VIÊM KHỚP DẠNG THẤP A Y HỌC HIỆN ĐẠI I Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh 1 Nguyên nhân Chưa rõ ràng Là một bệnh tự miễn Một số yếu tố liên quan đến sự khởi phát của bệnh Tác nhân gây bệnh VK, Virus Nữ tr.
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP A I - - - - - Y HỌC HIỆN ĐẠI Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh: Nguyên nhân: Chưa rõ ràng Là bệnh tự miễn Một số yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh: + Tác nhân gây bệnh: VK, Virus… + Nữ trung niên + Di truyền + Yếu tố thuận lợi: mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, bệnh lây nhiễm, khí hậu, Cơ chế bệnh sinh: Kháng nguyên xâm nhập vào thể tế bào trình diện kháng ngun nhận biết Sau trình diện cho tế bào lympho B T Tiếp đến tế bào lympho T CD4 kích hoạt Đồng thời sản xuất lymphokin Các lymphokin kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hóa thành tương bào Cùng với sản xuất globulin miễn cịn gọi tự kháng thể Lúc màng hoạt dịch khớp xuất tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể Do có thực bào xuất với diện bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào mastocyt đại thực bào Chính tế bào lại tiết cytokin khác yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF), TNF-α, IL-1,2,6, interferon yếu tố hố ứng động khác Chúng tạo vịng xoắn bệnh lý thúc đẩy trình viêm Sự tăng sinh mạch tác động yếu tố phát triển nội mạc mạch máu với xâm nhập hàng loạt tế bào viêm khác hình thành nên màng mạch ( mảng pannus ) Tiếp đến, mảng pannus xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp Còn enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng Điển elastase, collagenase, stromelysin… Cùng với xâm nhập ngun bào xơ gây tình trạng dính khớp, phá hủy khớp hệ dẫn đến tàn tật Triệu chứng 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Triệu chứng - Đau, sưng khớp, tính chất đối xứng, lan tỏa đặc biệt khớp nhỏ nhỡ Liên tục ngày, tăng lên đêm gần sáng, nghỉ ngơi không đỡ đau - Cứng khớp buổi sáng: - Mệt mỏi, suy nhược viêm khớp kéo dài, khơng sốt sốt nhẹ đợt tiến triển bệnh 3.1.2 Triệu chứng thực thể khớp - Sưng, đau, nóng khớp, tấy đỏ ( sưng phần mềm tràn dịch khớp ), viêm khớp nhỏ, có tính chất đối xứng, kéo dài vài tuần đến vài tháng - Các khớp viêm hay gặp như: cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, khuỷu, vai, háng, gối, cổ chân, khớp nhỏ bàn chân Có viêm cột sống cổ -> dấu hiệu tiên lượng nặng bệnh, xuất bán trật khớp đội trục gây chèn ép tủy cổ - Nếu không điều trị sớm, đầy đủ, ngui bệnh bị dính biến dạng khớp viêm tổn thương phá hủy khớp, gân, dây chằng từ gây bán trật khớp, tàn phế - Các kiểu biến dạng thường gặp gồm có: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón tay hình cổ cị, hội chứng đường hầm cổ tay 3.1.3 Triệu chứng khớp - Hạt thấp da: thường da vùng tỳ đè khuỷu, cạnh ngón tay, ngón chân, vùng chẩm, gân Achilles Hay gặp người viêm khớp dạng thấp nặng, tiến triển bệnh nhanh, thể huyết dương tính Đặc điểm: mật độ chắc, thường gắn dính với màng xương gân nên di động, kích thước từ vài mm đến cm, đứng thành đám - Tổn thương mắt: Thường viêm khô kết mạc, phần hội chứng Sjogren Có thể viêm củng mạc nhuyễn củng mạc thủng bệnh tiến triển nặng - Tổn thương phổi: Nốt dạng thấp nhu mô, xơ phổi kẽ lan tỏa, viêm phế quản hay tắc nghẽn đường hô hấp viêm khớp nhẫn giáp, viêm phổi (thể bệnh nặng), viêm màng phổi tràn dịch màng phổi gặp - Tổn thương tim mạch: Viêm màng tim, viêm tim, viêm van tim, loạn nhịp tim, nhiễm bột viêm mạch - Hội chứng Felty: Giảm bạch cầu hạt, lách to, nhiễm khuẩn tái phát, hội chứng Sjogren, thường biểu toàn thân, tiến triển - Hiếm gặp tổn thương thần kinh ngoại biên trung ương 3.2 Cận lâm sàng - Thiếu máu: bị viêm khớp dạng thấp kéo dài, mãn tính Cũng hay gặp tăng tiểu cầu Số lượng bạch cầu bình thường tăng nhẹ - Tăng tốc độ máu lắng CRP: có giá trị để đánh giá tình trạng viêm dùng theo dõi đáp ứng điều trị, nhiên xét nghiệm không đặc hiệu - Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF); Là globulin miễn dịch kháng lại đoạn Fc phân tử Globulin IgE 50-75% người VKDT có RF dương tính thường bệnh nhân có HLA-DR4 thể bệnh nặng, tiến triển nhanh… Hiệu giá kháng thể RF cao xem yếu tố tiên lượng nặng bệnh - Kháng thể kháng CCP (anti-cyclic citrulinated peptide antibodies – antiCCP): có ý nghĩa chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp xét nghiệm có độ đặc hiệu cao (98%) Có tới 93% người viêm khớp sớm chưa xác định rõ ràng loại bệnh có anti-CCP dương tính tiến triển thành VKDT vịng năm sau Anti-CCP tăng cao xem yếu tố tiên lượng nặng bệnh - Các thăm dò chẩn đốn hình ảnh: + Chụp Xquang khớp cổ tay thường quy để đánh giá giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn tác giả Steinbroker, trước thường hay sử dụng, dùng Bao gồm có giai đoạn sau: Giai đoạn 1: chưa thấy thay đổi X-quang Giai đoạn 2: có biến đổi phần đầu xương, sụn khớp Bắt đầu có hình bào mòn, hẹp khe khớp Giai đoạn 3: tổn thương nhiều đầu xương, sụn khớp, dính khớp phần Giai đoạn 4: dính khớp hồn tồn gây biến dạng khớp trầm trọng + Siêu âm khớp: đánh giá tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, bào mòn xương, đánh giá tình trạng tưới máu siêu âm Doppler vừa để chẩn đoán, vừa để theo dõi điều trị bệnh + Chụp cộng hưởng từ (MRI) xác định sớm tổn thương bào mòn khớp so với X-quang, giúp chẩn đốn sớm bệnh VKDT, đánh giá tình trạng tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịnh, dùng theo dõi tiến triển bênh, nhiên giá thành cao Chẩn đoán: 4.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng Việt Nam giới Hiện hầu giới dựa vào tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987 (American College of Rheumatology - ACR) để chẩn đoán Tuy nhiên, hạn chế tiêu chuẩn chưa chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ kết hợp với Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu EULAR (European League Against Rhumatism) áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 lâm sàng 4.1.1 Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Mỹ ACR–1987: Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài Viêm số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến phải tuần 3 Trong số khớp viêm có khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay Có tính chất đối xứng Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính X quang điển hình khối xương cổ tay (hình ảnh bào mịn, chất khống đầu xương) Chẩn đốn xác định có số yếu tố thời thời gian diễn biến viêm khớp phải tuần 4.1.2 Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism): Tiêu chuẩn áp dụng người bệnh có biểu viêm khớp giai đoạn sớm, trước tuần Tuy nhiên cần theo dõi sát tình trạng tiến triển bệnh sau đưa chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn A Khớp tổn thương Điểm + khớp lớn: + - 10 khớp lớn: + - khớp nhỏ: + - 10 khớp nhỏ: + > 10 khớp nhỏ: B Xét nghiệm miễn dịch (ít phải thực xét nghiệm) - Cả RF Anti CCP âm tính - RF Anti CCP dương tính thấp - RF Anti CCP dương tính cao C Phản ứng viêm cấp tính - Cả CPR tốc độ máu lắng bình thường - CRP tốc độ máu lắng tăng D Thời gian bị bệnh + < tuần + >= tuần Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp đạt ≥ 6/10 điểm Lưu ý - Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai - Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần - Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml - Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường - Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ lần mức bình thường 4.2 Chẩn đốn đợt tiến triển bệnh Hiện nay, tiêu chí phác đồ điều trị nhắm đích, dự phịng tính trạng phá huỷ khớp tối đa nhằm, bảo vệ chức khớp, giảm thiểu biến dạng khớp nhằm nâng cao chất lượng sống tốt cho người bệnh Do mục tiêu điều trị kiểm soát tránh xuất đợt tiến triển bệnh quan trọng Dưới tiêu chí đánh giá đợt tiến triển bệnh - Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian dài mức độ hoạt động bệnh nặng Thời gian cứng khớp buổi sáng đợt tiến triển 45 phút - Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual analog scale): đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan người bệnh Sử dụng thước để đánh giá, mặt thước có biểu diễn hình ảnh mức độ đau để người bệnh chọn, mặt sau thước chia thành 10 vạch, vạch cách 10mm Dựa vào lựa chọn người bệnh mặt trước thước mà thày thuốc xác định điểm đau tương ứng mặt sau thước Đánh giá kết quả: Từ 10 đến 40mm: đau nhẹ; Từ 50 đến 60 mm: đau vừa; Từ 70 đến 100mm: đau nặng - Số khớp sưng, số khớp đau: nhiều khớp sưng đau mức độ hoạt động bệnh nặng Trong đợt tiến triển bệnh có khớp sưng - Chỉ số Ritchie: đánh giá ấn đầu ngón tay lên diện khớp với áp lực vừa phải, tổng cộng có 26 vị trí bao gồm: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp bàn cổ chân (khớp sên - hộp), khớp bàn ngón chân lấy hai bên có 22 vị trí Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm vai (cả hai bên tính vị trí), cột sống cổ Mỗi vị trí khớp tính điểm sau: điểm: Khơng đau; điểm: Đau ít; điểm: Đau vừa, người bệnh đau nhăn mặt; điểm: Đau nhiều, bệnh nhân rút tay lại ấn Đánh giá kết quả: điểm hồn tồn khơng đau đau tối đa 78 điểm Được đánh giá đợt tiến triển bệnh điểm Ritchie điểm - Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh DAS 28 (Disease activity score 28): tác giả Prevoo đề xuất năm 1995, đánh giá dựa vào 28 khớp Nhiều nghiên cứu cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật tổn thương X quang tốt so với số đánh giá DAS khác trước Sử dụng DAS 28 để đánh giá mức độ hoạt động bệnh lại đơn giản, dễ thực Cơng thức tính sau: DAS 28 = [0,56√(số khớp đau)+0,28√(số khớp sưng)+0,70ln (máu lắng đầu)]1,08+0,16 Trong số khớp sưng, số khớp đau đánh giá 28 khớp gồm: khớp mỏm vai, khớp khuỷu tay, cổ tay, bàn ngón tay đến 5, khớp ngón gần bàn tay đến 5, khớp gối (tính hai bên) Đánh giá kết quả: DAS 28 < 2,9 điểm : bệnh không hoạt động 2,9≤DAS 28≤ 3,2 điểm : bệnh hoạt động mức độ nhẹ 3,25,1 : bệnh hoạt động mức độ mạnh - Yếu tố dạng thấp (RF) tăng gấp ba trị số bình thường - Tình trạng viêm sinh học xét nghiệm: máu lắng, protein C phản ứng tăng cao 4.3 Chẩn đoán phân biệt - Bệnh Gout: Thường phân biệt với tình trạng gút mãn tính Người bệnh có biểu sưng nóng đỏ đau khớp nhỏ nhỡ bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay đối xứng hai bên Tuy nhiên cần hỏi kĩ tiền sử, tính chất sưng đau khớp Người mắc bệnh gút mãn tính thường có biểu biến chứng bệnh như: hạt tophi (ở tai, khuỷu tay, bàn ngón chân, bàn ngón tay…), sỏi thận… Tìm thấy tinh thể urat dịch khớp hạt tophi Người bệnh hay có tính trạng rối loạn chuyển hóa kết hợp Chẩn đoán bệnh gút dựa theo tiêu chuẩn Bennett-Wood 1968 - Thối hóa nhiều khớp khớp gối, khớp nhỏ tay lúc Thường người bệnh đau nhiều khớp ngón xa Đặc điểm đau khớp có tính chất học kèm sưng - nóng, thời gian cứng khớp buổi sáng 30 phút Có thể có hạt Heberden khớp ngón xa Bouchat khớp ngón gần gặp Xét nghiệm khơng thấy tình trạng viêm sinh học (máu lắng CRP thường không tăng cao), xét nghiệm RF thường cho kết âm tính - Thấp khớp cấp: bệnh thường gặp người trẻ tuổi, trước 25 tuổi Thường viêm khớp nhỡ, cấp tính, di chuyển Người bệnh có tiền sử sốt, đau họng trước xuất viêm khớp Xét nghiệm ASLO thường dương tính, có tình trạng viêm sinh học, triệu chứng tim mạch thường kèm nhịp tim nhanh, tràn dịch màng tim, biến đổi điện tim… Chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn Jones 1992 cải tiến - Lupút ban đỏ hệ thống có tổn thương khớp: thường gặp người nữ, trẻ tuổi Thường có đau khớp bàn tay, kèm đau Chụp X-quang khơng tìm thấy hình ảnh bào mịn xương Có thể tìm thêm triệu chứng khác bệnh lupút ban cánh bướm mặt, ban dạng đĩa, da nhạy cảm với ánh nắng, rụng tóc, sốt kéo dài, tổn thương thận, gan, thần kình… Chẩn đốn bệnh dựa vào tiêu chuẩn ACR 1982 (bổ xung điều chỉnh năm 1997) - Xơ cứng bì tồn thể: hay gặp nữ, trung niên Người bệnh viêm khớp bàn tay, có biểu hội chứng Raynaud Tuy nhiên khám kĩ phát tổn thương da đặc trưng gồm da dày cứng, có tình trạng rối loạn sắc tố… Chẩn đoán bệnh dựa vào tiêu chuẩn ACR 1980 với độ nhạy 97% độ đặc hiệu đạt 98% Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị - Mục đích: Kiểm sốt q trình viêm khớp, kiểm sốt q trình miễn dịch, phịng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức khớp, giảm thiểu tối đa triệu chứng, nâng cao chất lượng sống - Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn - Nguyên tắc điều trị thuốc: + Sớm + Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) thuốc DMARD's từ giai đoạn đầu bệnh + Điều trị lâu dài chí phải dùng thuốc suốt đời nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu + Riêng corticoid thường sử dụng đợt tiến triển Với nhóm thuốc DMARD's kinh điển, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, tác dụng không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nước ta methotrexat phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp năm năm đầu sau methotrexat đơn độc Các trường hợp có yếu tố tiên lượng nặng (Nồng độ RF /hoặc Anti-CCP cao, mức độ hoạt động bệnh nặng, tình trạng hủy khớp), cần điều trị tích cực ngày từ đầu xem xét định dùng thuốc DMARD's sinh học sớm (có kết hợp với methotrexat khơng có chống định) 5.2 Điều trị cụ thể: - Methotrexate 2.5mg x 04 viên/ lần x 01 lần/ tuần Uống vào ngày thứ hàng tuần ( thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ) - Acid folic 5mg x 02 viên/ lần x 03 lần/ tuần Uống vào ngày thứ 2, 4, hàng tuần ( uống vào ngày không trùng với ngày uống Methotrexat ) - Methylprednisolon 4mg x 04 viên/ lần/ ngày Uống sáng – sau ăn - Paracetamol 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống sáng – chiều, sau ăn - Terpin codein x 01 viên/ lần/ ngày Uống sáng sau ăn - Omeprazole 20mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống trước ăn 30 phút sáng – tối - Glucosamine Sulfat 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống sáng – chiều, sau ăn + Chỉnh liều Methotrexat: lâm sang bilan viêm ( máu lắng, CTM, CRP ) Chỉnh sau tháng/ lần Liều tối đa: 20mg/kg/ngày Phải theo dõi: chức gan, CTM ( methotrexate gây thiếu máu ) → bổ sung Acid Folic o Cân nhắc dùng thêm HCQ ( Phác đồ thuốc ): đánh giá theo DAS28 Nhẹ →1 thuốc ( methotrexate ) Nặng →thêm HCQ 200mg x 02 viên/ lần/ ngày ( thuốc chống sốt rét tổng hợp ) Hạ liều Corticoid: Căn vào triệu chứng lâm sang để giảm liều/ Sau – – ngày/ bệnh nhân nhạy cảm với thời tiết o 32 →28 →24 →20 →16 →12 →8 →4mg o Nếu giảm liều Cor đến 4mg →dùng cách ngày để không phụ thuộc Cor, tránh suy thượng thận cấp Sau vài ngày sử dụng liều 4mg mà bn khơng đau chuyển NSAIDs Nếu đau lại dùng liều cũ o Không phối hợp Cor với NSAIDs →không tăng hiệu mà gây nhiều tác dụng phụ ( biến chứng tim mạch/ dày ) NSAIDs ( dùng liều thấp có hiệu ): Mobic ( Meloxicam – Thuốc ức chế chọn lọc COX – ) 7.5mg x 01 viên/ lần/ ngày ( Liều tối đa: 15mg/ ngày ) Nếu ECG thấy sóng T âm dừng NSAID Nếu bn chống định với NSAIDs dùng thuốc giảm đau theo bậc: Có bậc giảm đau o Bậc 1: Paracetamol 500mg x 1v/ lần x lần/ ngày NSAIDs o Bậc 2: para 325mg + tramadol 37.5mg ( viên nén ) para 500mg + Codein 30mg ( viên sủi ) o Bậc 3: Morphin Lưu ý bổ sung thuốc bảo vệ niêm mạc dày, thuốc chống loãng xương, thuốc tăng dinh dưỡng sụn khớp, vitamin D, calci… o o o + + + + 5.4 Các phương pháp điều trị khác - Điều trị hỗ trợ: Nên định thuốc chống lỗng xương, đặc biệt nhóm biphosphonat với bệnh nhân điều trị glucocorticoid 01 tháng; thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (Diacerhine- Artrodar®., Glucosamine Sulfate- Viartril- S®); thuốc bảo niêm mạc dày, đặc biệt nhóm nguy cao (nhóm ức chế bơm proton) - Phục hồi chức năng, chống dính khớp: Có nhiều tập để giảm cứng đau khớp, chống dính khớp Ngoài cần tránh vận động mức khớp tổn thương, tránh động tác gây gây đau tăng Khuyến khích người bệnh vận động tự phục vụ cách trang bị dụng cụ phù hợp: loại quần áo giày dép mềm dễ mặc, cài khoá dán; cốc nhẹ, thìa có cán dài to Tránh đứng ngồi lâu; nên dùng can chống hỗ trợ bên khớp đau - Y học cổ truyền nước suối khoáng: Trong đợt tiến triển, thuốc chống viêm mạnh cần thiết Song giai đoạn bệnh thun giảm, nước suối khống nóng gia tăng tác dụng phục hồi chức khớp Châm cứu số thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu thuốc điều chế thành viên nén Hyđan, Vifotin ) có tác dụng chống viêm khớp làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều thuốc chống viêm, làm giảm tác dụng không mong muốn thuốc nhóm - Điều trị ngoại khoa: Điệu trị nội soi rửa khớp (khớp gối) mang lại hiệu tốt Chỉ định với khớp viêm, tràn dịch kéo dài, đặc biệt khớp gối Các phương pháp chỉnh hình, thay khớp nhân tạo nước ta chủ yếu thay khớp háng, khớp gối Gần phẫu thuật chỉnh hình gân, cơ, khớp nhỏ bàn tay bắt đầu triển khai nhằm đảm bảo chức vận động bệnh nhân ... gian bị bệnh + < tuần + >= tuần Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp đạt ≥ 6/10 điểm Lưu ý - Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai - Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp. .. 26 vị trí bao gồm: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp bàn cổ chân (khớp sên - hộp), khớp bàn ngón chân... đường hô hấp viêm khớp nhẫn giáp, viêm phổi (thể bệnh nặng), viêm màng phổi tràn dịch màng phổi gặp - Tổn thương tim mạch: Viêm màng tim, viêm tim, viêm van tim, loạn nhịp tim, nhiễm bột viêm mạch