Báo cáo bệnh án môn y học cơ sở

Trường Đại học Dược Hà Nội Bộ môn Y học sở    Bệnh án Nhóm thực hiện: I.Phần hành Họ tên:Hoàng Văn T Tuổi : 29 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Nơng nghiệp Địa : Nghi Xuân- Hà tĩnh Ngày vào viện : 30/09/2012 II.Phần hỏi bệnh A Quá trình bệnh lý 1.Lý vào viện :phù tồn thân, khó thở, tiểu ít, người mệt mỏi 2.Bệnh sử : Bệnh diễn biến 15 ngày,kh ởi đ ầu bệnh nhân s ốt, ho, kèm đau h ọng khơng điều trị sau – hơm có cảm giác nặng mí mắt, xu ất hi ện phù nhẹ mặt, chân lan toàn thân, phù bên th ường xu ất bệnh nhân nằm lâu ,không thay đổi theo th ời gian ngày, theo tư hay mức độ vận động , ăn nhạt khơng đỡ phù Tình tr ạng phù ti ến triển nhanh ( bệnh nhân tăng 8kg/15 ngày) Kèm tiểu ít(khoảng 1000ml/ ngày),n ước ti ểu vàng, , không buốt, dắt Cùng thời gian bệnh nhân c ảm th ch ướng b ụng liên t ục , tăng dần, khó thở nằm nghiêng, ngồi dậy dễ th h ơn, kèm theo bìu sưng to, bệnh nhân khơng đau ngực, khơng ho, khơng sốt Ngồi cịn đau lâm râm vùng th ượng v ị, khơng lan, không nôn Nhập viện Bạch Mai điều tr ị Bệnh tình :  Bệnh nhân tỉnh  Mệt mỏi, ăn uống       Nặng hai chân, tức bụng Phù chân nhiều, kèm phù phận sinh dục Khó thở nhẹ Hay bị chuột rút, yếu Tim 80 lần/phút Huyết áp 120/80 mmHg Không sốt B Tiền sử : Tiền sử thân : Khơng có tiền sử nội ngoại khoa(không đái tháo đường, không cao huy ết áp) Chưa phát tiền sử dị ứng Tiền sử gia đình : Chưa phát đặc biệt III Phần khám bệnh Toàn thân  Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt  Thể trạng bình thường  Da niêm mạc hồng  Phù nhiều, trắng mềm ấn lõm không đau, đối xứng bên, phù nhiều chân  Lơng tóc móng bình thường  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy  Tiểu khoảng 1000ml/ngày Cơ quan : 2.1 Tiết niệu sinh dục  Chạm thận (-)  Bập bềnh thận (-)  Cầu bàng quang(-)  Tinh hoàn : tràn dịch mành tinh hồn 2.2 Tiêu hóa  Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ  Bụng mềm,chướng nhẹ sang bên  Không điểm đau khu trú, gõ đục vùng thấp  Gan, lách không sờ thấy 2.3 tim mạch 2.4      2.5 • • • 2.6 • • 2.7  Nhịp tim 80 lần/phút  Huyết áp 120/80 mmHg  Tiếng tim bình thường, T1, T2 rõ, không tiếng thổi  Mạch ngoại vi bắt rõ Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bình thường, khơng điểm đau Nhịp thở 18 lần/phút Gõ RRFN rõ, không rale Thần kinh Khơng có tổn thương thần kinh khu trú Phản xạ gâm xương bình thường Phản xạ bệnh lý : khơng Cơ xương khớp Chuột rút, yếu ngồi khơng phát đặc biệt Các phận khác - Khơng phát đặc biệt IV Xét nghiệm cận lâm sàng • Xét nghiệm huyết học : Hồng cầu máu Ngày 30/09/2012 Yêu cầu xét nghiệm RBC(T/l) HGB(g/l) HCT(l/l) MCV(fl) MCH(pg) MCHC(g/l) PLT(G/l) RDW-CV(%) MPV(fl) WBC(G/l) NEUT% Kết 5.01 156 0.445 88.8 31.1 351 277 13.5 8.6 7.13 58.5 Chỉ số bình thường 4.3- 5.8 140-160 0.38-0.50 83-92 27-32 320-356 150-450 10-15 5-20 4.0-10.0 45-75 Kết luận EO% BASO% MONO% LYM% LUC% NEUT#(G/l) EO#(G/l) BASO#(G/l) MONO#(G/l) LYM#(G/l) LUC# Hồng cầu nhân Tb bất thường Tb kích thích 5.0 0.3 0-8 0-1 9.3 0-8 26.9 25-45 0-4 4.17 1.8-7.5 0.36 0-0.8 0.02 0-0.1 0.66 0-0.8 1.92 1-4.5 Cao Ngày 04/10/2010 Yêu cầu xét nghiệm RBC(T/l) HGB(g/l) HCT(l/l) MCV(fl) MCH(pg) MCHC(g/l) PLT(G/l) RDW-CV(%) MPV(fl) WBC(G/l) NEUT% EO% BASO% MONO% LYM% LUC% NEUT#(G/l) EO#(G/l) BASO#(G/l) MONO#(G/l) Kết Chỉ số bình thường 5.8 4.3- 5.8 173 140-160 0.519 0.38-0.50 89.5 83-92 29.8 27-32 333 320-356 316 150-450 13.8 10-15 9.0 5-20 9.03 4.0-10.0 65.8 45-75 4.7 0-8 0.2 0-1 7.3 0-8 22.0 25-45 0-4 5.94 1.8-7.5 0.42 0-0.8 0.02 0-0.1 0.66 0-0.8 Kết luận Cao Cao Thấp LYM#(G/l) LUC# Hồng cầu nhân Tb bất thường Tb kích thích 1.99 1-4.5 • Xét nghiệm sinh hóa Ngày 30/09/21012 u cầu xét nghiệm Sinh hóa Ure Glucose Creatinin Protein tồn phần Albumin ASAT(GOT) ALAT(GPT) CRP.hs Cholesterol toàn phần Triglyceride HDL – C LDL – C Điện giải đồ Natri Kali(P) Clo Kết đơn vị Chỉ số bình thường 3.8 4.2 120 49.5 19.5 29 26 0.5 14.44 mmol/l mmol/l mmol/l g/l g/l U/L U/L mg/dl mmol/l 1.7 – 8.3 4.1 – 6.7 62 – 106 66 – 87 34 – 48 < 37 < 41 < 0.5 3.9 – 5.2 5.00 mmol/l 0.46 - 1.88 1.34 mmol/l >= 1.45 9.76 mmol/l 6.5 mmol/l  Triglyceride 5.00 mmol/l  Hồng cầu nước tiểu 10cells/ul  Tăng nồng độ fibrinogen C tiên lượng tốt D hướng điều trị:  nguyên tắc điếu trị  điều trị giảm protein niệu  điều trị bảo tồn chức thận  điều trị giảm triệu chứng  phối hợp chế độ dinh đưỡng điều trị  Chế độ ăn sinh hoạt  Hạn chế ăn chất chứa nhiều chất béo  Ăn nhạt  Ăn nhiều thức ăn giàu chất đạm  Ăn nhiều thực phẩm có nhiều vitamin  Thuốc điều trị:  Điều trị đặc hiệu - Corticoid : Prednisolon 5mg  Điều trị triệu chứng - Giảm phù : chế độ ăn giảm muối, nước, giàu đạm - Các thuốc lợi tiểu : Furocemid 40mg, vinzic 40mg, solummedrol 40mg(ngồi cịn có tác dụng giảm protein niệu) - Nâng áp l ực keo huy ết t ương b ằng truy ền : Human albumin - Bổ sung calci: Calcium Sandoz 500mg - Các vitamin : vitamin 3B, vitamin A, vitamin E  Điều trị biến chứng : - Nhiễm khuẩn :cetolactam 40mg, tetrasoan 6%(chống nhiễm khuẩn, kst) - Chống viêm: alpha choay - Tắc mạch : lovenox 40mg, fraxiparine 0.3ml - Thuốc bảo vệ dày: nexium 40mg  Theo dõi sau viện - Xét nghiệm theo dõi protein niệu/24h, hồng cầu niệu, huyết áp, tình trạng phù, cơng thức máu **************************************************************** Case lâm sàng Bệnh nhân nam 29 tuổi, chưa có tiền sử bệnh nội, ngoại khoa d ị ứng, vào viện phù tồn thân, bệnh diễn biến 15 ngày nay, có u ống thu ốc không khỏi qua hỏi bệnh thăm khám phát hội ch ứng triệu chứng : phù toàn thân, trắng mềm ấn lõm, đối xứng bên, tiến triển nhanh, ăn nhạt khơng khơng đỡ, đái < 500ml/ngày Cổ ch ướng t ự m ức độ trung bình, tràn dịch màng tinh hồn Đau vùng thượng vị m ức độ nh ẹ, không lan, không nôn huyết áp 120/80 mmHg Câu : với triệu chứng chẩn đốn sơ bệnh nhân bị bệnh ? Đáp án : Hội chứng thận hư có triệu chứng lâm sàng sau - Phù toàn thân ấn lõm (phù từ mặt đến chân vào buổi sáng ngủ dậy), phù nhiều , đói xứng bên, tiến triển nhanh - Đái khoảng 1000ml/ngày - Cổ chướng tự mức trung bình - Tràn dịch màng tinh hoàn Câu 2: Bệnh nhân cần làm xét nghiệm để đưa chẩn đốn xác định? Đáp án - Xét nghiệm công thức máu Xét nghiệm sinh hóa máu Xét nghiệm nước tiểu Siêu âm màu thận Xét nghiệm đông máu Kết Với xét nghiệm: Xét nghiện máu HGB 173 g/l HCT 0.519l/l LYM 22.0% Xét nghiệm sinh hóa máu • Protein tồn phần 49.5g/24h • Creatinin 120 mmol/l • Albumin 19.5g/24h • Cholesterol tồn phần 14.44 mmol/l • Triglyceride 5.00 mmol/l • LDL- C 9.76 mmol/l • HDL- C 1.34 mmol/l  Xét nghiệm nước tiểu • Protein niệu 21.6g/24h • Hồng cầu 10 cells/ul • Siêu âm màu thận : nhu mô hai bên thận tăng nhẹ echo  • • •  Câu3 : Vậy từ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng có th ể ch ẩn đốn xác định BN bị bệnh gi?vì sao? Đáp án: BN bị bệnh HCTH viêm cầu thận vì: BN có triệu chứng sau: - Phù nhiều tồn thân từ mặt đến chân - Đái - Tràn dịch màng tinh hoàn - Cổchướng nhẹ - Các số xét nghiệm + Protenin niệu 21.6g/24h > 3.5g/24h + Protein toàn phần 49.5g/24h < 60g/24h + Albumin máu 19.5g/24h < 30g/l + Cholesterol toàn phần 14.44 mmol/l > 6.5mmol/l + Triglyceride 5.00 mmol/l + Hồng cầu nước tiểu : 10cells/ul Câu 4: giải thích nguyên nhân gây phù hội chứng thận h Phân biệt phù bệnh lý thận với phù suy tim chẩn đoán? Đáp án: chế gây phù hội chứng thận hư + Phù suy tim khác với phù bệnh lý th ận phù ch ổ thấp trước hai chân sau phù lên mặt phù vào buổi tối Phù toàn thể kể ngoại vi nội tạng Còn phù bệnh lý th ận phù từ mặt xuống chân phù vào buổi sang lúc ngủ dậy Câu : Chế độ ăn BN HCTH nào? Và lượng protein kh ẩu phần ăn BN VCT cấp HCTH có khác nhau? Trả lời  Chế độ ăn BN HCTH - Giàu chất đạm, khơng nên q nhiều làm xơ hó cầu thận dẫn đến suy thận như: ăn thị nạc, cá, trứng, sữa… Năng lượng, lượng lượng từ 35-40kcalo/ngày Nên hạn chế chất béo như:phủ tạng động vật, não, dùng dầu thực vật hạn chế,… - Ăn nhạt, giảm muối, mì chính,… - Lượng nước ngày lượng nước tiểu + 500ml Ăn nhiều loại rau xanh, có chứa nhiều vitamin C, beta caroten, vitamin A, selenium như: loại rau xanh hoa màu đỏ vàng đu đủ, xoài, cam, cà rốt… (nếu tiểu lượng kali máu tăng hạn chế rau quả) Lượng protein phần ăn BN VCT cấp HCTH: - Trong VCT cấp, mức lọc cầu thận bị suy giảm ( lắng đọng PHMD, thâm nhiễm BCĐNTT, phù nề tế bào mao mạch cầu thận Tắc vi mạch cầu thận ) ăn nhiều protein làm bệnh nặng hơn, dẫn đến suy thận - Trong HCTH, lượng protein nhiều, phải bù lại lượng protein cách tăng protein phần ăn BN, truy ền albumin khơng truyền qua nhiều , làm cầu thận hoạt động mức, dẫn đến nhanh xơ hóa cầu thận suy thận - Khi BN bị VCT có HCTH việc chọn chế độ ăn ph ụ thuộc vào số lượng protein máu -  ... + Triglyceride 5.00 mmol/l + Hồng cầu nước tiểu : 10cells/ul Câu 4: giải thích nguyên nhân g? ?y phù hội chứng thận h Phân biệt phù bệnh lý thận với phù suy tim chẩn đoán? Đáp án: chế g? ?y phù hội... xạ bệnh lý : không Cơ xương khớp Chuột rút, y? ??u ngồi khơng phát đặc biệt Các phận khác - Khơng phát đặc biệt IV Xét nghiệm cận lâm sàng • Xét nghiệm huyết học : Hồng cầu máu Ng? ?y 30/09/2012 Y? ?u... tăng Triglycerid máu tăng Giảm calci Tăng y? ??u tố đơng máu V Kết luận A Tóm tắt bệnh án • Bệnh nhân nam 29 tuổi, chưa có tiền sử bệnh nội, ngoại khoa dị ứng, vào viện phù tồn thân, bệnh diễn biến