BỆNH ÁN NỘI KHOA TIÊU HÓA A HÀNH CHÁNH Họ và tên VÕ VĂN BA Tuổi 65 Giới Nam Địa chỉ An Lương B, Long An, huyện Long Hồ, Vĩnh Long Nghề nghiệp Mất khả năng lao động Vào viện lúc 17h45 ngày 10/11/2020 B[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA TIÊU HÓA A HÀNH CHÁNH Họ tên: VÕ VĂN BA Tuổi: 65 Giới: Nam Địa chỉ: An Lương B, Long An, huyện Long Hồ, Vĩnh Long Nghề nghiệp: Mất khả lao động Vào viện lúc: 17h45 ngày 10/11/2020 B CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Chóng mặt Bệnh sử: Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân khai tiêu lần, tiêu khó, phân đen nhựa đường, phân sệt, mùi khắm, lượng khoảng 300ml, bệnh nhân khơng xử trí Sau bệnh nhân có ăn bún riêu có huyết mắm ruốc kho Đến trưa ngày, bệnh nhân chóng mặt, người nhà thấy da bệnh nhân nhợt nhạt, tay chân lạnh, tri giác lừ đừ, nên đưa vào bệnh viện Long Hồ Lúc vào viện bệnh nhân nơn lần, dịch màu nâu đen có kèm đồ ăn, mùi hôi, lượng 200ml lần, kèm đau âm ỉ vùng thượng vị Tại cho thở Oxy 3l/phút, truyền 500ml NaCl 0.9% , tình trạng bệnh nhân khơng nên chuyển viện BVĐKVL Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm nhạt, mơi nhạt Khơng nơn ói thêm Đau âm ỉ vùng thượng vị Chưa tiêu thêm Tim Phổi Bụng mềm, ấn đau thượng vị Thăm trực tràng: phân đen dính găng DHST: Mạch: 110 l/ph Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20l/ph Cân nặng: 60kg Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 10/11 Diễn tiến Xử lý - BN khơng nơn ói, khơng tiêu Truyền HC lắng 350ml (19h30) 11/11 - - phân thêm - Than đau âm ỉ vùng thượng vị máu toàn phần đơn vị x2(TTM) XXX giọt/ph - BN khơng nơn ói, không tiêu -Natri clorid 0.9% 500ml phân chai x2(TTM) - Còn đau âm ỉ vùng thượng vị -Gastrosanter - HA: 120/70 1g x 2(u) 10h-18h Tình trạng tại: BN khơng nơn ói, chưa tiêu Giảm đau vùng thượng vị Tiền sử: a Bản thân: Tăng huyết áp cách 12 năm, chẩn đoán bệnh viện Bình Dương, huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg, huyết áp tối đa 200/100 mmHg Hiện dùng thuốc Amlodipine Tai biến mạch máu não cách 12 năm, chẩn đốn bệnh viện Bình Dương Đái tháo đường cách năm, chẩn đoán bệnh viện Long Hồ Táo bón từ tháng đến nay, tiêu 2-3 lần/tuần có khám tuần b Gia đình: Khơng mắc bệnh viêm lt dày - tá tràng Khám lâm sàng: a Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Lòng bàn tay nhợt hết đốt giữa, da niêm nhợt, môi nhợt - Tóc khơ; móng khơ, bóng, dễ gãy - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: Mạch: 80l/ph Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 60Kg b Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng xuất huyết da - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rales c Khám tim: - Mỏm tim nằm khoang liên sườn đường trung đòn trái, diện đập khoảng 1cm - Rung miu (-), Harzer (-) - Tim nằm giới hạn bình thường - T1 T2 rõ, không nghe âm thổi d Khám bụng : - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng xuất huyết da, không vết mổ cũ - Nhu động ruột 10l/ph - Gõ trong, không gõ đục vùng thấp - Ấn đau thượng vị e Khám thận : - Hố thắt lưng bên cân đối, không sưng nề - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn không đau điểm niệu quản f Khám quan khác : chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện chóng mặt Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận : - Hội chứng thiếu máu : chóng mặt, da niêm nhạt, lịng bàn tay nhợt hết đốt giữa, tay chân lạnh, tri giác lừ đừ - Triệu chứng tiêu hóa : + Nơn lần, dịch màu nâu đen có kèm đồ ăn, mùi hơi, lượng 200ml lần + Tiêu lần, phân đen nhựa đường, phân sệt, mùi hôi khắm, lượng khoảng 300ml + Ấn đau thượng vị Tiền sử : THA, tai biến mạch máu não, ĐTĐ, táo bón theo ROME III : tiêu phân 2-3 lần/tuần, tháng gần đây, lần tiêu khó Chẩn đốn biện luận a Chẩn đoán Chẩn đoán sơ : Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình nghĩ loét dày – tá tràng biến chứng thiếu máu mức độ trung bình/ đái tháo đường, tăng huyết áp, táo bón - - - Chẩn đốn phân biệt : + Xuất huyết tiêu hóa nghĩ viêm dày – tá tràng + Xuất huyết tiêu hóa nghĩ viêm loét đại trực tràng xuất huyết + Nôn dịch màu nâu đen, tiêu phân đen nghĩ thức ăn Biện luận : + Nghĩ xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình bệnh nhân nơn dịch màu nâu đen lần tiêu phân đen lần, huyết áp 100mmHg, mạch 110l/ph, tổng trạng lừ đừ, da xanh tái + Nghĩ loét dày – tá tràng khơng có hội chứng nhiễm trùng, có ấn đau thượng vị, nơn dịch nâu đen, tiêu phân đen, sử dụng Aspirin + Nghĩ bệnh nhân có biến chứng thiếu máu mức độ trung bình bệnh nhân có hội chứng thiếu máu, da lòng bàn tay nhợt hết đốt giữa, niêm nhợt, tay chân lạnh kèm theo lừ đừ, chóng mặt, HA=100mmHg, mạch 110l/ph + Em nghĩ BN xuất huyết viêm dày- tá tràng có triệu chứng tương tự với loét dày- tá tràng, không ghi nhận hội chứng nhiễm trùng lâm sàng + Em nghĩ BN xuất huyết tiêu hóa bệnh loét đại trực tràng xuất huyết BN có tiền sử táo bón tháng gần đây, tiêu phân đen, tổng trạng lừ đừ, kèm theo lâm sàng ghi nhận hội chứng thiếu máu Nhưng nghĩ bệnh nhân đau âm ỉ, ấn đau vùng thượng vị ( không đau lan dọc theo khung đại trực tràng) + Ít nghĩ nôn dịch đen, tiêu phân đen thức ăn, bệnh nhân có ăn thức ăn sẫm màu 10 CLS a Đề nghị CLS - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi -> xem tình trạng thiếu máu - Sinh hóa máu -> bệnh lý kèm theo (đái tháo đường…) - Nội soi dày -> phát ổ lt - Siêu âm bụng -> có tình trạng xuất huyết nội không ? - ECG -> khảo sát bệnh lý tim mạch phục vụ nội soi b Kết CLS có *Cơng thức máu Ngày 10/11/2020 Ngày 11/11/2020 HC*1012/L Hb g/dl Hct % MCV fL MCH pg MCHC g/dl BC *109/l Neu % Lymp % TC *109/l 2.12 6.1 17.6 83.1 28.9 34.7 12.71 75.9 18.1 239 2.85 8.4 24.5 85.9 29.5 34.3 9.4 63.5 28.5 222 Thiếu máu mức độ nặng, đẳng sắc đẳng bào Bạch cầu tăng phản ứng *Sinh hóa máu (10/11/2020) - Ure máu : 15.04 mmol/l - Creatinin : 106 umol/l - AST: 20 u/l - ALT: 16 u/l => Ure máu tăng *Điện giải đồ - Na: 137 mmol/l - K: 4.41 mmol/l - Cl: 98 mmol/l => Không rối loạn điện giải *Siêu âm bụng: Gan nhiễm mỡ, bụng nhiều *Nội soi thực quản – dày – tá tràng không sinh thiết: Loét sâu hành tá tràng Forrest IIC 11 Chẩn đoán sau Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình nghĩ loét tá tràng Forrest IIC biến chứng thiếu máu cấp mức độ nặng/ đái tháo đường, tăng huyết áp, táo bón 12 Điều trị a) Hướng điều trị - Truyền máu - Điều trị hỗ trợ b) Điều trị cụ thể - Omeprazol 20mg 1v (uống) buổi tối - Truyền khối HC lắng từ 350ml máu toàn phần đơn vị nhân (TTM) XX giọt/phút 13 Tiên lượng - Gần: Trung bình, nội soi ghi nhận bệnh nhân loét tá tràng Forrest IIC nguy tái xuất huyết thấp, lâm sàng bệnh nhân chưa tiêu ba ngày, chưa theo dõi tình trạng xuất huyết - Xa: Trung bình, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử tai biến mạch máu não sử dụng Aspirin nên nguy tái xuất huyết cao 14 Dự phòng - Ăn thức ăn mềm, ăn nhiều bữa ngày, tránh ăn no, bữa ăn cuối cách ngủ từ 3-4 giờ, không ăn khuya - Ăn nhiều rau xanh, tránh thức ăn sẫm màu, uống nhiều nước - Kiểm tra sức khỏe định kỳ - Tránh căng thẳng ... tăng huyết áp, táo bón - - - Chẩn đoán phân biệt : + Xuất huyết tiêu hóa nghĩ viêm dày – tá tràng + Xuất huyết tiêu hóa nghĩ viêm loét đại trực tràng xuất huyết + Nôn dịch màu nâu đen, tiêu phân... nhận bệnh nhân loét tá tràng Forrest IIC nguy tái xuất huyết thấp, lâm sàng bệnh nhân chưa tiêu ba ngày, chưa theo dõi tình trạng xuất huyết - Xa: Trung bình, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tăng huyết. .. BN xuất huyết viêm dày- tá tràng có triệu chứng tương tự với loét dày- tá tràng, không ghi nhận hội chứng nhiễm trùng lâm sàng + Em nghĩ BN xuất huyết tiêu hóa bệnh loét đại trực tràng xuất huyết