Bệnh án da liễu sùi mào gà

BỆNH ÁN DA LIỄU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên : MĐC Giới tính : Nam Tuổi : 60 tuổi ( 1963 ) Nghề nghiệp : Giáo viên Địa : Ngày vào viện : 8h, 10/05/2023 Ngày làm bệnh án : 10h, 10/05/2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Nốt sần sùi vùng mu Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách tháng nhập viện, bệnh nhân phát có nốt sần vùng mu sinh dục rải rác gốc dương vật, màu xám hồng, không ngứa khơng đau, Ngồi sần, bệnh nhân khơng phát thêm triệu chứng bất thường khác, bệnh nhân khám Trung tâm y tế huyện L, chẩn đoán Sùi vùng mu, cho điều trị ngoại trú với Gentamycin 0.1% bôi sẩn Certirizin 10% uống Nay bệnh nhân thấy số lượng sẩn vùng mu nhiều khơng biến mất, nhiều kích thước to nhỏ khác nhau, bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên đến Bệnh viện Da Liễu Đ để điều trị * Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Da niêm mạc hồng hào - Mạch : 80 lần/phút - Nhiệt : 37oC - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại biên không sờ thấy - Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi - Nhịp thở : 20 lần/ phút - Huyết áp : 100/70 mmHg - Rì rào phế nang rõ, không nghe ran - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Các nốt sần sùi chắc, có khía vùng sinh dục - Khơng lt vùng sinh dục - Chẩn đốn phịng khám: + Bệnh chính: TD Mụn cơm hậu mơn-sinh dục + Bệnh kèm : Không + Biến chứng: Không Bệnh nhân sau chuyển đến Khoa Da lây để tiếp tục theo dõi điều trị * Ghi nhận khoa Da lây: - Nhiều nốt sần có khía vùng mu - Khơng có hạch bẹn Chẩn đốn khoa Da lây: - Bệnh chính: Sùi mào gà - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Chưa Tại khoa chưa ghi nhận thêm bất thường khác ngồi dát ban xử trí CO2 III TIỀN SỬ Bản thân a) Vấn đề liên quan đến quan hệ tình dục: - Tình trạng nhân có vợ - Có bạn tình, có quan hệ tình dục với bạn tình nữ cách tháng Khi quan hệ không dùng bao cao su quan hệ miệng-sinh dục sinh dục-sinh dục với bạn tình - Lần quan hệ gần trước phát triệu chứng tháng trước - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lây lan qua đường tình dục b) Bệnh lý - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh nội ngoại khoa khác - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Vợ chưa ghi nhận mắc hay điều trị sùi mào gà sinh dục IV KHÁM LÂM SÀNG Sinh hiệu: - Mạch : 80 lần/phút - Nhiệt : 37oC - Nhịp thở : 22 lần/ phút Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Thể trạng bình thường ( Cân nặng 55kg, chiều cao 160cm, BMI = 21kg/m2 ) Toàn thân a) Da niêm mạc – lơng tóc móng: - Niêm mạc hồng khơng tổn thương - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường b) Tim mạch - Khơng đau ngực, khó thở - Nhịp tim tần số 80 l/p - T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi c) Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe ran d) Tiêu hóa - Khơng nơn buồn nơn, ăn uống - Không đau bụng - Bụng mềm - Gan lách không sờ thấy e) Thận tiết niệu - Không tiểu dắt buốt, nước tiểu vàng - Không chảy dịch niệu đạo - Cầu bàng quang âm tính f) Cơ quan sinh dục - hậu môn Tổn thương bản: + Loại tổn thương : Sẩn nơng, kích thước to nhỏ khác nhau, # 25 mm, màu da có khía, + Vị trí vật : Vùng mu sinh dục, quanh gốc dương + Cách xếp : Chủ yếu mọc thành đám, có số đơn độc + Tính chất dát : Khơng ngứa, khơng đau - Hạch bẹn không sờ thấy - Chưa thăm khám hậu môn – trực tràng g) Thần kinh xương khớp: - Không đau cứng khớp - Các chi vận động giới hạn bình thường - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú h) Các quan khác chưa ghi nhận hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Các số nằm giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu Các số nằm giới hạn bình thường Hóa sinh máu - AST : 52 U/L - ALT : 71 U/L Vi sinh Trichomonas vaginalis soi tươi: Vi nấm nhuộm soi: âm tính âm tính Vi khuẩn nhuộm soi - HIVAb test nhanh : âm tính - Treponema Pallidum test nhanh: âm tính - Lậu: âm tính - Vi khuẩn khác: âm tính - Bạch cầu: âm tính VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 60 tuổi vào viện Nốt sần sùi vùng mu Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: a) Dấu chứng tổn thương da: - Tổn thương da: Tổn thương bản: + Loại tổn thương : Sẩn nông, kt # 2-5 mm, màu da có khía, + Vị trí vật : Vùng mu sinh dục, quanh gốc dương + Cách xếp : Chủ yếu mọc thành đám, có số đơn độc + Tính chất sẩn : Chắc, khơng ngứa, khơng đau b) Dấu chứng dương tính có giá trị khác - Tiền sử quan hệ tình dục miệng-sinh dục sinh dục- sinh dục với bạn tình nữ tháng trước Khơng sử dụng biện pháp an toàn (bao cao su) quan hệ c) Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Sùi mào gà - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa * Chẩn đoán phân biệt với: Sẩn sùi Giang mai Biện luận - Về bệnh chính: *Bệnh nhân vào viện với tổn thương sẩn sùi vùng mu quanh gốc dương vật, KT# 2-5mm, móc thành đám chủ yếu, màu da, có khía, khơng đau khơng chảy máu khơng ngứa Đây dạng tổn thương điển hình bệnh lý sùi mào gà kèm khai thác tiền sử tình dục khơng an tồn với bạn tình nữ cách tháng Nên chẩn đoán sùi mào gà bệnh nhân rõ * Nguồn lây: Ngồi quan hệ tình dục với vợ, cách tháng bệnh nhân có quan hệ tình dục với bạn tình nữ khác Bệnh nhân nhân quan hệ không sử dụng biện pháp an toàn Nên chưa xác định rõ nguồn lây Cần tầm sốt cho vợ bạn tình - Về biến chứng: Tổn thương sùi không đau, không ngứa, không chảy máu nên chưa nghĩ nhiều đến tình trạng tiền ung thư phát triển với nốt sùi Có thể làm thêm sinh thiết thương tổn nghi ngờ để khẳng định chẩn đoán - Về chẩn đoán phân biệt: + Sẩn sùi Giang Mai: Tổn thương dạng sẩn sùi màu da có khía chắc, chủ yếu mọc thành đám Nên nghĩ đến tình trạng sẩn sùi hồng trơn nhơ lên bề mặt da sẩn sùi giang mai Kèm thêm xét nghiệm Treponema Pallidum test nhanh: âm tính Nên loại trừ bệnh lý Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Sùi mào gà vùng mu- gốc dương vật - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Chưa VII ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc - Điều trị sớm tổn thương, ngăn chặn lây lan, đề phòng tái phát di chứng - Điều trị đồng thời cho bạn tình người bệnh b) Điều trị cụ thể tổn thương: Laser CO2 tổn thương c) Điều trị sau đốt sùi: - Cefadroxil 500mg (Cefadroxil PMP 500mg) x viên/ ngày chia viên/lần (sáng-chiều) ngày - Kẽm gluconat (A.T Zine 10mg) x viên/ngày chia viên/lần (sáng-chiều) ngày - Mupirocin 2% (SUPIROCIN Oiatment 5g) x tube bôi vết đốt sùi lần/ ngày (sáng-tối) - Về sinh nước nhẹ nhàng, tránh xà phịng vị trí đốt sùi ngày - Khơng quan hệ tình dục VII TIÊN LƯỢNG Xa: Dè dặt Về tổn thương sau laser sắc tố, để lại sẹo Về bênh lý tái phát chưa có phương pháp diệt Virus HPV Thời gian đào thải virus chưa xác định Nên tình trạng tái phát xảy VII DỰ PHỊNG - Tuyên truyền, giáo dục y tế cho cộng đồng thấy nguyên nhân, cách lây truyền, biến chứng cách phòng bệnh - Xét nghiệm lại bệnh lây truyền qua đường tình dục sau tháng - Tư vấn chẩn đốn điều trị cho bạn tình