BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA TRẦN BÁ THÁI TỔ 2 – LỚP Y6A A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn Thị A 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 25 4 Nghề nghiệp kinh doanh tự do 5 Địa chỉ Tố Hữu ,Nam Từ Liêm ,Hà Nội 6 Khi.
BỆNH ÁN NỘI KHOA TRẦN BÁ THÁI TỔ – LỚP Y6A A.HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Thị A Giới tính : Nữ Tuổi : 25 Nghề nghiệp: kinh doanh tự Địa chỉ: Tố Hữu ,Nam Từ Liêm ,Hà Nội Khi cần báo tin :Trần B, địa chỉ, số điện thoại Ngày vào viện:11h ngày 29/11/2020 Ngày làm bệnh án :17h ngày 29/11/2020 B Y HỌC HIỆN ĐẠI I LÝ DO VÀO VIỆN Méo miệng, mắt nhắm không kín II BỆNH SỬ Cách vào viện ngày bệnh nhân xe máy từ quê Hà Nội vào buổi tối,cách vào viện ngày bệnh nhân bị méo miệng sang phải, mắt trái nhắm khơng kín, ăn uống rơi vãi Bệnh nhân khống sốt, đại tiểu tiện bình thường, vào viện khám điều trị III TIỀN SỬ Bản thân - Khỏe mạnh - Không có chấn thương vùng đầu mặt, khơng chảy mủ tai - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình - Chưa phát bệnh lý bất thường liên quan IV KHÁM BỆNH Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù , không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sưng đau - Các số sinh tồn: Mạch : 76 lần/phút Nhiệt độ : 36,8 độ C Huyết áp: 115/70mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng : 45kg Chiều cao : 156cm BMI : 18,49 2.Cơ quan 2.1 Thần kinh - Mắt (T) nhắm khơng kín 0.5cm - Miệng méo sang (P) - Nhân trung lệch sang (P) - Mất nếp nhăn trán bên (T) - Mất rãnh mũi má bên (T) - Không huýt sáo, không thổi lửa - Dấu hiệu Charles bell (+) bên (T) - Dấu hiệu Souques (+) bên (T) - Phảm xạ mũi – mi giảm - Vị giác 2/3 trước lưỡi ? - Tiết nước bọt, nước mắt ? - Dấu hiệu bám da cổ ? - Khơng có liệt ½ người kèm theo 2.2 Tai Mũi Họng - Không ù tai, không đau tai - Không chảy mủ tai - Ấn vùng xương chũm không đau 2.3 Da liễu - Không bị zona thần kinh 2.3 Cơ xương khớp - Khám cắn? 2.3 Tuần hoàn - Tim đều, tần số 78 lần /phút - T1, T2 rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý 2.6.Thận tiết niệu - Khơng có điểm đau niệu quản - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Hố thận bên không sưng gồ 2.4 Hơ hấp - Rì rào phế nang rõ - Phổi khơng rale - Thơng khí bên 2.7 Các quan khác - Hiện chưa phát bệnh lý bất thường liên quan 2.5 Tiêu hóa - Bụng mềm , khơng chướng - Khơng sẹo mổ cũ - Gan lách khơng to V TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 25 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện ngày 29/11/2020 với lí méo miệng, mắt nhắm khơng kín Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng liệt dây thần kinh VII ngoại biên: + Dấu hiệu Charles bell (+) bên (P), mắt nắm không kín 0.5cm bên (P) + Dấu hiệu Souques(+) bên (P),mắt (P) không nhắm chặt + Miệng méo sang (P) + Nhân trung lệch sang (P) + Mất nếp nhăn trán, rãnh mũi má bên (T) + Phảm xạ mũi – mi giảm VI.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên P ngày thứ lạnh VII CẬN LÂM SÀNG Yêu cầu - Công thức máu - Sinh hóa máu - Siêu âm ổ bụng - XQ tim phổi thẳng Kết có - Các kết xét nghiệm bình thường Yêu cầu làm thêm - Nội soi tai VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Liệt dây thần kinh VII ngoại biên viêm nhiễm:khơng có bệnh lý tai,khơng bị zona thần kinh Liệt dây thần kinh VII ngoại biên chấn thương:khơng có chấn thương đầu mặt Liệt dây thần kinh VII trung ương: liệt ½ mặt, dấu hiệu Charles bell (+), khơng kèm theo liệt nửa người IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên P ngày thứ lạnh X ĐIỀU TRỊ - Hướng điều trị Bổ thần kinh Kết hợp vật lý trị liệu Hướng dẫn bệnh nhân tự tập trước gương Hướng dẫn chế độ sinh hoạt cho người liệt mặt Điều trị cụ thể 2.1 Thuốc - Vitamin 3B x viên Uống viên/lần x lần/ngày 2.2 Vật lý trị liệu - Chiếu đèn hồng ngoại lần/ngày x 15 phút ( che mắt ) - Xoa bóp vùng mặt lần/ngày x 15 phút: Xoa bóp vùng mặt từ phải sang trái, từ cằm lên trán 2.3 Bệnh nhân tự tập động tác -Nhắm mắt lại -Nhăn trán -Nhíu mày -Chu mơi -Mỉm cười -Phồng má -Nhai kẹo cao su 2.4 Chế độ sinh hoạt - Che mắt lúc ngủ gạc - Nhỏ mắt thường xuyên nước muối sinh lý ( 3-5lần/ngày) - Giữ ấm vùng mặt - Tránh máy lạnh, tránh gió - Mang kính, trang đường XI TIÊN LƯỢNG - Gần: tốt, bệnh nhân phát sớm - Xa : tái phát gặp lạnh XII PHỊNG BỆNH - Khơng tắm đêm nước lạnh - Tránh gió, tránh lạnh vùng mặt - Đeo trang kính đường C Y HỌC CỔ TRUYỀN I TỨ CHẨN Vọng chẩn - Bệnh nhân thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da hồng nhuận - Rêu lưỡi trắng mỏng,lưỡi lệch phải, hình thái bình thường - Người cân đối, cử động nhanh nhẹn - Bộ phận bị bệnh: + Miệng méo sang T + Nhân trung lệch T + Mắt P nhắm khơng kín + Mất nếp nhăn trán, rãnh múi má mờ bên P Văn chẩn - Nói khơng trịn tiếng miệng méo - Khơng ho, không nấc - Không ợ hơi, ợ chua - Hơi thở khơng - Đại tiểu, tiện bình thường Vấn chẩn Bệnh khởi phát ngày trước đến khám, bệnh nhân thấy miệng méo sang phải,mắt trái nhắm khơng kín, ăn uống rơi vãi - Bệnh nhân sợ gió, sợ lạnh, thích ấm - Khơng đạo hãn, khơng tự hãn - Khơng đau đầu chóng mặt - Ăn uống bình thường - Ngủ đủ giấc, khơng mơ - Đại tiện bình thường, nước tiểu dài - Khơng có cựu bệnh 4 Thiết chẩn - Xúc chẩn: da lịng bàn tay, bàn chân bình thường - Phúc chẩn: bụng mềm , khơng chưng hà tích tụ - Mạch chẩn: mạch phù II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ 25 tuổi vào viện với lý méo miệng, mắt nhắm khơng kín, ăn uống rơi vãi Qua tứ chẩn phát chứng trạng chứng hậu sau: - Dấu chứng phong: bệnh gây phần mặt - Biểu chứng:bệnh mặt, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù - Hàn chứng: sợ lạnh, thích ấm ,rêu lưỡi trắng mỏng, nước tiểu dài - Thực chứng: bệnh mắc ngày III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh phong hàn xâm nhập vào kinh dương vùng mặt làm khí huyết tắc nghẽn khơng lưu thơng gây co cứng vùng mặt sinh nên bệnh IV CHẨN ĐOÁN - Bát cương: biểu thực hàn - Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tòa thể phong hàn - Nguyên nhân: ngoại nhân ( phong hàn) - Kinh lạc: kinh dương mặt V ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị - Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc Phương điều trị ... CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Liệt dây thần kinh VII ngoại biên viêm nhiễm:khơng có bệnh lý tai,khơng bị zona thần kinh Liệt dây thần kinh VII ngoại biên chấn thương:khơng có chấn thương đầu mặt Liệt dây... làm bệnh án :17h ngày 29/11/2020 B Y HỌC HIỆN ĐẠI I LÝ DO VÀO VIỆN Méo miệng, mắt nhắm khơng kín II BỆNH SỬ Cách vào viện ngày bệnh nhân xe máy từ quê Hà Nội vào buổi tối,cách vào viện ngày bệnh. .. Liệt dây thần kinh VII trung ương: liệt ½ mặt, dấu hiệu Charles bell (+), không kèm theo liệt nửa người IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên P ngày thứ lạnh X ĐIỀU TRỊ