Bệnh án da liễu zona thái dương tai gáy cổ (p), biến chứng bội nhiễm

BỆNH ÁN DA LIỄU I Hành Họ tên: T K T Tuổi: 72 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Già Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h30 ngày 30/03/2022 Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 04/03/2022 II Bệnh sử Lý vào viện: Nổi mun nước đỏ + đau rát vùng thái dương, tai, cổ gáy (P) Quá trình bệnh lý: BN khai, cách nhập viện ngày, ngứa da vùng thái dương tai cổ gáy (P), sau có nhiều mụn nước xuất mảng da đỏ, cảm giác đau liên tục kèm bỏng rát dọc từ vùng đỉnh đầu đến vùng cổ (P) Thỉnh thoảng đau giật vùng tổn thương, đau không giảm nghỉ ngơi, tăng lên đêm khiến BN ngủ BN tự lể uống thuốc bắc (không rõ loại) không đỡ, đau tăng nhiều, mụn nước vỡ xuất tiết nên vào BV da liễu ĐN Trong trình bệnh lý, BN ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, khơng sốt, khơng đau nhức mắt, khơng đỏ mắt, khơng nhìn mờ, khơng ù tai * Ghi nhận lúc vào viện:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Thể trạng trung bình  Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Huyết áp: 140/90 mmHg Nhiệt độ:37 Nhịp thở: 18 l/p  Mụn nước đầu, cổ, tai (P)  Kích thước ≥ 1cm  Ranh giới rõ thành chùm  Các quan khác chưa phát bất thường  Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Zona đầu cổ tai (P) ngày T5 Bệnh kèm: không BC: chưa Xử trí: Chuyển vào khoa Da theo dõi điều trị * Ghi nhận Diễn tiến bệnh phòng khoa Da: Ngày 30-31/03 - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Thương tổn giảm đau nhức - Mụn nước căng, số hóa mủ, chưa trợt lở - Các quan khác không phát bất thường - Midantin ( Amoxicillin) 625 mg x 02 viên, uống chia lần - Gabapentin 300mg x viên, uống chia lần - Paracetamol 500mg x viên, uống chia lần - Neutrifore ( VTM B1, B6,B12) x 1viên, uống Ngày 01/04 - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Bệnh nhân đau nhức ảnh hưởng giấc ngủ - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Mụn nước khơ đóng vảy - Midantin 625 mg x 02 viên, uống chia lần - Gabapentin 300mg x viên, uống chia lần - Paracetamol 500mg x 2v, uống chia lần - Neutrifore x 1viên, uống Ngày 2-4/03 - Bệnh nhân giảm đau nhức - Amtriptyline 25 mg x - Chưa ghi nhận bất thường viên quan khác - Laser hene chiếu 15 phút - dd Milian 30 ml bơi tổn thương * Chẩn đốn khoa: - Bệnh chính: Zona đầu, cổ, tai (P) ngày T5 - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Bội nhiễm III Tiền sử Bản thân a, Nội khoa - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Chưa ghi nhận tiền sử thủy đậu trước - Chưa ghi nhận mụn nước đau trước b, Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa c, Thói quen, dị ứng: - Bỏ thuốc cách 40 năm - Uống rượu bia lượng ít, khơng thường xun - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn - Gần đây, BN không tiếp xúc côn trùng Gia đình - Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan gia đình IV Thăm khám Tồn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt: 37oC Nhịp thở: 18 l/p Cân nặng: 57kg Chiều cao: 170 cm - Thể trạng trung bình, BMI 19,72 kg/m2 - Khơng phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám da phần phụ da: - Đau rát nhẹ kèm ngứa vùng thái dương tai cổ gáy (P), VAS: 3/10 + Vùng thái dương, cổ gáy bên (P): Mảng tổn thương đóng vảy khơ, kích thước khơng đều, ranh giới rõ, không lan qua đường giữa, bôi Milian Vẫn số mụn nước nhỏ rải rác mảng tổn thương đóng vảy khơ + Vành tai (P): Các tổn thương đóng vảy khơ, bôi Milian + Da, niêm mạc vùng khác không ghi nhận bất thường + Hệ thống lơng, tóc, móng không ghi nhận bất thường Cơ quan khác a Tuần hồn - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe âm thổi - Mạch ngoại vi bắt đều, rõ hai bên b Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales c Tiêu hóa - Ăn uống được, đại tiện phân vàng - Không có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng (-) - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy d Tiết niệu - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Không cầu bàng quang e Cơ xương khớp - Không teo cơ, không cứng khớp - Các khớp giới hạn vận động bình thường f Thần kinh: - Cảm giác đau liên tục kèm bỏng rát dọc từ vùng đỉnh đầu đến vùng cổ (P), khơng chóng mặt - Khám lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương không ghi nhận bất thường - Cảm giác nông, sâu tốt - Khám 12 dây TK sọ: không ghi nhận bất thường g Cơ quan khác - Khơng ù tai, mắt khơng nhìn mờ - Chưa ghi nhận bất thường V Cận lâm sàng Công thức máu ( 31/03/2022) RBC MCV HCT HGB MCH MCHC PLT 6.02 66 39.7 130 21.7 32.8 247 4.0-6.0 83-92 33-47 120-165 27-32 320-356 150-400 T/1 f/l % g/l pg g/l G/l MPV PCT WBC LYM% GRA% MID% LYM GRAN MID 0.222 5.25 40.5 48.9 9.9 2.13 2.56 0.52 Fl % G/l % % % G/l G/l G/l Hóa sinh Định lượng Glucose máu AST ALT GGT Ure Creatinine 5-11 0.1-0.5 4-10 17-48 43-75 0.1-12 1-5 2-8 4.3 3.9-6.4 mmol/l 37 45 127 8.4 80 0-37 0-40 7-32 2.5-7.5 53-100 U/L U/L U/L mmol/l Mcmol/ L 10 thông số nước tiểu:  Tỷ trọng: 1.015  LEU:  Nitrit:  Urobilirubin:  Protein:  pH: 8.5  Blood:  Keton:  Bilirubin:  Glucose: VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nam 73 tuổi, vào viện mụn nước mảng đỏ kèm đau rát thái dương- tai-cổ gáy (P) Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng ghi nhận: - Triệu chứng năng: + Đau rát, giật vùng thái dương- tai- cổ gáy (P), VAS: 3/10 - Triệu chứng thực thể: + Vùng thái dương, cổ gáy bên (P): Mảng tổn thương đóng vảy khơ, kích thước không đều, ranh giới rõ, không lan qua đường giữa, bơi Milian Vẫn cịn số mụn nước nhỏ rải rác mảng tổn thương đóng vảy khô + Vành tai (P): Các tổn thương đóng vảy khơ, bơi Milian - Dấu chứng có giá trị khác: + Mụn nước căng, số hóa mủ, chưa trợt lở + Khơng ù tai, khơng nhìn mờ, không liệt mặt ngoại biên + Tiền sử không tiếp xúc với trùng *Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Zona thái dương- tai- gáy cổ (P) ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Bội nhiễm a Biện luận: Bệnh chính: Bệnh nhân nam, 73 tuổi, vào viện mụn nước mảng đỏ kèm đau rát vùng thái dương tai cổ gáy(P) Qua thăm khám thấy vùng thái dương, cổ gáy bên (P) có mảng tổn thương đóng vảy khơ, kích thước khơng đều, ranh giới rõ, khơng lan qua đường giữa, bơi Milian cịn số mụn nước nhỏ rải rác mảng tổn thương đóng vảy khơ Vành tai (P): Các tổn thương đóng vảy khơ, bơi Milian kết hợp với đau VAS: 3/10 vùng không vượt đường giữa, phân bố theo đường dây thần kinh ngoại biên nên em chẩn đoán zona thần kinh gáy cổ (P) Về phân vùng tổn thương: BN có tổn thương đau vùng thái dương, tai, cổ- gáy bên (P) nên phân vùng tổn thương C2, C3 BN tổn vùng trước tai (P), nơi phân nhánh dây thần kinh sinh ba chi phối cảm giác mặt hạch gối dây VII chi phối vận động , nhiên BN không đau vùng mặt, không rối loạn cảm giác nên em nghĩ không tổn thương dây V Kèm BN khơng có liệt mặt ngoại biên, không ù tai, không nghe nên em không nghĩ tổn thương dây VII Về chẩn đoán phân biệt: b - Viêm da tiếp xúc kích ứng trùng: Lâm sàng tổn thương viêm da tiếp xúc dị ứng thường khó phân biệt với Zona Tuy nhiên, viêm da tiếp xúc dị ứng tổn thương không dọc theo dây thần kinh tổn thương zona, tổn thương lan qua nhiều nơi tùy vị trí tiếp xúc với tác nhân, bệnh nhân có kiểu đau giật thần kinh nên nghĩ tới nguyên nhân Để loại trừ làm test Tzanck để phân biệt Zona VDCDTX - Nhiễm Herpes simplex: thương tổn mụn nước thường gặp vùng môi, mũi hay phận sinh dục Trên bệnh nhân vị trí tính chất đau nghĩ nhiều tới tổn thương Zona Tuy nhiên, để chắn làm thêm PCR nghi ngờ Biến chứng: - Bội nhiễm: Bệnh nhân nam 73 tuổi nhập viện zona thần kinh Q trình bệnh lý bệnh nhân khơng sốt, bạch cầu khơng tăng Tuy nhiên ghi nhận BN có lể trước có mụn nước hóa mủ nên nghĩ nhiều đến biến chứng bội nhiễm BN Hiện tồn trạng bệnh nhân ổn, khơng sốt, mụn nước đóng vảy khơ, khơng rỉ dịch vàng nên biến chứng bội nhiễm kiểm soát tốt 3 - Zona lan tỏa: Tổn thương bệnh nhân khu trú bên, không thấy tổn thương vùng không nghĩ tới biến chứng Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Zona thái dương- tai- gáy- cổ (P) ngày - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Bội nhiễm VII Điều trị Mục tiêu điều trị: Làm liền tổn thương, giảm đau, ngăn ngừa biến chứng Điều trị cụ thể: - Giảm đau, kháng viêm: Hiện bệnh nhân đỡ đau, đáp ứng điều trị tốt nên trì giảm đau  Gabapentin 300mg x viên, lần viên, uống cách 4h  Paracetamol 15mg/kg, chia viên, lần viên, uống cách 6h  Vitamin B1, B6, B12 (Neutrifore) x viên, uống - Kháng sinh: nhóm Beta-lactam: Amoxicillin 500 mg x viên, lần viên, uống cách 8h - Thuốc bôi tổn thương:  thương tổn thương đóng vảy khơ nên chọn: Acid Fusidic 2% bôi tổn thương vừa giữ ẩm vừa phòng bội nhiễm - Chiếu Laser hene: lần 15 phút, cách ngày VIII Tiên lượng: Tiên lượng gần: - Hiện bệnh nhân đáp ứng điều trị, đỡ đau, tổn thương lành tốt Tiên lượng xa: - Bệnh nhân gặp tình trạng đau sau zona, ảnh hưởng tới chất lượng sống IX Dự phòng: - Tuân thủ tốt điều trị - Đảm bảo dinh dưỡng, hạn chế lao động nặng trình bệnh