Bệnh án nhồi máu não biến chứng động kinh

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: T V T Tuổi: 54 Giới: Nam Địa chỉ: Nghề nghiệp: sức lao động Ngày vào viện: 11h45 ngày 12/9/2019 Ngày làm bệnh án: 08h00 ngày 13/9/2019 II Bệnh sử Lý vào viện: đau đầu Quá trình bệnh lý: Cách 02 năm (25/05/2017), bệnh nhân ngồi nói chuyện với người nhà đột ngột méo miệng qua bên(T), tay (P) cảm giác yếu dần, khơng nói ngọng, nói lắp, khơng đau đầu, khơng nôn, người nhà đưa vào BVTW H khám ghi nhận HA:180/100 mmHg, chẩn đoán: TBMMN/THA Trong 01 năm BN điều trị thường xuyên với thuốc tanatril(imidapril) 5mg x 1viên /ngày Cách ngày nhập viện 01 năm (02/2018), BN làm việc biển, đột ngột gập người, méo miệng qua bên (T), mắt (P) sụp, nói ngọng, nói lắp, yếu liệt nửa người (P), khơng đau đầu, khơng nơn, té ngã xuống khơng trầy xước gì, người nhà đưa vào Bệnh viện Q khám với chẩn đoán:TBMMN thể nhồi máu não, điều trị 24 ngày với thuốc không rõ loại , bệnh ổn viện tập PHCN kết hợp châm cứu tại nhà Sau 02 tháng TBMMN, BN nói chuyện cười giỡn đột ngột duỗi cứng tứ chi, ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang bên, hàm nghiến chặt có máu chảy khóe miệng, hai mắt trợn ngược sau giật tay chân liên tiếp kéo dài # 5phút, BN dũôi người bất tỉnh # phút, tỉnh lại BN khơng nhớ vừa xảy ra, người nhà đưa vào BVTW H chẩn đoán: Động kinh sau TBMMN Ra viện cấp thuốc điều trị ngoại trú với depakine 1000mg/ngày.Từ 04/2018 đến 09/2019 BN lên tương tự 04 lần, sau khám điều trị tiếp với depakine liều cũ Cách ngày nhập viện 01 tuần BN lên động kinh tương tự 04 lần trước, người nhà đưa vào BV C Đ điều trị, người nhà chủ quan đưa nhà, khơng khám điều trị thêm Cách nhập viện 03 ngày BN cảm giác đau đầu nhiều, không nôn, không mờ mắt kèm van tức vùng trước ngực, không lan lên tay hay sau lưng, khơng có tư giảm đau, đau kéo dài # 3phút, người nhà mua thuốc ngồi uống( khơng rõ loại) triệu chứng không thuyên giảm , BN van đau đầu nhiều hơn, đau âm ỉ, với cường độ trung bình, khơng buồn nơn, khơng sợ ánh sáng, khơng sợ tiếng động, chóng mặt, đau không tăng hoạt động, HA đo tại nhà 140/90 mmHg, khơng xử trí thuốc Bệnh nhân người nhà đưa vào BV ĐHYD H vào lúc 12h45p, ngày 12/09/2019 ● Ghi nhận lúc vào viện ( tại khoa nội tim mạch) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm Dấu hiệu sinh tồn: - Da, niêm mạc hồng - Huyết áp 160/110 mmHg - Không dấu xuất huyết, không phù - Mạch 96 lần/phút - Di chứng yếu ½ người phải - Nhiệt độ: 37 độ c - Nói khó, nói ngọng - Tần số thở 18 lần/phút - Nhắm mắt kín, mờ nếp mũi má (P) - CN: 65kg - Tim rõ - CC : 1.65m - Bụng mềm - BMI: 23.8 kg/m2 - Gan lách không lớn - Đại tiểu tiện bình thường *Tại Bệnh nhân Được chẩn đoán: Nhồi Máu Não/ THA/ Động Kinh sau TBMMN *Chỉ định làm xét nghiệm: ECG,Gmm,CT-scan sọ não, CTM, Glucose tm,ure, creatinine máu, SGOT,SGPT, siêu âm tim, XQ ngực thẳng, ĐGĐ, bilan lipid * Xử trí khoa: Cerebrolysine 10mg x 02 ống TMC Aspirin 81mg x 01 viên Crestor 5mg x 02 viên Rabeprazole 20mg x 01 viên III Tiền sử: Bản thân: a/ Nội khoa: - Tăng huyết áp khoảng 02 năm nay, có điều trị tại nhà liên tục với tanatril 5mg uống viên vào buổi sáng Chỉ số HA dao động từ 135/80mmHg đến 180/110 mmHg - Nhồi máu não lần 02 năm di chứng yếu ½ người P, nói khó, nói ngọng - Động kinh sau TBMMN điều trị Depakine 1000mg/ ngày b/ Ngoại khoa: - Chưa phát bất thường c/ Thói quen, lối sống: Uống rượu không thường xuyên Hút thuốc 40 gói.năm Khơng có tiền sử dị ứng Gia đình: Sống khỏe, không mắc bệnh liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1.Toàn thân Mạch: 80 l/p - Bệnh tỉnh tiếp xúc tạm Nhiệt độ: 37oC - Glasgow 14 điểm E4 V4 M6 - Thể trạng trung bình Huyết áp: 160/80 mmHg - Da, niêm mạc hồng nhạt TST: 20 l/p - Móng tay có khía Chiều cao: 165 cm Cân nặng: 65 kg - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy BMI: 23,8 kg/m2 Cơ quan 2.1 Thần kinh:  Đầu mặt cổ: - Khơng chóng mặt - Hiện tại còn đau âm ỉ, nửa đầu bên trái, ngủ - Nói chậm, ngọng Nghe hiểu chậm Làm theo mệnh lệnh chậm - Khơng có dấu màng não - Dáng phạt cỏ chân bên P, hạn chế lăn, xoay trở thân Khơng tự ngồi dậy (cần người đỡ lưng)  12 đôi dây thần kinh sọ: I Ngửi mùi bình thường II Thị lực, thị trường bình thường, khơng soi đáy mắt III, IV, Khơng nhìn đơi, khơng sụp mi, không lác mắt, vận động nhãn cầu lên trên, VI xuống dưới, sang (T), sang (P ) bình thường V V.I Cảm giác vùng trán, ổ mắt bình thường V.II Cảm giác gò má, cung trên, ⅔ trước lưỡi bình thường V.III Cảm giác cung dưới, cằm bình thường, vận động nhai bình thường Nếp nhăn trán bên phải mờ Mắt hai bên nhắm kín VII Nhân trung lệch trái, miệng méo sang trái, uống nước chảy khóe miệng trái Rãnh mũi má bên phải mờ Nghiệm pháp Charles – Bell âm tính VIII IX, X, XI XII Khơng ù tai, khơng chóng mặt Thính lực hai tai bình thường Màn hầu cân đối, lưỡi gà giữa, phản xạ nơn bình thường Lưỡi không yếu, không teo  Cơ lực: Phân độ theo thử tay (MMT- Manual Muscle Testing) Bậc lực Khả co chủ động Co hồn tồn bình thường, thắng sức cản mạnh từ bên Co thực tầm vận động, thắng trọng lực chi thể, thắng phần sức cản tay người khám Co thực tầm vận động thắng trọng lực chi thể Co thực tầm vận động với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể Co yếu, nhìn sờ thấy co gân khơng thể thực động tác Khi kích hoạt, khơng có dấu hiệu co – liệt hồn tồn Nhóm Tay phải Tay trái Nhóm Chân phải Chân trái Dạng vai 3/5 5/5 Gấp háng 4/5 5/5 Khép vai 3/5 5/5 Duỗi háng 4/5 5/5 Gấp khuỷu 3/5 5/5 Gấp gối 4/5 5/5 Duỗi khuỷu 3/5 5/5 Duỗi gối 4/5 5/5 Gấp cổ tay 3/5 5/5 Gấp cổ chân 4/5 5/5 Duỗi cổ tay 3/5 5/5 Duỗi cổ chân 4/5 5/5 Gấp ngón tay 3/5 5/5 Duỗi ngón 4/5 5/5 Kết luận: Cơ lực ½ người phải giảm - Nghiệm pháp Barre chi trên: bên phải (+), bên trái (-) - Nghiệm pháp Migazini: bên phải (+), bên trái (-)  Trương lực cơ: Đánh giá Độ Độ ve vẫy Độ co duỗi Tay phải Tăng Giảm Giảm Tay trái Bình thường Bình thường Bình thường Chân phải Tăng Giảm Giảm Chân trái Bình thường Bình thường Bình thường Nhận xét: Bệnh nhân có tăng trương lực tay (P) chân (P)  Khám phản xạ Phản xạ Bên phải Bên trái Gân nhị đầu Tăng Bình thường Gân tam đầu Tăng Bình thường Mỏm tram quay Tăng Bình thường Gân bánh chè Tăng Bình thường Gân gót Tăng Bình thường Babinski (-) (-) Kết luận: Phản xạ nửa người phải tăng  Chức trịn : - Màu sắc da bình thường, bề mặt da không rối loạn màu, không loét ép - Khơng bí tiểu, khơng tiểu dầm, tiểu tự chủ, đại tiện tự chủ, khơng táo bón - Đo vòng chi: VÒNG CHI BÊN TRÁI(cm) BÊN PHẢI(cm) Vòng cánh tay 30 29 Vòng cẳng tay 24 23 Vòng đùi 45 41 Vòng cẳng chân 34 29 Lấy mốc chi trên: Cách lồi cầu xương cánh tay 10cm Lấy mốc chi dưới: Cách khe khớp gối 15cm Kết luận: Teo bên phải  Cảm giác : Bên Trái Bên phải Cảm giác nơng Bình thường Giảm Cảm giác sâu Bình thường Giảm Kết luận: Cảm giác bên phải giảm 2.2 Tâm thần: - Ý thức: + Định hướng không gian: bệnh nhân không nhận biết thân đâu + Định hướng thời gian: bệnh nhân ban ngày hay ban đêm + Định hướng thân: bệnh nhân khơng nhớ tuổi + Định hướng gia đình: bệnh nhân khơng nhớ người thân - Trí nhớ: + Trí nhớ gần: khơng nhớ bữa ăn ngày +Trí nhớ xa: khơng nhớ tên gái - Rối loạn chức điều hành: làm việc thường ngày mà trước làm - Dựa vào test tầm soát theo dõi ( MMSE): - Bệnh nhân 7/30 điểm ( Sa sút trí tuệ - Tập trung ý giảm 2.3 Cơ xương khớp: - Các sinh hoạt cá nhân ngày bệnh nhân không tự thực mà cần có trợ giúp người nhà - Cứng khớp: vai, khủy, cổ tay, gối, bàn chân bên (P)  Tầm vận động thụ động Động tác Bên trái Bên phải Bình thường Gấp duỗi vai 180-45 90 - 15 180-45 Dạng khép vai 180-0 90 - 180-0 Xoay trong, xoay 70-90 50 - 45 70-90 Gấp duỗi khuỷu 145-0(10) 145 – (-30) 145-0(10) Sâp ngửa cẳng tay 90-90 90-90 90-90 Gấp duỗi cổ tay 90-70 90-45 90-70 Gấp duỗi háng 125-10 90-0 125-10 45-45 15-15 45-45 Gấp duỗi gối 130-0 90-(-20) 130-0 Gập mu – gập lòng ( cổ chân) 20-45 10-45 20-45 Xoay xoay háng  Tầm vận động chủ động Động tác Bên trái Bên phải Bình thường Gâp duỗi vai 180-45 180-45 180-45 Dạng khép vai 180-0 180-0 180-0 Xoay trong, xoay 70-90 70-90 70-90 10 SGOT SGPT Điện giải đồ K+ Na+ ClGlucose TM Glucose 13,9 16,3 0-40 0-41 U/L U/L 3,59 137 99,9 3,14-4,5 136-145 98-107 mmol/l mmol/l mmol/l 4,12 4,11-6,05 mmol/l CT scan: 15 Mô tả hình ảnh: - Vùng giảm tỷ trọng ( tỷ trọng dịch) vùng thái dương trái - Ổ giảm tỷ trọng kích thước #4mm, vùng đồi thị phải - Không thấy tụ máu màng cứng, màng cứng hay xuất huyết nhện - Các rãnh cuộn não hệ thống não thất không giãn, cân xứng hai bên Đường không lệch - Khơng thấy bất thường góc tiểu cầu não ống tai hai bên - Không thấy tổn thương xương hộp sọ * Kết luận: - TD nhồi máu động mạch não trái - Nhồi máu lỗ khuyết đồi thị phải Xquang: - Chưa phát bất thường 16 Điện tâm đồ: - Nhịp xoang: 96 lần/phút - Trục trung gian VII: TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Tóm tắt: Bệnh nhân Nam, 57 tuổi vào viện đau đầu, với tiền sử THA năm, động kinh khoảng tháng, TBMMN lần ( lần gần cách khoảng năm) Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a/ Hội chứng yếu liệt ½ người bên phải, giai đoạn liệt cứng: 17 - Ở tư nằm ngửa bàn chân bên P đổ ngồi; Tay phải có tư gập khủyu vào cánh tay - Cơ lực ½ người phải giảm - Cảm giác nơng, sâu ½ người phải giảm - Trương lực ½ người phải tăng - Phản xạ gân xương ½ người phải tăng - Cơ lực ↓: Tay phải 3/5 Chân phải 4/5 b/ Hội chứng liệt mặt trung ương bên phải: - Uống nước chảy khóe miệng (T), có nuốt sặc - Miệng lệch (T) nói cười nhiều - Nhân trung khơng lệch - Nói ngọng - Mắt nhắm kín - Nếp nhăn trán bình thường c/ Hội chứng tăng huyết áp: - Tiền sử: THA năm điều trị thường xuyên với tanatril 5mg - Huyết áp lúc vào viện: 160/110 mmHg - Huyết áp lúc tại: 160/80mmHg d/ Hội chứng thiếu máu mức độ nhẹ với hồng cầu nhỏ nhược sắc - Niêm mạc mắt hồng nhạt - Móng tay có khía - Cơng thức máu: HGB: 119 g/dl MCV: 60,6 fl 18 MCH: 19,8 pg e/ Hội chứng động kinh - Bệnh nhân cười giỡn đột ngột ngột duỗi cứng tứ chi, ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang bên, hàm nghiến chặt có máu chảy khóe miệng, hai mắt trợn ngược sau giật tay chân liên tiếp kéo dài # 5phút, sau BN duỗi người bất tỉnh # 7phút, tỉnh lại BN khơng nhớ vừa xảy f/ Hội chứng sa sút trí tuệ: - Giảm trí nhớ, trí nhớ gần, trí nhớ xa - Giảm lực định hướng - Giảm tập trung ý - Rối loạn chức điều hành - Giảm khả định hướng - Test MMSE 7/30 điểm g/ Dấu chứng có giá trị khác: - Đo chu vi vòng cánh tay, chân bên phải giảm - CT Scan sọ não khơng có thuốc cản quang: Kết luận: TD nhồi máu ĐM não trái Nhồi máu lỗ khuyết đồi thị phải - Siêu âm tim: Hở van hai nhẹ Chẩn đốn sơ bợ: - Bệnh : TBMMN thể nhồi máu não giai đoạn mạn tính - Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp/ Hở van mức độ nhẹ - Biến chứng: Động kinh toàn thể lớn + Sa sút trí tuệ + Teo cứng khớp Biện luận: a Chẩn đoán xác định:  - Bệnh nhân nam 57 tuổi tiền sử tăng HA năm, TBMMN lần ( lần gần cách khoảng năm di chứng yếu ½ người (P), nói ngọng) vào viện đau 19 đầu Vậy vấn đề đặt bệnh nhân có tai biến mạch máu não tái phát hay không? Tuy nhiên lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có có liệt ½ người (P) giai đoạn liệt cứng, hội chứng liệt mặt trung ương (P); điều phù hợp hoàn toàn tiến trình ổ nhồi máu cũ để lại di chứng liệt ½ người (P), nói ngọng Kết hợp với CTscan có giảm tỷ trọng vùng Thái dương (T) (tỷ trọng dịch), điều chứng tỏ ổ nhồi máu vùng Thái dương (T) có từ trước tuần phù hợp với bệnh sử bệnh nhân có NMN khứ (cách # năm) Ngồi hình ảnh CTscan có nhồi máu lỗ khuyết đồi thị (P) kích thước # 4mm Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân khơng có yếu liệt rối loạn cảm giác ½ người (T), kết hợp với ổ nhồi máu lỗ khuyết kích thước