Bệnh án giảng môn Nội YHCT
Một sinh viên Y BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN I II HÀNH CHÍNH: Họ tên: KIM XUÂN THỊNH Giới: nam Tuổi: 69 Nghề nghiệp: hưu trí (trước cơng nhân nhà máy chè) Địa chỉ: Quán Triều, TP Thái Nguyên Ngày vào viện:18/03/2022 Ngày làm bệnh án: 19/03/2022 LÝ DO VÀO VIỆN: đau cứng khớp vai (T) A Y HỌC HIỆN ĐẠI: III BỆNH SỬ Bệnh diễn biến 1.5 tháng bệnh nhân tự nhiên xuất đau vùng khớp vai (T), đau nhức buốt không lan Bệnh tiến triển dần, bệnh nhân ngày đau tăng kèm hạn chế cử động khớp vai, tê bì lan dọc mặt ngồi cánh tay xuống ngón tay Bệnh nhân đau tăng thời tiết thay đổ chườm ấm đỡ đau, đau tăng đêm ngày đỡ đau Bệnh nhân nhà khơng điều trị Đợt bệnh nhân đau nhức, hạn chế cử động khớp vai (T),khơng chải đầu,kỳ lưng nhiều kèm tê bì lan dọc mặt ngồi cánh tay xuống ngón tay Bệnh nhân ăn được, ngủ kém, đại tiểu tiện bình thường Vào viện yhct phcn chẩn đoán là: cứng khớp vai (T) điều trị theo hướng giảm đau, chống viêm, giãn cơ, bổ thần kinh, vật lý trị liệu – phục hồi chức Hiện sau ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng khớp vai, giảm hạn chế cử động khớp vai tê bì Bệnh nhân ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường tồn trạng ổn định IV TIỀN SỬ Bản thân: - Nội khoa: + Chưa chấn thương vùng khớp vai + Tăng huyết áp năm, điều trị trì ngày 01 viên Amlordipine 10mg + Tai biến mạch máu não cách 10 năm ổn định - Ngoại khoa: + Khơng có tiền sử ngoại khoa Một sinh viên Y - Dị ứng: chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: + Chưa phát mắc bệnh lý liên quan + Không mắc bệnh truyền nhiễm di truyền + Kinh tế gia đình ổn định V KHÁM Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình, cao: 164 cm , nặng: 64 kg (BMI: 23.79) - Da, niêm mạc hồng, long tóc móng bình thường - Khơng phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sưng đau - Tuyến giáp không to - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 76 l/phút + Nhiệt độ: 36.7 *c + Huyết áp: 140/90 mmHg + Nhịp thở: 19 l/p Bộ phận a Cơ xương khớp - thần kinh - Nhìn: + Cơ ức địn chũm, thang không căng cứng ,không căng gồ ấn không đau + Cơ delta, gai căng cứng + Không có điểm đau cột sống cổ + Vùng khớp vai sưng nóng khơng đỏ - Sờ: + Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói + Bấm chng (-) (cột sống cổ) - Tầm vận động khớp vai: + Gấp (T): 110 độ (P): 180 độ + Duỗi (T): 20 độ (P): 45 độ + Dạng (T): 100 độ (P): 180 độ + Khép (T): 45 độ (P): 45 độ + Xoay (T): 70 độ (P): 90 độ + Xoay (T): 50 độ (P): 70 độ Một sinh viên Y b Tim mạch: - Mỏm tim đập khoang liên sườn đường đòn trái - Nhịp tim đều, T1-T2 rõ - Không phát tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thơng khí phổi bên ổn định - RRPN rõ, phổi không rales d Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng chướng - Khơng có tuần hồn bàng hệ - Khơng sờ thấy u cục, gan lách bờ sườn - Khơng có vết mổ cũ - Đại tiện phân vàng, thành khuôn, lượng vừa e Thận – tiết niệu – sinh dục: - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Tiểu tiện lượng vừa, màu vàng, không đái buốt đái dắt f Các quan khác: chưa phát bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 69 tuổi Vào viện ngày với lý đau hạn chế vận động khớp vai (T), bệnh diễn biến 1.5 tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, - Hội chứng thiếu máu âm tính - Hội chứng nhiễm trùng âm tính - Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói - HC hạn chế vận động khớp vai: + Vùng khớp vai sưng nóng + Cơ gai, delta (T) co cứng + Tầm vận động khớp vai: + Gấp (T): 110 độ (P): 180 độ Một sinh viên Y + Duỗi (T): 20 độ (P): 45 độ + Dạng (T): 100 độ (P): 180 độ + Khép (T): 45 độ (P): 45 độ + Xoay (T): 70 độ (P): 90 độ + Xoay (T): 50 độ (P): 70 độ - Bấm chuông cột sống cổ cổ(-) - Các thang, ức địn chũm khơng căng gồ - Triệu chứng năng: đau vùng khớp vai (T), đau nhức buốt không lan Bệnh tiến triển dần, bệnh nhân ngày đau tăng kèm hạn chế cử động khớp vai, tê bì lan dọc mặt ngồi cánh tay xuống ngón tay Bệnh nhân đau tăng thời tiết thay đổ chườm ấm đỡ đau, đau tăng đêm ngày đỡ đau VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm quanh khớp vai thể cứng khớp vai VIII CẬN LÂM SÀNG: a Cận lâm sàng yêu cầu - Công thức máu - Sinh hóa máu - Siêu âm phần mềm quanh khớp vai - X quang cột sống cổ thẳng nghiêng b Cận lâm sàng có: Cơng thức máu (bt) Sinh hóa máu (bt) Siêu âm phần mềm quanh khớp vai - Màng xương độ bóng kèm dày bao hoạt dịch - Khe khớp khơng có dịch KL: hình ảnh dày bao hoạt dịch,thối hóa khớp vai trái Đo mật độ xương - Cột sống thắt lưng lỗng xương IX X XI CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Viêm quanh khớp vai (trái) thể cứng khớp vai/ Loãng xương CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm khớp nhiễm khuẩn: bn hội chứng nhiễm trùng âm tính, bian viêm bình thường, sưng nóng đỏ đau Hội chứng cổ vai tay: (Hội chứng cột sống(-), bấm chuông(-)) Một sinh viên Y Lao khớp vai: hội chứng nhiễm trùng mạn (-) XII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị -Giảm đau,chống viêm -Vật lý trị liệu - phục hồi chức chống dính khớp Điều trị cụ thể: a Đơn thuốc 1) Celecoxib 200mg x 02 viên Uống sáng – tối, sau ăn 2) Tizalon 4mgx viên Chia sáng tối 3) 3BTP viên Chia sáng tối b Vật lý trị liệu: Điện từ trường vai trái x 15p/lần/ngày Chiếu đèn hồng ngoại vùng vai trái 20p/l/ngày Xoa bóp bấm huyệt Tập vận động Kéo nắn trị liệu Y HỌC CỔ TRUYỀN: I II VỌNG - Thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt, linh hoạt - Thể trạng trung bình, trạch khơ, da lơng tóc bình thường - Khơng phù, khơng teo cơ, chân tay khơng run, dáng bình thường - Lưỡi cử động bình thường, khơng lệch, khơng run, khơng cứng + Chất lưỡi bệu, có điểm ứ huyết + Rêu lưỡi trắng mỏng, có vết hằn răng, có điểm ứ huyết + Ngũ quan cân đối, hay ù tai Bộ phận bị bệnh: ức địn chum ,cơ thang khơng căng cứng ,không căng gồ ấn không đau Vùng khớp vai sưng nóng ít, khơng đỏ VĂN Nghe: - Tiếng nói to, rõ, khơng nói ngọng - Hơi thở ,không đoản Một sinh viên Y - Không ho,không nấc - Không ợ - Không nôn Ngửi: - Cơ thể khơng có mùi bất thường - Hơi thở khơng III VẤN - Khơng sợ nóng, khơng sợ lạnh, không sốt - Không tự hãn, không đạo hãn - Ăn ngon miệng, khát không muốn uống nước - Nước tiểu vàng, tiểu đêm - lần - Đại tiện bình thường - Khơng khó ngủ, không ngủ - Đau vùng khớp vai (T), đau nhức buốt không lan Bệnh tiến triển dần, bệnh nhân ngày đau tăng kèm hạn chế cử động khớp vai, tê bì lan dọc mặt ngồi cánh tay xuống ngón tay Bệnh nhân đau tăng thời tiết thay đổ chườm ấm đỡ đau, đau tăng đêm ngày đỡ đau - Đau mỏi thắt lưng - Cựu bệnh: huyễn vựng, trúng phong kinh lạc IV THIẾT - Xúc chẩn: + Da bình thường, khơng sưng nóng + Lịng bàn tay, bàn chân nóng - Phúc chẩn: Bụng mềm không u cục - Mạch chẩn: mạch trầm sác - Cự án: ấn đau huyệt kiên ngung, kiên trinh, kiên liêu, bình phong, cự cốt, a thị V TĨM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam, 69 tuổi Vào viện với lý đau hạn chế vận động khớp vai (T) Qua thăm khám tứ chẩn phát số chứng trạng, chứng hậu sau: - Can thận âm hư: đau mỏi thắt lưng, tiểu đêm, hay ù tai, mạch trầm - Phòng hàn xâm phạm kinh thủ dương minh đại trường: + Tê bì lan dọc mặt sau ngồi cánh tay xuống ngón + Cự án: ấn đau huyệt kiên ngung, kiên trinh, kiên liêu, bình phong, cự cốt, a thị Một sinh viên Y + Hàn ngưng: hạn chế cử động khớp vai + Đau tăng đêm, đau tăng lạnh, chườm ấm đỡ đau VI VII BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh nhân thiên quý suy, công tạng thận hư tổn Thận chủ cốt tủy, lưng phủ thận, thận hư gây đau mỏi vùng thắt lưng Bàng quang biểu lý với thận, thận âm hư hư hỏa bốc lên thiêu đốt bàng quang nên nước tiểu vàng, mạch trầm mạch thận Thận khai khiếu tai, chức tạng thận suy giảm khiến bệnh nhân hay ù tai Can âm hư, can huyết hư không tiềm can dương làm dương khí khơng có nơi ẩn náu nên bốc lên gây đau đầu, hoa mắt chóng mặt (huyễn vựng) Đợt thời tiết thay đổi phong hàn tà phạm biểu làm khí huyết, kinh lạc ngưng trệ làm bệnh nhân đau, hạn chế vận động, lưỡi có điểm ứ huyết Đau tăng gặp lạnh, đêm biểu hàn tà Bệnh nhân tê bì lan dọc theo đường kinh đại trường biểu phong tà phạm kinh đại trường CHẨN ĐOÁN Bệnh danh: kiên tý thể hàn ngưng – can thận âm hư Chẩn đoán bát cương : Biểu lý tương kiêm – hư chung hiệp thực – hàn nhiệt thác tạp Chẩn đoán tạng phủ - kinh lạc : Thận, can – kinh túc thủ dương minh đại trường Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (tuổi cao), ngoại nhân (phong hàn tà) VIII ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị : Khu phong tán hàn, hoạt huyết thông lạc, tư bổ can thận Điều trị cụ thể: a Phương dược: Quyên tý thang gia giảm Khương hoạt 8g Phịng phong 8g Xích thược 12g Khương hoàng 12g Đương quy 12g Hoàng kỳ 20g Trích cam thảo 4g Đại táo 4g Sinh khương 4g Một sinh viên Y Đỗ trọng 12g Cẩu tích 10g Kê huyết đằng 12g Trần bì 12g b Châm cứu: - Châm tả: kiên tình, kiên ngung, tí nhu, cự cốt, kiên liêu, kiên trinh, tí nhu, khúc trì, ngoại quan, lạc chẩm - Châm bổ: can du, thận du, tam âm giao Liệu trình 20p/ngày × ngày Phương pháp khơng dùng thuốc: - Xoa bóp: + Bấm huyệt theo phương huyệt ... ngày đỡ đau VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm quanh khớp vai thể cứng khớp vai VIII CẬN LÂM SÀNG: a Cận lâm sàng yêu cầu - Công thức máu - Sinh hóa máu - Siêu âm phần mềm quanh khớp vai - X quang cột sống... ĐỊNH: Viêm quanh khớp vai (trái) thể cứng khớp vai/ Lỗng xương CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Viêm khớp nhiễm khuẩn: bn hội chứng nhiễm trùng âm tính, bian viêm bình thường, sưng nóng đỏ đau Hội chứng cổ vai. .. VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 69 tuổi Vào viện ngày với lý đau hạn chế vận động khớp vai (T), bệnh diễn biến 1.5 tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: - Bệnh nhân