Bệnh án đái tháo đường type 2 biến chứng bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng và bệnh lý mạch máu ngoại biên viêm tắc động mạch mạch chày sau bên phải, bệnh kèm tăng huyết áp

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Đ T M Tuổi: 67 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Mất sức lao động Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h ngày 28/08/2019 Ngày làm bệnh án: 03/09/2019 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: đau gan bàn chân bên Q trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện tháng với đau nhức gan bàn chân hai bên đau liên tục kiểu bỏng rát, ban đêm đau ban ngày, đau cả nghỉ ngơi kèm cảm giác dị cảm châm chích Bệnh nhân không có chấn thương hoặc vết thương ở lòng bàn chân Bệnh nhân không điều trị gì đến ngày trước ngày nhập viện bệnh nhân cảm thấy đau nhiều nên khám tại bệnh viện T được chẩn đoán viêm tắc động mạch dưới Hôm sau bệnh nhân vào bệnh viên trung ương khám và ngày sau nhập viên vào viện vào bệnh viện trung ương H 10h ngày 28/08  Ghi nhận lúc vào khoa: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 160/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Đau hai bàn chân Tim rõ, T1,T2 nghe rõ Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale Bụng mềm, gan lách không lớn Tiểu thường Mạch mu chân, mạch khoeo hai bên bắt rõ Glucose mm 18h=10,2 mmol/l 29/082/9 Mạch chày sau hai bên khó bắt Cơ lực tay phải 4/5; trái 5/5 Cơ lực chân phải 4/5; phải 5/5 Giảm cảm giác từ cẳng chân  Chẩn đoán: Đái tháo đường type 2/ Tăng huyết áp, Viêm tắc động mạch chi dưới bên/Theo dõi gout Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Huyết áp dao động từ 120/80mmHg đến 140/90 mmHg Còn đau gan bàn chân Giảm cảm giác từ cẳng chân xuống bàn chân Cơ lực tay phải 4/5; trái 5/5 Cơ lực chân phải 4/5; phải 5/5 Tim đều phổi thông khí rõ Điều trị bệnh phòng: Điều trị từ ngày 28/8 đến ngày 3/9 Y lệnh điều trị Lisonorm(Amlodipine 5mg+ Lisinopril 10mg) uống 8h Crestor (Rosuvastatin) 10mg uống 20h Lipanthyl (Fenofibrat) 145mg Neurotin Cap (Gabapentin) 300mg uống 8h và 16h Pleetal (Cilostazol) 100mg uống 8h và 16h Aspirin 81mg uống 8h Metformin Stada (Metformin) 850mg uống 8h và 16h Glucose mm 6h=9,0mmol/l Số lượng 1 2 Diamicron MR (Gliclazide) 60mg uống 8h III TIỀN SỬ: Bản thân: - Đái tháo đường type cách năm hiện tại điều trị thường xuyên với Melanov (Metformin 500mg+80mg Gliclazide)x2 viên ngày, tái khám thường xuyên tháng/1 lần đường máu đói không đạt mức kiểm soát tốt dao đợng từ 7,3 đến 10,2mmol/l.Chưa có lần vào viện đợt tăng đường máu cấp, chưa có biểu hạ đường máu đói bụng cồn cào, chống mặt, vã mồ hôi ₋ Tăng huyết áp phát hiện cách năm điều trị với amlodipine 5mgx1 viên/ngày rồi sau đó được đổi sang telmisartan 40mgx1 viên/ngày, huyết áp dao động quanh 150/80mmHg và huyết áp cao nhất đo lúc điều trị là 170/80mmHg ₋ Tiền sử tai biến mạch máu não chưa rõ đột quỵ hay xuất huyết não năm trước yếu ½ người bên phải Và năm đến bây giờ chưa có đợt nào tình trạng yếu ½ người của bệnh nhân nặng lên ₋ Lúc mới phát hiện đái tháo đường cân nặng bệnh nhân 64kg, chiều cao 1,58m BMI=25,64 kg/m2 - Ngoài bệnh nhân còn được điều trị với Bezafibrate 200mgx1 viên/ngày ₋ Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia ₋ Hiện bệnh nhân chung nhà với gia đình của gái gồm người - Khơng đau khớp Gia đình: - Trong gia đình chưa phát hiện người thân mắc đái tháo đường - Trong gia đình không có người mắc tăng huyết áp lúc trẻ t̉i IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Tồn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp:150/90 mmHg Nhịp thở:18 lần/ phútCân nặng: 48 kg Chiều cao: 1,58 m Vòng bụng : 87cm BMI= 19,22 kg/m2 - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Loạn dưỡng móng, da cẳng chân khơ, giảm tiết mồ hôi, rụng lông cẳng chân - Không biến dạng bàn chân, không giảm nhiệt độ - Bàn chân khơng có vết loét Cơ quan: a Tuần hồn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ 78 lần/phút T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe thấy âm bệnh lý - Không có dấu di lặc cách hồi - Hạ huyết áp tư + HA đo tư nằm 150/80 đứng 120/80 mmHg - Mạch quay bên bắt rõ - Bắt mạch chi dưới: Bẹn Khoeo Chày sau Mu chân Chân phải Rõ Rõ Yếu Chân trái Rõ Rõ Yếu Rõ Rõ - Không nghe tiếng thổi động mạch thận,động mạch cảnh, động mạch đùi cả bên b Hô hấp: - Không ho, không khạc đàm - Khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai phổi - phổi gõ phế trường - Rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe thấy rale c Tiêu hóa: - Ăn ́ng tạm Đại tiện thường Không ợ ợ chua, không đau bụng Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Khơng có điểm đau khu trú d Thận-Tiết niệu: - Không tiểu buốt, không tiểu rát - Nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản trên, khơng đau - Khơng có cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e - Thần kinh: Khơng đau đầu,khơng chóng mặt thay đổi tư Tê rần dị cảm cả bàn chân Đau gan bàn chân bên kiểu bỏng rát, đau cả nghỉ ngơi, đau liên tục - Cơ lực Nhóm Phải Trái Gấp khuỷu 4/5 5/5 Duỗi cổ tay 4/5 5/5 Duỗi khuỷu 4/5 5/5 Gấp ngón 4/5 5/5 Dạng ngón út 4/5 5/5 Gấp háng 4/5 5/5 Duỗi gối 4/5 5/5 Gấp mu chân 4/5 5/5 Duỗi dài ngón chân 4/5 5/5 Gấp gan chân 4/5 5/5 - Monofilament Chân phải 5/10; Chân T 6/10 Cảm giác xúc giác thô sơ giảm cả chân Cảm giác bản thể giảm cả chi dưới; không giảm ở chi Cảm giác rung giảm cả chi dưới Phản xạ gân xương: Vị trí Chân phải Chân trái Phản xạ gân nhị Tăng Bình thường đầu Phản xạ gân Tăng tam đầu Phản xạ trâm quay Tăng Phản xạ gân tứ Tăng đầu Phản xạ gân gót Tăng - Babinski âm tính cả bên f Cơ xương khớp: - Không teo cơ, chu vi cẳng chân: (T) 30cm (P) 30cm - Không đau, cứng khớp, khớp vận động thường - Nghiệm pháp Lasegue âm tính cả bên g.Mắt:Không lác mắt, không nhìn đôi h Các quan khác - Chưa phát bất thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường giới hạn bình V CẬN LÂM SÀNG: 1.Cơng thức máu Ngày 22/08 Bình thường Đơn vị WBC 6,66 4-10 K/ µL EOS 7,8 0,52 % 0,0-7,0 0-0,5 K/ µL NEU 2,67 (40,1%) 2,0-7,5 K/ µL MONO 0,41 0-1,0 K/ µL LYM 3,02 1,5-4,0 K/ µL RBC 4,51 4,0-5,8 M/ µL HGB 12,3 12-16 g/dL HCT 37,6 34-51 % MCV 83,4 85-95 fL MCH 27,3 28-32 Pg MCHC 32,7 32-36 g/dL PLT 302 150-450 K/ µL 22/8 Bình thường Đơn vị 7,0 4,1-5,96 mmol/L 5,66 85 81,3 2,76-8,07 44-80 mmol/L µmol/L mL/phút/ 1,73m² µmol/L U/L U/L mmol/l 2.Sinh hóa Glucose TM đói Ure Creatine eGFR Uric Acid 480 150-360 SGOT 95 0-32 SGPT 63 0-33 Cholesterol 5,99 < 5,2 TP Triglycerid 4.25 < 2,26 mmol/l C-HDL 0,99 1,15–1,68 mmol/l C-LDL 3,07 lúc phát 80cm; BMI lúc phát hiện hiện bệnh 25,64 kg/m2) Insulin Thấp, không đo Bình thường cao máu Tiền sử Khơng Thường có gia đình Triệu chứng Biến chứng cấp tính Điều trị Khởi phát đột ngột, tăng đường huyết rầm rộ Tiến triển khởi phát âm thầm, không bộc lộ triệu chứng lâm sàng Nhiễm toan ceton Hôn mê Phụ thuộc Insulin Không phụ thuộc Insulin (sử dụng thuốc uống) Do đó, em hướng tới ĐTĐ type bệnh nhân Bệnh nhân có đau gan bàn chân bên, đau kiểu bỏng rát đau nghỉ ngơi tại chỗ, tăng đau về đêm kèm cảm giác tê rần, dị cảm, không có di lặc cách hồi và theo thang điểm đau ID (theo khuyến cáo IDF về bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường là một công cụ giúp chẩn đoán và so với thang điểm TSS được nhắc đến khuyến cáo TSS thì ít bị ảnh hưởng chủ quan của bệnh nhân chấm mức độ đau nhẹ, trung bình, nặng và đơn giản hơn) chấm điểm (có cảm giác bỏng rát và tê rần) nên hướng nhiều đến đau bệnh nhân là nguyên nhân thần kinh Ngoài ra, bệnh nhân còn có giảm cảm giác xúc giác thô sơ, giảm cảm giác bản thể, giảm cảm giác áp lực và cảm giác rung bên nên em hướng nhiều đến là biên chứng thần kinh ngoại biên của đái tháo đường Về chẩn đoán phân biệt, bệnh nhân có tê bì chi dưới không có phù, không có tình trạng suy tim nên em ít nghĩ đến nguyên nhân viêm dây thần kinh thiếu vitamin B1 Về chẩn đốn tăng hút áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm điều trị với telmisartan 40mgx1 viên/ngày, huyết áp 140/90 mmHg nên chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân rõ Trên bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp không có hở van động mach chủ cả lâm sàng và siêu âm tim, không không có hẹp động mạch thận, chưa có bênh thận mạn nên ít nghĩ đến các nguyên nhân thận và mạch máu Bệnh nhân chưa có tiền sử các bệnh lý nội tiết và chưa phát hiện các dấu hiệu của hội chứng nhiễm độc giáp bệnh nhân và ít nghĩ đến các nguyên nhân nội tiết khác Hiện tại bệnh nhân lớn tuổi có các yếu tố nguy tim mạch khác đái tháo đường, thể trạng béo phì lúc mới chẩn đoán tăng huyết áp nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân nguyên phát Về tình trạng tăng men gan SGOT, SGPT: bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý gan mật, siêu âm không phát hiện bất thường về gan mật, không có tiền sử nhiễm HBV, HCV, không uống rượu những bệnh nhân có yếu tố nguy là sử dụng thuốc Bezafibrate có độc cho gan nên em hướng đến thuốc này là nguyên nhân Để khảo sát các nguyên nhân khác em đề nghị làm HbsAg, anti HCV Về tình trạng tăng acid uric bệnh nhân: về lâm sàng không có đau khớp cũng không có các dấu hiệu gợi ý đến bệnh gout hạt tophi, sỏi thận nên em ít nghĩ có bệnh gout bệnh nhân Chẩn đoán biến chứng Biến chứng của đái tháo đường type a Biến chứng cấp tính: - Biến chứng HHS: Trên bệnh nhân khơng có thay đổi tình trạng tri giác, khơng có dấu nước, khơng khát nước, đường máu mao mạch không quá cao 10,2mmol/l ( eGFR=81,3 ml/phút/1,73m2 da chức thận bình thường những để đánh giá tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường em đề nghị làm thêm microalbumin niệu Biến chứng võng mạc - Đề nghị soi đáy mắt để khảo sát biến chứng võng mạc đái tháo đường Bệnh lý thần kinh: - Bệnh lý thần kinh tự động + Bệnh nhân có huyết áp tư nên nghi ngờ có thể có biến chứng thần kinh tự động tim mạch bệnh nhân + Bệnh có biêu ăn uống bình thường khơng có biểu hiện chướng bụng, không tiêu chảy, không táo bón nên ít nghĩ có biến chứng hệ thần kinh tự động hệ tiêu hóa +Tiểu tiện bình thường ít nghĩ đến biến chứng ở hệ tiết niệu - Bệnh lý thần kinh đơn dây: hay gặp liệt dây III, nhiên bệnh nhân khơng có lác mắc nhìn đôi nên không nghĩ đến - Bệnh nhân có đau hướng đến nguyên nhân thần kinh ở cả chân kèm dị cảm tê bì, giảm cảm giác, loạn dưỡng móng và rụng lông chân nên hướng đến có biến chứng đa dây thần kinh xa gốc đối xứng Về biến chứng của tăng huyết áp: năm trước, bệnh nhân phát tăng huyết áp lúc với TBMMN nên có thể là biến chứng não tăng huyết và phối hợp với nguyên nhân đái tháo đường Về biến chứng tim, lâm sàng không có cách triệu chứng lâm sàng gợi ý suy tim, siêu âm tim chức thất trái EF=62% (bình thường) nên em chưa nghĩ đến biến chứng suy tim trái bệnh nhân Về biến chứng thận, mức lọc cầu thận nằm giá trị bình thường Em đề nghị soi đáy mắt để kiểm tra biến chứng võng mạc Do đã có tổn thương quan đích nên xếp vào giai đoạn theo Hội tim mạch Việt Nam Về điều trị: • Điều trị kiếm sốt đường huyết Do bệnh nhân lớn tuổi, thời gian mắc bệnh kéo dài, có biến chứng mạch máu lớn (tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên) tuân thủ điều thủ điều trị bệnh nhân nên em chọn mức HbA1c mục tiêu cho bệnh nhân 7,5% Trước vào viện bệnh nhân được điều trị với Melanov (Metformin 500mg+80mg Gliclazide)x 2viên/ngày đã tháng bệnh nhân không đạt mục tiêu trước quyết định thêm một thuốc điều trị cho bệnh nhân em đề nghị tăng liều của metformin lên 1700mg/ngày và theo đáp ứng điều trị, em không tăng liều của gliclazide vì thuốc này tăng nguy hạ đường huyết và tăng cân Theo dõi HbA1c sau tháng Bệnh nhân được chuyển sang điều trị bằng gliclazide MR có tác dụng điều trị đái tháo đường kéo dài 24h và chỉ cần dùng lần/ngày có tác dụng tương tự với gliclazide IR điều trị của bệnh nhân trước vào viện Vì vậy em đồng ý với điều trị đái tháo đường của bệnh phòng hiện tại • Về điều trị tăng huyết áp: Huyết áp đo bệnh nhân 150/90 mmHg, bệnh nhân chưa đáp ứng mục tiêu điều trị theo ADA 2019 đối với bệnh nhân có nguy tim mạch rất cao cần kiểm soát huyết áp