ml E Có yếu tố C Nhiễm trùng tiểu tái lại nhiều lần Bộ phận tiền liệt tuyến tương ứng với tử cung âm đạo nữ: A Mào niệu đạo C Túi bầu dục B Lồi tinh D Xoang tiền liệt tuyến Rượu liên quan đến BPH thơng qua chế: A Giảm testosterone D A,b,c B Tăng thải testosterone E B,c C Tăng nồng độ estrogen 10 Yếu tố sau khơng góp phần cho tăng trưởng tế bào tiền liệt tuyến: A KGF C IGF B EGF D TGF-beta 11 Giai đoạn sau bệnh nhân BPH bắt đầu có triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới: A Bù trừ hiệu C Bù trừ hiệu B Bù trừ hiệu D Biến chứng 12 Đái ngập ngừng ½ lần số lần tiểu ngày tính điểm (theo thang IPSS): A C B D 13 Tiền liệt tuyến có kích thước siêu âm sau: 4cmx3cmx2cm Thể tích tiền liệt tuyến là: A cm3 C 24 cm3 B 12 cm3 D 48 cm3 14 Bệnh nhân có IPSS >7, có triệu chứng tiểu đêm triệu chứng bàng quang mẫn Thuốc lựa chọn để điều trị nội khoa cho bệnh nhân là: A Muscarinic receptor antagonist C Demopressin B alpha-reductase inhibitor D Alpha 1- blocker 15 Bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao, thể tích tiền liệt tuyến 30 ml Phương pháp mổ chọn lựa là: A TURP, TUIP C TURP, TUNA, KTP B Open prostectomy, HoLP D TUMT, TUNA, stent TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trần Văn Sáng, Bướu lành tiền liệt tuyến, Nhà xuất Mũi Cà Mau, 1996, trang 182 – 190 Trần Xuân Tuấn, Đặc điểm giải phẫu đường tiết niệu dưới: bàng quang, tiền liệt tuyến, ứng dụng phẫu thuật, 2008 BS Hồ Nguyễn Anh Tuấn, Cơ quan sinh dục nam, Giải phẫu học sau đại học, 2011, Nhà xuất Y học, trang 670 – 717 TIẾNG ANH Claus G Roehrborn, MD , Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History, Campbell-Walsh urology , 11 edition, 2016, p2425-2435 Claus G.Roehrborn, MD, Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History, Campbell Walsh Urology 10th, 2011, Elsevier, page 2570 – 2610 Edward M Schaeffer, MD, Radical Retropubic and Perineal Prostatectomy, Campbell Walsh Urology 10th, 2011, Elsevier,page 2801 – 2829 Frank H Netter MD, Interactive Atlas of Human Anatomy (2003),, Icon Learning System Griffiths K Molecular control of prostate growth In: Kirby R, McConnell J, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P (eds) Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia Isis Medical Media: Oxford, 1996, pp 23–56 Presti JC, Kane CJ, Shinohara K, Carroll, Neoplasms of the prostate gland, eds Smith’s General Urology 18th ed, 2013, New York: McGraw Hill page 350–372 10 Roehrborn C, McConnell J Etiology, pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia In: Walsh P, Retik A, Vaughan E, Wein A (eds) Campbell's Urology, 8th edn Saunders: Philadelphia, 2002, pp 1297–1336 11 Roger S Kirby M.D, Pathology of the Prostate, An Atlas of Prostatic Diseases, 3rd, 2003, page 44 – 54 12 S.Gravas (Chair), T Bach, A Bachmann, M Drake, M Gacci, C Gratzke, S Madersbacher, C Mamoulakis, K.A.O Tikkinen, Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO), European Association of Urology, 2015, page – 45 13 Thomas Anthony McNicholas, Evaluation and nonsurgical management of Benign prostatic hyperplasia, 2012, Elsevier, page 2611 – 2654 Campbell Walsh Urology, 10th, 14 James Allan, CHAPTER Bladder Outflow Obstruction, ABC of Urology, Third Edition, 2012, John Wiley & Sons, P9-13 WEB 15 http://en.wikipedia.org/wiki/International_Prostate_Symptom_Score 16 PSA có thực tin được? ycantho.com ... Giai đo? ?n bi? ?n ch? ?ng: khối l? ?? ?ng n? ?ớc ti? ??u t? ?n l? ?u l? ? ?n áp l? ??c b? ?ng quang l? ? ?n c? ?n trở n? ?ớc ti? ??u xu? ?ng N? ??u tư? ?ng kéo dài, gây th? ?n trư? ?ng n? ?ớc suy th? ?n. B? ?ng quang ch? ?ng đối có chỗ l? ??i l? ?m, ng? ?ch,... bệnh nh? ?n từ l? ?c sinh ra, dậy gi? ? - Nh? ?ng người bị cắt tinh ho? ?n mắc bệnh di truy? ?n kh? ?ng có khả s? ?n xuất đủ androgen kh? ?ng bị BPH - Tuy nhi? ?n, kh? ?ng có ch? ?ng n? ?i l? ?n mối tư? ?ng quan n? ? ?ng độ androgen... Đánh gi? ?: T? ?ng điểm – 7: bình thư? ?ng – 19: trung bình > 20: n? ? ?ng B? ?ng Đánh gi? ? chất l? ?? ?ng s? ?ng bệnh nh? ?n [15] Đánh gi? ? triệu ch? ?ng chủ quan bệnh nh? ?n dựa thang điểm IPSS gi? ?p định hư? ?ng chẩn