Bệnh án nội khoa YHCT - bệnh án giảng tại bệnh viện đa khoa Hà Đông
NỘI KHOA Họ Tên: Một sinh viên Y Tổ Lớp Y6A Mã Sinh Viên: A, HÀNH CHÍNH 1, Họ tên: NGUYỄN NGÔ NGỌC 2, Tuổi: 74 tuổi 3, Giới: Nam 4, Nghề nghiệp: Giáo viên hưu 5, Địa chỉ: Số nhà 63, Phường Trung Phụng, Quận Đống Đa, Hà Nội 6, Khi cần báo tin cho: Nguyễn Ngô Đức ( con) 7, Ngày vào viện: 24/07/2020 8, Ngày làm bệnh án: 29/07/2020 B, Y HỌC HIỆN ĐẠI: I, LÝ DO VÀO VIỆN: Sưng đau khớp ngón chân bàn ngón tay P II, HỎI BỆNH: 1, Bệnh sử: Khoảng 01 tuần trước vào viện, bệnh nhân xuất đau khớp bàn ngón chân khớp bàn ngón tay P, đau âm ỉ từ từ, đau liên tục, đau tăng đêm gần sáng; đau kèm theo sưng, nóng, đỏ, khơng sốt Bệnh nhân hạn chế vận động, lại khó khăn Bệnh nhân chưa điều trị khám điều trị khoa Lão bệnh viện YHCT Trung Ương Hiện tại, sau 05 ngày điều trị (khơng rõ điều trị gì? ) bệnh nhân cịn đau âm ỉ khớp bàn ngón chân khớp bàn ngón tay P, bớt sưng nóng đỏ khớp, cịn hạn chế vận động, lại khó khăn 2,Tiền sử: - Bản thân: Gút phát cách 10 năm, Viêm dày (điều trị thường xuyên hay khơng? thuốc gì? Bao nhiêu đợt tái phát gút năm? Dị ứng? Bia rượu?) - Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan III, KHÁM BỆNH: 1, Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc bình thường, khơng phù, khơng xuất huyết da - Có hạt tophi khớp ngón tay P( số lượng hạt? vị trí ngón nào?) - Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi không sờ thấy - Chỉ số sinh tồn: + Mạch: 86 lần/ phút + Nhiệt độ 36,5 oC + Huyết áp 120/80 mmHg + Nhịp thở 19 lần/ phút + Cân nặng 65kg + Chiều cao 175cm BMI 21,22 2, Khám quan a, Khám xương khớp: - Khớp bàn ngón chân khớp bàn ngón ta P: sưng nóng đỏ - Khơng teo - Các khớp khác chưa phát bất thường b, Khám tuần hoàn: - Mỏm tim đập khoang liên sườn 4-5 đường đòn trái - Tim đều, tần số 86 chu kỳ/ phút - T1, T2 rõ khơng có tiếng thổi bệnh lý c, Khám hô hấp: - Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở - Thơng khí bên - RRPN rõ, phổi khơng rale d, Khám tiêu hóa - Bụng mềm khơng chướng - Gan lách không sờ thấy bờ sườn - Ấn điểm đau khu trú (-) e, Khám thận- tiết niệu - Hố thận bên không căng gồ - Chạm thận(-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm đau niệu quản trên, bên (-) f, Khám thần kinh - HCMN(-) - Khơng có triệu chứng liệt khu trú IV, TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 74 tuổi tiền sử Gout 10 năm vào viện sưng đau khớp ngón chân bàn tay P Bệnh diễn biến hai tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Đau âm ỉ khớp bàn ngón chân khớp bàn ngón tay P, đau liên tục, đau tăng lên đêm gần sáng, đau kèm sưng nóng đỏ - Hạn chế vận động, lại khó khăn - Hạt tophi khớp bàn ngón tay P - Khơng sốt V, CHẨN ĐỐN SƠ BỘ : Đợt cấp Gút mạn VI, CẬN LÂM SÀNG: 1, Cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: Bạch cầu 6,95G/L, Hồng cầu 4,22T/L, HGB 12,5g/dL - Sinh hóa máu: Ure 5,3 mmol/L, Creatinin 103 umol/l, Acid uric 474 umol/l, Glucose 5,7mmol/l; Cholesterol 5,4 mmol/l, triglycerid 1,6 mmol/l, AST/ALT: 23/38 U/L - Điện giải đồ: Na 141 mmol/l, K 3,9 mmol/l, Cl 101 mmol/l - Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường 2, Cận lâm sàng đề nghị: - Điện tâm đồ VII, CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đợt cấp Gút mạn VIII, ĐIỀU TRỊ: 1, Hướng điều trị - Điều chỉnh lối sống: + Kiêng bia rượu hạn chế thức ăn thịt đỏ chó dê trâu, nội tạng động vật, số loại hải sản(tơm cua cá trích cá cơm), đồ ăn nhiều dầu mỡ, chất béo, nước có ga + Nghỉ ngơi, chườm lạnh vùng khớp sưng đau + Tăng cường ăn rau xanh hoa quả, uống lít nước /ngày, uống thêm 500ml nước khoáng kiềm - Dùng thuốc: +Thuốc chống viêm giảm đau + Thuốc giảm acid uric máu 2, Điều trị cụ thể: 1, Colchicin 1mg x 02 viên Uống 01 viên/lần, 8h-20h, sau ăn 2, Celecoxib 200 mg x 01 viên Uống 01 viên/lần/ngày, 8h sau ăn 3, Allopurinol 100mg x 01 viên Uống 01 viên/lần/ngày, 8h sau ăn 4, Omeprazol 20mg x 01 viên Uống 01 viên/lần/ngày, trước ăn 30 phút X, TIÊN LƯỢNG - Gần: - Xa: dễ tái phát XI, PHÒNG BỆNH - Tăng cường ăn rau xanh hoa quả, uống nhiều nước lít/ngày, uống thêm 500ml nước khống kiềm - Kiêng bia rượu hạn chế thức ăn thịt chó bị dê trâu, nội tạng động vật, số loại hải sản(tơm, cua, cá trích, cá cơm), đồ ăn nhiều dầu mỡ, chất béo, nước có ga - Nghỉ ngơi hợp lý tránh chất kích thích - Tập luyện thể dục vừa sức hết đau sưng khớp Y HỌC CỔ TRUYỀN I, VỌNG CHẨN - Bệnh nhân thần, tỉnh táo - Sắc mặt hồng - Hình thái cân đối - Da lơng tóc móng bình thường - Lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày - Bàn ngón chân bàn ngón tay P sưng đỏ U cục bàn ngón tay P II, VĂN CHẨN - Tiếng nói rõ, khơng ngắt qng - Hơi thở bình thường - Khơng ho, khơng nấc, khơng nơn - Khơng có mùi chất thải bệnh lý IV, VẤN CHẨN Bệnh nhân nam 74 tuổi vào viện sưng đau khớp ngón chân bàn tay bên phải Bệnh diễn biến hai tuần - Bệnh nhân sợ nóng, thích uống nước mát, khơng sốt - Khơng đạo hãn, tự hãn - Ăn uống bình thường - Không đau tức đầu ngực bụng - Đau lưng mỏi gối - Đau âm ỉ liên tục khớp bàn ngón chân bàn ngón tay P, đau tăng đêm gần sáng, hạn chế vận động, đau kèm sưng nóng đỏ - Mất ngủ, ngủ khó vào giấc - Đại tiện phân táo, nước tiểu vàng - Cựu bệnh thống phong 10 năm, vị quản thống V, THIẾT CHẨN - Lòng bàn tay, bàn chân ấm - Bụng khơng có chưng hà tích tụ - Mạch hoạt sác - Bàn ngón tay ngón chân P nóng, ấn đau VI, TĨM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam, 74 tuổi, vào viện lý sưng đau khớp bàn ngón chân khớp bàn ngón tay P Qua tứ chẩn phát chứng hậu chứng trạng sau: - Thấp nhiệt: Đau kèm sưng nóng đỏ khớp bàn ngón chân khớp bàn ngón tay P, thích mát, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, mạch sác - Đàm thấp : Sưng đau âm ỉ khớp bàn ngón chân khớp bàn ngón tay P, hạn chế vận động, u cục khớp bàn ngón tay P, mạch hoạt - Can thận âm hư: đau lưng mỏi gối, ngủ, ngủ khó vào giấc, lịng bàn tay bàn chân ấm, chất lưỡi đỏ rêu vàng, đại tiện táo nước tiểu vàng VII, BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh nhân tuổi cao, thiên quý suy cộng bệnh diễn biến lâu ngày tinh huyết khuy tổn dẫn đến can thận âm hư mà can chủ cân, lưng phủ thận nên bệnh nhân đau lưng mỏi gối, âm hư sinh nội nhiệt nên lòng bàn tay bàn chân ấm, chất lưỡi đỏ rêu vàng, đại tiện táo nước tiểu vàng, hỏa nhiệt bốc lên quấy thần minh, tâm thần không yên gây nên ngủ, ngủ khó vào giấc Thừa khí suy giảm, ngoại tà xâm nhập thể làm bế tắc kinh mạch, khí huyết vận hành khơng thông gây triệu chứng đau âm ỉ kèm sưng nóng đỏ khớp, hạn chế vận động, thích mát, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, mạch hoạt sác Khí huyết, tân dịch ứ trệ lâu ngày hố đàm, đàm uất kết thành u cục quanh khớp, da VIII, CHẨN ĐOÁN: 1, Bệnh danh : Thống phong thể Thấp nhiệt-Đàm thấp 2, Bát cương: Biểu lý tương kiêm hư trung hiệp thực thiên nhiệt 3, Tạng phủ: Can, Thận 4, Nguyên nhân: Ngoại nhân Bất nội ngoại nhân IX, ĐIỀU TRỊ : 1, Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp hóa đàm, hoạt huyết thơng kinh lạc, bổ can thận 2, Phương thuốc: Gia vị tam diệu thang Hoàng bá 12g Ngưu tất 12g Ý dĩ 20g Tỳ giải 12g Đào nhân 15g Hồng hoa 15g Xích thược 15g Đỗ trọng 12g Thương truật 15g Hoạt thạch 15g Thổ phục linh 15g Đương quy 15g Tri mẫu 9g Thục địa 12g Câu kỷ tử 12g Sơn thù 12g Sắc ngày uống 01 thang chia lần sáng-chiều 3, Phương pháp không dùng thuốc: - Châm cứu: A thị huyệt, Thái xung, Thái bạch, Can du, Thận du Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày - Thủy châm: Milgamma N 2ml x 01 ống/ngày huyệt Thận du X,DƯ HẬU - Tăng cường ăn rau xanh hoa quả, uống nhiều nước - Kiêng bia rượu hạn chế thức ăn thịt chó bị dê trâu, nội tạng động vật, dầu mỡ, nước có ga - Nghỉ ngơi hợp lý tránh chất kích thích Thoải mái tinh thần tránh lo âu ưu tư tức giận - Tập luyện thể dục vừa sức hết đau sưng khớp ... 24/07/2020 8, Ng? ?y làm bệnh án: 29/07/2020 B, Y HỌC HIỆN ĐẠI: I, LÝ DO VÀO VIỆN: Sưng đau khớp ngón chân bàn ngón tay P II, HỎI BỆNH: 1, Bệnh sử: Khoảng 01 tuần trước vào viện, bệnh nhân xuất đau... mỡ, chất béo, nước có ga - Nghỉ ngơi hợp lý tránh chất kích thích - Tập luyện thể dục vừa sức hết đau sưng khớp Y HỌC CỔ TRUYỀN I, VỌNG CHẨN - Bệnh nhân thần, tỉnh táo - Sắc mặt hồng - Hình... triệu chứng liệt khu trú IV, TĨM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 74 tuổi tiền sử Gout 10 năm vào viện sưng đau khớp ngón chân bàn tay P Bệnh diễn biến hai tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu