Bệnh án da liễu giang mai

BỆNH ÁN DA LIỄU I HÀNH CHÍNH: Họ tên : Đ V S Giới tính : Nam Tuổi : 31 tuổi (1989) Nghề nghiệp : Tài xế Địa : Ngày vào viện : 14h 35, 14/05/2023 Ngày làm bệnh án : 19h00, 15/05/2023 II.BỆNH SỬ: Lí vào viện: dát hồng cổ bàn tay Q trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách tuần nhập viện, bệnh nhân xuất dát màu hồng hình bầu dục đường kính khoảng 2-3mm, số lượng tập trung vùng cổ tay, bàn tay bên; xếp rải rác không tập trung thành mảng; không ngứa, không đau Tại nhà, bệnh nhân dùng thuốc dị ứng (không rõ loại) để điều trị Ngồi dát, bệnh nhân khơng phát thêm triệu chứng bất thường khác Đến ngày nhập viện, dát hồng không biến mất, bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên đến Bệnh viện Da Liễu * Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Da niêm mạc hồng hào Mạch: 80 lần/phút - Không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ 37oC Nhiệt: - Hạch ngoại biên không sờ thấy Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 100/70 mmHg - Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi - Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Đào ban rải rác bàn tay bên, không ngứa - Khơng lt vùng sinh dục - Tóm tắt kết cận lâm sàng: RPR (+): 1/32, TPHA (+): 1/2560, HIV nhanh: âm tính Chẩn đốn phịng khám: + Bệnh chính: Giang mai II + Bệnh kèm : khơng + Biến chứng: chưa Bệnh nhân sau chuyển đến Khoa Da lây để tiếp tục theo dõi điều trị * Ghi nhận khoa Da lây: - Dát đỏ thâm rải rác bàn tay bên, không đau, khơng ngứa - Khơng có lt sinh dục - Khơng có sùi - Khơng có hạch bẹn Chẩn đốn khoa Da lây: - Bệnh chính: Giang mai II sơ phát - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Chưa Tại khoa chưa ghi nhận thêm bất thường khác ngồi dát ban xử trí tiêm bắp sâu mông lọ Benzathin Penicilin G 1,2 triệu đơn vị; Vitamin B1B6B12 III.TIỀN SỬ: Bản thân: a) Vấn đề liên quan đến quan hệ tình dục: - Quan hệ tình dục với nhiều bạn tình nữ, miệng – sinh dục sinh dục – sinh dục Khi quan hệ không dùng bao cao su - Lần quan hệ gần trước phát triệu chứng tuần - Sau phát triệu chứng có quan hệ với bạn gái - Tình trạng nhân độc thân - Chưa có tiền sử mắc bệnh lây lan qua đường tình dục b) Bệnh lý - Khơng có mắc bệnh lý nội ngoại khoa trước - Khơng dị ứng thuốc Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM LÂM SÀNG: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch:76 lần/phút Nhiệt:37 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng chưa phát bất thường Da niêm mạc ⊛ Triệu chứng năng: không đau, không ngứa ⊛ Triệu chứng thực thể: Tổn thương bản: + Loại tổn thương : Dát hồng hình bầu dục có đường kính 2-3mm, khơng thâm nhiễm + Vị trí : Vùng cổ tay, lịng bàn tay bên + Cách xếp : Nằm rải rác không tập trung thành mảng + Tính chất dát : Khơng ngứa, không đau - Niêm mạc hồng không tổn thương Các quan khác a) Tim mạch - Không đau ngực, khó thở - Mỏm tim đập khoản gian sườn V trung đòn trái - Nhịp tim tần số 76 l/p - T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi b) Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe ran c) Tiêu hóa - Khơng nơn buồn nơn, ăn uống - Không đau bụng - Bụng mềm - Gan lách không sờ thấy d) Thận tiết niệu - Không tiểu dắt buốt, nước tiểu vàng - Khơng chảy dịch niệu đạo - Chạm thận âm tính - Cầu bàng quang âm tính e) Cơ quan sinh dục - hậu môn - Cơ quan sinh dục vết trợt, loét, sùi, u cục - Hạch bẹn không sờ thấy - Chưa thăm khám hậu môn – trực tràng f) Thần kinh xương khớp: - Không đau cứng khớp - Các chi vận động giới hạn bình thường - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú g) Các quan khác: - Không đau họng, khơng lt - Ngồi ra, chưa ghi nhận hiệu bất thường V.CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Các số nằm giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu Các số nằm giới hạn bình thường Hóa sinh máu - Glucose máu: 5.7 mmol/l - Ure máu : 2.9 mmol/l - Creatinin : 62 umol/l - AST : 16 U/L - ALT : 16 U/L - GGT : 18 U/L Vi sinh - HbsAg test nhanh : âm tính - HIVAb test nhanh : âm tính - Treponema Pallidum test nhanh : Dương tính - Huyết giang mai: + RPR (dương tính): 1/32, TPHA (dương tính): 1/2560 - Lậu: âm tính IV TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện dát hồng vùng ngực, lưng, cổ tay, lịng bàn tay Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: a) Dấu chứng tổn thương da: - Tổn thương da: + Loại tổn thương : Dát hồng hình bầu dục có đường kính 2-3mm, khơng thâm nhiễm + Vị trí : Vùng cổ tay, lịng bàn tay bên + Cách xếp : Nằm rải rác không tập trung thành mảng + Tính chất dát : Khơng ngứa, khơng đau b) Dấu chứng dương tính có giá trị khác - Tiền sử quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, miệng – sinh dục, sinh dục – sinh dục, không dùng bao cao su - Phản ứng huyết giang mai: + Treponema Pallidum test nhanh : Dương tính + RPR (dương tính): 1/32, TPHA (dương tính): 1/2560 c) Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Giang mai II sơ phát - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Chưa * Chẩn đoán phân biệt với: vảy phấn hồng Gilbert, ban đỏ dị ứng thuốc, lichen phẳng Biện luận - Về bệnh chính: *Bệnh nhân vào viện với tổn thương dát hồng dạng đào ban với tính chất: vết màu hồng tươi cánh hoa đào, phẳng với mặt da, hình bầu dục, số lượng ít, nằm rải rác vùng cổ tay, lịng bàn tay hai bên, khơng thâm nhiễm, khơng ngứa, không đau Khai thác tiền sử bệnh nhân quan hệ tình dục khơng dùng bao cao su Nên em hướng nhiều đến bệnh giang mai Cùng với bệnh nhân có xét nghiệm huyết giang mai RPR (dương tính): 1/32, TPHA (dương tính): 1/2560 Treponema Pallidum test nhanh dương tính Dựa vào triệu chứng lâm sàng dạng đào ban, tiền sử quan hệ tình dục khơng an tồn huyết giang mai dương tính , vậy, chẩn đoán xác định giang mai bệnh nhân rõ * Bệnh nhân có tổn thương da dạng đào ban phát lần đầu, khơng có dấu tổn thương săng giang mai, không phát sẩn giang mai xung quanh có viền vảy ( Viền vảy Biette ) nên bệnh nhân giang mai II sơ phát - Về biến chứng: Bệnh nhân không tiểu buốt rắt, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng rối loạn tiêu hóa, khơng viêm đỏ mắt, khơng đau cứng khớp Nên chưa nghĩ đến biến chứng giang mai đến thần kinh, tim mạch, tạng, mắt, khớp - Về chẩn đoán phân biệt: + Vảy phấn hồng Gilbert:dạng dát có kích thước lớn, bờ xung quanh có màu hồng tươi, nhạt màu nhăn nheo, hai vùng cách biệt lớp vảy da dính vào da phía ngồi, cịn bờ tự phía Vài ngày sau thường gây ngứa, nên loại trừ + Lichen phẳng: sẩn nhẵn, bóng, dẹt, hình đa giác, màu tím hoa cà, kích thước 1- 10mm, bề mặt thường có khía ngang dọc gọi mạng lưới Wickham Thường gây ngứa, nên loại trừ + Ban đỏ dị ứng thuốc: Bệnh nhân không dùng thực phẩm chức trước đó,ban đa dạng kèm theo ngứa Do em loại trừ Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Giang mai II sơ phát - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Chưa VII ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc - Điều trị sớm đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, đề phòng tái phát di chứng - Điều trị đồng thời cho bạn tình người bệnh b) Điều trị cụ thể giang mai II sơ phát: Benzathin penixilin G: tổng liều 4.800.000 đơn vị tiêm bắp sâu, tuần liên tiếp Mỗi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị, chia làm 2, bên mông 1.200.000 đơn vị VIII TIÊN LƯỢNG: Gần: Hiện tại, bệnh nhân tuân thủ điều trị, chưa phát bất thường biến chứng Xa: Bệnh nhân tái nhiễm quan hệ tình dục khơng có bao cao su với người bị nhiễm bệnh IX.DỰ PHÒNG - Tuyên truyền, giáo dục y tế cho bệnh nhân thấy nguyên nhân, cách lây truyền, biến chứng cách phòng bệnh - Xét nghiệm lại RPR vào tháng thứ – - 12 sau hoàn thành điều trị - Tư vấn tầm sốt bệnh cho bạn tình - tháng sau làm lại xét nghiệm tầm soát STI, Viêm gan B, C