Báo cáo bệnh án môn (y học cơ sở) ca lâm sàng xơ gan

Trường Đại Học Dược Hà Nội Bộ Môn: Y Học Cơ Sở ************* BỆNH ÁN xơ gan BỆNH ÁN: I - Phần Hành Chính: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Họ Tên: Nguyễn Văn X Tuổi: 44 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Thụy Sơn,Thái Thụy,Thái Bình Vào viện lúc : 9h30ph ngày 14/10/2012 II – Phần Hỏi Bệnh: A- Bệnh sử: – Lí vào viện ( chính, chủ yếu): Vàng da, vàng mắt,chướng bụng – Q trình bệnh lí:  Bắt đầu từ tháng trước vào viện  Bệnh nhân mệt mỏi.ăn uống kém,đi ngồi phân lỏng đợt,khơng sốt,kèm theo vàng da,vàng mắt tăng dần.Khám bệnh viện huyện chẩn đốn viêm gan khơng rõ điều trị.Về nhà uống thuốc  Cách 15 ngày bệnh nhân khám đa khoa Thái Bình chẩn đốn viêm gan điều trị khơng đỡ  10 ngày trước vào viện,bệnh nhân vàng da,vàng mắt tăng nhiều,phù chi dưới,tiểu vàng sẫm,đi phân vàng,chảy máu chân răng=>vào viện Bạch Mai=>điều trị khoa tiêu hóa - Bệnh tình  Tỉnh, tiếp xúc tốt  Không sốt, không nôn  Da vàng,mắt vàng  Hạch ngoại biên không sờ thấy  Bụng cổ chướng tự mức độ vừa  Phù chi  Nhịp tim ( 90 lần/phút) , khơng có tiếng bệnh lí HA:130/80 mmHg B- Tiền sử:  Bản thân: Nghiện rượu(500ml/ngày năm),hút thuốc lào nhiều  Gia đình: khơng có mắc bệnh III – Khám Bệnh: – Khám toàn thân:  Chiều cao: 170 cm Cân nặng:54 kg  Thân nhiệt :37 độ C  Mạch: 80 lần/ phút  Huyết áp động mạch: 130/80 mmHg  Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt Glasgow:15 điểm  Da vàng, củng mạc mắt vàng, môi hồng  Phù chi  Hạch ngoại biên không thấy rõ  Tuyến giáp không to – Khám quan: a) Tim mạch:  Mỏm tim đập: liên sườn V đường xương đòn trái  T1, T2: rõ  Nhịp đều, tần số : 80 lần/ phút  Huyết áp: 130/80 mmHg  Khơng có tiếng thổi tâm thu b) Hơ hấp:  Lồng ngực cân đối, không co kéo, nhịp thở  Rung bên  Gõ  RRPN rõ, khơng có ran c) Tiêu hóa:  Bụng không đau  Bụng chướng , dịch  Thành bụng : mềm  Gõ:nằm ngửa:trong  Điểm đau: Murphy (-) Macburey (-)  Gan không sờ thấy  Lách không sờ thấy d) Hệ thống thần kinh:  Phản xạ gân xương: bình thường  Babinsky, hoffmam: (-)  Khơng có rối loạn cảm giác  Hội chứng màng não: (-)  Liệt chi: (-)  Liệt thần kinh: (-)  Liệt thần kinh sọ: (-)  Lasegue: (-) e) Thân, tiết niệu:  Chạm thận (-), không bập bềnh, rung thận (-)  Lượng nước tiểu: bình thường (1,5 l/ngày),tiểu vàng sẫm  Phân vàng f) Cơ – Xương – Khớp:  Các khớp bình thường, khơng hạn chế vận động  Cơ không teo  Khớp không viêm, không tràn dịch  Hạt tophus: không g) Nội tiết:  Sơ chưa phát bệnh lí khác thường  Bướu giáp: không thăm khám h) Các quan khác: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lí Chẩn đốn sơ bộ: XƠ GAN IV – Xét nghiệm: o Xét nghiệm máu: Yêu cầu XN Kết Chỉ số bình thường Đơn vị So sánh Số lượng bạch cầu 4.9 4-10 10^9/l Bt Trung tính 66.2 37-66 % Tăng Lymphocyte 20.7 10-40 % Bt Monecyte 7.0 0-12 % Bt Ái toan 5.1 0-7 % Bt Ái kiềm 1.0 0-25 % Bt Số lượng hồng cầu 3.30 4.0-5.8 10^12/l Giảm Huyết sắc tố 12.6 12-18 g/dl Bt Hematocrit 34.8 37-48 % Giảm MCV 105 75-95 Fl Tăng MCH 38.0 27-32 Pg Tăng Công thức máu MCHC 36.1 30-35 g/dl Tăng RDW 11.8 11.6-14.8 % Bt Số lượng tiểu cầu 65 150-450 g/l Giảm MPV 10.6 % Đông máu Prothrombins 17.6 11-13 Giây Tăng PT% 49.4 70-140 % Giảm PT-INR 1.52 APTTs 36.5 28.3 Giây Tăng APTT Benh/Chung 1.27 0.85-1.2 Fibrinogen 2.05 2-4 o Tăng g/L Bt Xét nghiệm sinh hóa máu Trị số bình thường u cầu xét nghiệm Kết xét nghiệm Đơn vị Glucose 4.7 Creatinin 41 So sánh Nam Nữ Mmol/L 4.0-6.7 4.0-6.7 Bt Umol/L Người lớn: 62 – 106 Người lớn: 44 – 80 Giảm Umol/L Trẻ em:15 77 Trẻ em:15 – 77 Sinh Hóa Total protein 64.4 g/L Albumin 26.3 g/L 34 – 48 34 – 48 Giảm Bilirubin toàn phần 322 Umol/L < 17.1 < 17.1 Tăng 263.8 Umol/L < 5.1 < 5.1 Tăng Cholesterol 2.5 Mmol/L 3.9-5.2 Giảm Triglycerid 1.28 Mmol/L ˂1.88 Bt Bilirubin trực tiếp 66-87 Giảm HDL-C 0.27 Mmol/L ˃0.91 Giảm LDL-C 1.52 Mmol/L 1.1-3.5 Bt Natri 139 Mmol/L 133 – 147 133 – 147 Bt Kali (P) 4.69 Mmol/L 3.4 – 4.5 3.4 – 4.5 Tăng Clo 107.2 Mmol/L 94 – 111 94 – 111 Bt Canxi 2.17 Mmol/L ASAT (GOT) 247.8 U/L < 37 < 31 Tăng ALAT (GPT) 49.7 U/L < 41 < 31 Tăng GGT 114.4 U/L 15-85 5-55 Tăng Điện giải đồ 2.15-2.60 Bt o Xét nghiệm virut: Tên xét nghiệm Kết Máy xét nghiệm/PPXN HIV Âm tính Cobas 6000/ECLIA HBsAg Dương tính Cobas 6000/ECLIA Anti HCV Âm tính Cobas 6000/ECLIA o Siêu âm:  Gan: teo nhỏ,nhu mô thô bờ gan không đều,không thấy khối khu trú  Tĩnh mạch cửa:khơng giãn,khơng có huyết khối  Đường mật gan: khơng giãn, khơng có sỏi  Túi mật: khơng căng,thành đều,dịch trong,khơng có sỏi  Ống mật chủ: khơng giãn,khơng có sỏi  Tụy: nhu mơ đều,ống tụy khơng giãn,quanh tụy khơng có dịch  Lách: to,dọc lách 15cm  Thận trái: kích thước bình thường,nhu mơ dày đều.Đài bể thận khơng giãn,khơng thấy sỏi.Niệu quản khơng giãn,khơng có sỏi  Thận phải: kích thước bình thường,nhu mơ dày đều.Đài bể thận khơng giãn,khơng thấy sỏi.Niệu quản khơng giãn,khơng có sỏi  Bàng quang: thành mỏng đều,nước tiểu trong,khơng có sỏi  Tiền liệt tuyến:không to,nhu mô  Nhiều dịch tự ổ bụng Kết luận: Xơ gan teo,lách to.Dịch tự ổ bụng o Soi thực quản – dày – tá tràng:  Thực quản 1/3 có giãn TMTQ độ II  Dạ dày: dịch Niêm mạc dày phù nề xung huyết có số trợt nơng  Lỗ mơn vị: trịn đều, co bóp bình thường  Hành tá tràng: bình thường  Tá tràng: bình thường Chẩn đốn: Giãn TMTQ độ II – Viêm dày  Chẩn đoán phân biệt: XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ V- Kết luận: 1) Tóm tắt bệnh án:  Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện vàng mắt, vàng da,bụng chướng,phù chi Không phát tiền sử bệnh trước đấy.Bệnh nhân nghiện rượu hút nhiều thuốc lào.Phát viêm gan B bệnh viện huyện cách tháng.Bệnh diễn biến tháng nay.Khởi đầu bệnh nhân thấy mệt mỏi,ăn uống kém,đi ngồi phân lỏng đợt,khơng sốt,kèm theo da,củng mạc mắt vàng tăng dần 10 ngày bệnh nhân bụng chướng,phù chân,phù trắng mềm ấn lõm,tiểu vàng sẫm,đi phân vàng.Bệnh nhân mệt mỏi,ăn uống kém=>vào viện Bạch Mai điều trị khoa tiêu hóa  Qua thăm khám hỏi bệnh thấy hội chứng triệu chứng sau:  Hội chứng suy chức gan: o Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút,… o Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu,… o Cổ chướng (bụng to + dịch) o Vàng da, vàng niêm mạc o Chảy máu chân o Phù chi  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: o Cổ chướng o Lách to 2) Chẩn đoán xác định: XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ 3) Tiên lượng: Dựa vào tiêu chuẩn Child – Pugh (1982): Child C, tiên lượng xấu, bệnh chuyển sang giai đoạn bù, tổn thương hồi phục được, điều trị thích hợp ổn định chậm tiến triển 4) Hướng điều trị: Ngày 14/10 Diễn biến bệnh Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt.Da,củng mạc mắt vàng.Mạch:80 lần/phút.Huyết áp:130/80 mmHg Phù chân,bụng cổ chướng,gan khơng sờ thấy Tim,phổi:bình thường Thuốc  Morihepamin× 500 ml.Truyền TM giọt/phút  Verospiron 50mg× viên(uống sáng+chiều)  Ciprobay 500 mg×2 viên(uống sáng+ chiều)  Uroso 300mg×2 viên  Duphalac 15 ml× gói(uống sáng+chiều) 15/10 Nt  Furosemid 40 mg×1 viên  Morihepamin 500 ml.Truyền TM giọt/phút  Verospiron 50 mg× viên(uống 8h)  Ciprobay 500 mg× viên(uống sáng+chiều)  Uroso 300 mg ×2 viên  Dd glucose 20% ×500ml Insulin Actrapid× 10uI Truyền TM giọt/phút  Dd glucose 5% ×500 ml Truyền TM giọt/phút Ngay 16/10 Nt Nt Ngày 17/10 Nt Nt Ngày 18/10 Nt  Aminoleban 8% ×500 ml.Truyền TM giọt/phút  Verospiron 50 mg ×2 viên(uống 8h)  Ciprobay 500 mg ×2 viên(uống sáng+chiều)  Uroso 300mg viên  Dd glucose 20%× 500ml Insulin Actrapid ×10uI Truyền TM giọt/phút  Dd glucose 5% ×500 ml Truyền TM giọt/phút Phân tích thuốc: Stt Tên thuốc Tác dụng Dd glucose Cải thiện chuyển hóa tb gan Insulin actrapid Đưa nồng độ glucose trở mức bình thường sau truyền Morihepamin glucose  Kích hoạt chu trình ure gan để chuyển hóa ammoniac giảm ammoniac máu  Chỉ định bệnh não gan Ciprobay Duphalac Uroso Furosemid Verospiron Aminoleban Ngăn ngừa bệnh nhiễm trùng  Điều tri hôn mê gan tiền hôn mê gan   Điều hịa sinh lí đại tràng Bệnh đường mât túi mật giảm tiết mật  Cải thiện chức gan bệnh gan mạn tính  Tăng cholesterol huyết  Bệnh sỏi mật Thuốc lợi tiểu,chống phù  Phù nguyên nhân khác  Phù hay cổ chướng theo xơ gan  Giảm K huyết   Cao huyết áp Phòng ngừa điều trị bệnh lý não gan bệnh nhân suy gan mạn  Điều trị rối loạn acid amin bệnh lý gan nặng  Dinh dưỡng TM bệnh gan CASE LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 44 tuổi,1 tháng trước vào viện cảm thấy mệt mỏi,ăn uống kém,vàng da,vàng mắt tăng dần.Khám bệnh viện huyện chẩn đoán viêm gan không rõ điều trị,về nhà uống thuốc.Cách 15 ngày bệnh nhân khám đa khoa Thái Bình chẩn đốn viêm gan điều trị không đỡ.10 trước vào viện,bệnh nhân vàng da,vàng mắt tăng nhiều,phù chi dưới,bụng chướng,tiểu vàng sẫm,đi phân vàng,chảy máu chân răng=>vào viện Bạch Mai=>điều trị khoa tiêu hóa Qua thăm khám thấy:    Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút,chán ăn,khơng sốt,khơng nơn,có chảy máu chân răng,tiểu tiện vàng sẫm.Khơng sờ thấy gan,lách to Nhịp tim ( 90 lần/phút), khơng có tiếng bệnh lí HA:130/80 mmHg Thở: bình thường Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh tim mạch 1) Từ triệu chứng trên,có thể chuẩn đốn sơ bệnh nhân mắc bệnh gì? Giải thích A) Hội chứng thận hư B) Xơ gan C) Viêm gan vi rút D) Áp xe gan amip E) Suy tim phải Đáp án: B) Xơ Gan Giải thích: A) Hội chứng thận hư:  Phù chi  Cổ chướng, có dịch  Mệt mỏi, chán ăn Tuy nhiên bệnh nhân lại có vàng mắt, vàng da, nước tiểu vàng sậm, chảy máu chân => triệu chứng hội chứng thận hư => loại C) Viêm gan vi rút:  Vàng da, vàng mắt  Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, mệt  Nước tiểu sẫm màu Tuy nhiên bệnh nhân có triệu chứng phù chi, cổ chướng,chảy máu chân răng, không sốt=> triệu chứng viêm gan virut đơn thuần=> loại D) Áp xe gan amip:  Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, gầy sút  Vàng da ( thể khơng điển hình) Tuy nhiên BN có triệu chứng phù chi, cổ chướng, chày máu chân răng, không sốt=> triệu chứng áp xe gan virut => loại E) Suy tim phải:  Mệt mỏi, ăn  Phù chi dưới, phù mềm, cổ chướng  Nước tiểu sẫm màu Tuy nhiên BN có triệu chứng chảy máu chân răng,vàng da, vàng mắt, HA tối thiểu bình thường (80 mmHg) => triệu chứng suy tim phải, đặc biệt bệnh nhân ko có tiền sử mắc bệnh tim mạch => loại Kết luận: chẩn đoán sơ : Xơ Gan Lí do: bệnh nhân thể triệu chứng hội chứng xơ gan:  Hội chứng suy chức gan: o Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút,… o Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu,… o Cổ chướng (bụng to + dịch) o Vàng da, vàng niêm mạc o Chảy máu chân  o o Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ chướng, phù chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm Lách to 2) Để có chẩn đoán xác định Xơ Gan, bệnh nhân cần làm xét nghiệm gì? Trả lời: để chẩn đốn xác định Xơ Gan, bệnh nhân cần làm xét nghiệm sau:  Xét nghiệm công thức máu  Xét nghiệm hóa sinh gan  Xét nghiệm thăm dị hình thái  Soi ổ bụng  Siêu âm gan  Sinh thiết gan Kết xét nghiệm bệnh nhân để chuẩn đốn xác định bệnh Xơ Gan sau:  Xét nghiệm máu: Yêu cầu xét nghiệm Kết Chỉ số bình thường Đơn vị Số lượng bạch cầu 4.9 4-10 10^9/l Số lượng hồng cầu 3.30 4-5.8 10^12/l Hematocrit 34.8 37-48 % Số lượng tiểu cầu 65 150-450 g/l Prothrombins 17.6 11-13 Giây PT% 49.4 70-140 %  Thiếu máu  Prothrombin s tăng (giá trị bình thường 11- 13 giây) => thời gian đơng máu tăng => chảy máu chân răng, dễ xuất huyết da  Xét nghiệm hóa sinh : Yêu cầu xét nghiệm Kết nghiệm xét Đơn vị Trị số bình thường Nam Nữ Creatinin 41 Umol/L Người lớn: 62 – 106 Người lớn: 44 – 80 Albumin 26.3 g/L 34 – 48 34 – 48 Bilirubin toàn phần 322 Umol/L < 17.1 < 17.1 Bilirubin trực tiếp 263.8 Umol/L < 5.1 < 5.1 ASAT (GOT) 247.8 U/L < 37 < 31 ALAT (GPT) 49.7 U/L < 41 < 31 GGT 114.4 U/L 15-85 5-55  Men gan(ASAT,ALAT,GGT) tăng cao  Albumin giảm  Bilirubin máu tăng => vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu  Xét nghiệm thăm dò hình thái o Soi ổ bụng:  Thực quản 1/3 có giãn TMTQ độ II  Dạ dày: dịch Niêm mạc dày phù nề xung huyết có số trợt nông o Siêu âm gan  Gan: teo nhỏ,nhu mô thô bờ gan không đều,không thấy khối khu trú  Túi mật,đường dẫn mật bình thường nên bệnh nhân không bị xơ gan tắc mật lâu ngày  Lách: to,dọc lách 15cm  Chẩn đoán xác định: Xơ Gan giai đoạn bù 3) Theo bạn bệnh xơ gan có dẫn đến loét dày-tá tràng không? Tại sao? Trả lời: Tb mast tiết Histamin Histamin tác động lên Receptor H2 =>hoạt hóa adenylcyclase => kích thích tạo thành AMPv TB viền,hoạt hóa loạt trình tiếp theo=> thúc đẩy trình tạo H+ => ↑ HCl Gan phân hủy Histamin Khi bị xơ gan,chức gan suy giảm làm Histamin tăng,sẽ dẫn đến tăng tiết dịch vị 4) Nêu hướng điều trị cho bệnh nhân này? Trả lời:  Chế độ ăn uống,sinh hoạt: • Khơng nên uống rượu • Bệnh nhân cần nghỉ ngơi,tránh lao động nặng • Chế độ ăn hợp lý:ăn nhạt,hạn chế muối ,mỡ.Ăn nhiều protein,đủ vitamin,đảm bảo đủ lượng  Các thuốc điều trị: • Nhóm thuốc làm cải thiện tb gan:glucose,vitamin B,C • Nhóm thuốc bảo vệ tế bào gan • Truyền đạm albumin