NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TỪ RUỘT NON

ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá từ ruột non bệnh lý gặp chiếm khoảng 4% xuất huyết tiêu hố nói chung, nhiều ngun nhân gây hay gặp u ruột non, túi thừa Meckel, bệnh lý mạch máu Tuy gặp gặp thường bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá nặng, cấp cứu thực hành lâm sàng cần chẩn đốn xử trí kịp thời, nhiên chẩn đoán sớm nguyên nhân chảy máu ruột non gặp nhiều khó khăn bệnh khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, hạn chế phương pháp thăm dò hình ảnh phát tổn thương lòng ống tiêu hố[18,19] Hiện nghiên cứu lâm sàng xuất huyết tiêu hố ruột non nước ít, nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh nguyên nhân hay gặp cần thiết góp phần cho chẩn đốn thái độ xử trí xuất huyết tiêu hoá nguyên nhân ruột non NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TỪ RUỘT NON Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có ngun nhân từ ruột non Tìm hiểu nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa ruột non I.TỔNG QUAN Đại cương giải phẫu ruột non Ruột non từ lỗ môn vị đến lỗ hồi manh tràng Ruột non bao gồm: tá tràng, hồng tràng hồi tràng Chiều dài từ - m, trung bình 6,5 m, riêng đoạn hồi tràng dài 70 - 80 cm Đường kính trung bình khoảng - cm Ở người lớn, hồng tràng hồi tràng khơng có ranh giới rõ rệt, trừ số người (khoảng 2%) giới hạn hai phần nhận biết qua túi ruột Meckel[1] 1.1 Hình thể ngồi xếp Tiểu tràng cố định vào thành bụng sau mạc treo tràng nên có bờ, bờ chỗ mạc treo bám, bờ tự Bình thường tiểu tràng có màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm màu xanh (tùy giai đoạn tiêu hố) Nhìn chung tiểu tràng cuộn lại thành quai tiểu tràng, có từ 14 - 16 quai, quai phía nằm ngang, quai phía nằm dọc, đoạn cuối nằm ngang đổ vào manh tràng, đoạn dài độ 10 - 15 cm Mỗi quai tiểu tràng dài 20 - 25 cm 1.2 Mối liên quan với tạng xung quanh - Phía trước qua mạc nối lớn, liên quan với lớp thành bụng trước - Phía sau bên trái liên quan với đại tràng xuống, với tạng sau phúc mạc; bên phải liên quan với manh tràng, đại tràng lên - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang phần nhỏ khối tá tụy - Phía liên quan với tạng nằm chậu hông bé (bàng quang, sinh dục, trực tràng) 1.3 Cấu tạo Hồi tràng có lớp: Lớp mạc: phần phúc mạc sau bọc quanh tiểu tràng liên tiếp với hai mạc treo Nên có phần ruột khơng có phúc mạc che phủ - Lớp cơ: gồm hai loại thớ: thớ dọc ngồi, thớ vòng trong, thớ dọc chỗ bờ mạc treo thưa mỏng - Lớp niêm mạc: có nhiều huyết quản - Lớp niêm mạc: gồm có nhung mao, van ruột, tuyến, nang bạch huyết Đặc biệt nang bạch huyết tập trung nhiều đoạn cuối ruột tạo thành mảng gọi mảng Payer Túi ruột Meckel (túi thừa hồi tràng) Là di tích ống nỗn hoàng thời kỳ bào thai Là túi nhỏ dính vào bờ tự ruột cách góc hồi manh tràng từ 70 - 80 cm Khi bị viêm có triệu chứng biến chứng giống viêm ruột thừa 1.5 Mạch máu - Động mạch mạc treo tràng Nguyên ủy Tách từ động mạch chủ bụng, phía động mạch thân tạng cm, động mạch thận, tương ứng với đất sống LI Đường Từ nguyên ủy động mạch mạc treo tràng chạy chếch xuống sang phải, từ sau cổ tụy, lướt qua móc tụy mặt trước khúc III tá tràng chui vào rễ mạc treo nằm mạc treo tiểu tràng, đến cách góc hồi manh tràng 70 80 cm phân hai nhánh Động mạch mạc treo tràng cấp máu cho vùng: - Một phần khối tá tụy: động mạch tá tụy trái, động mạch tụy - Cho đại tràng phải - Cho tiểu tràng 1.6 Tĩnh mạch mạc treo tràng Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu cổ tụy hợp với tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch mạc treo tràng tạo thành tĩnh mạch gánh Xuất huyết tiêu hóa từ ruột non 2.1 Đại cương: Ruột non góc Treizt đến góc hồi manh tràng, với gần m chiều dài thăm dò hạn chế thách thức bác sỹ lâm sàng có nghi ngờ chảy máu ruột non Nội soi ruột non kỹ thuật để chẩn đoán điều trị nguyên nhân xuất huyết từ ruột non, nội soi ruột non cho phép chẩn đoán khoảng 38% nguyên nhân xuất huyết từ ruột non sau loại trừ nguyên nhân soi dày đại tràng 2.2 Chẩn đoán xác định: Tiền sử lâm sàng gợi ý vị trí chảy máu ruột non khơng xác, dấu hiệu ngồi phân đen báo hiệu nguồn chảy máu góc Treitz, nhiên màu sắc phân đen đỏ tươi giá trị định hướng vị trí chảy máu phụ thuộc vào thời gian vận chuyển qua ruột số lượng máu chảy Triệu chứng lâm sàng + Nôn máu: tính chất máu đỏ tươi máu đen, triệu chứng nơn máu xảy tổn thương góc Treitz + Đi ngồi phân máu, phân đen: máu số lượng nhiều màu đỏ tươi trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng, số lượng đơn vị máu cần phải truyền cho bệnh nhân Hoặc phân đen Biểu phân đỏ đen dấu hiệu gặp tất bệnh nhân có nguyên nhân xuất huyết ruột non + Mạch nhanh, huyết áp tụt, bệnh nhân có biểu dấu hiệu sốc máu Da xanh niêm mạc nhợt biểu khác máu cấp tính: chống ngất + Triệu chứng đau bụng gợi ý tổn thương khối u lòng ống tiêu hóa, triệu chứng nuốt khó ợ chua gợi ý triệu chứng viêm thực quản trào ngược + Khám thực thể sờ thấy khối vùng bụng, trường hợp xuất huyết u ruột non, trường hợp gặp + Thăm khám lâm sàng khơng có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân loại trừ nguyên nhân xuất huyết nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Các bệnh nhân cao tuổi cần đánh giá thêm bệnh lý kèm theo: bệnh tim phổi mạn tính, giúp tiên lượng tình trạng bệnh nhân Cận lâm sàng: - Xét nghiệm bản: công thức máu, đông máu bản, sinh hóa máu Xét nghiệm cho thấy tình trạng thiếu máu Hồng cầu, huyết sắc tố tụt, để đánh giá mức độ thiếu máu - Soi dày: loại trừ nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa đường tiêu hóa từ tổn thương thực quản, dày hành tá tràng - Soi đại tràng toàn bộ: loại trừ nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa từ đại tràng, thấy máu đỏ tươi chảy qua van hồi manh tràng - Siêu âm bụng: phát số trường hợp xuất huyết tiêu hóa u ruột non (tuy nhiên có giá trị) - MSCT ruột non phương tiện chẩn đốn xác tổn thương ruột non Có nhiều phương tiện tiên tiến dựa hình ảnh CT để chẩn đốn tổn thương ruột non, gồm CT đa đầu dò ( multidetector CT: MDCT), số báo cáo cho thấy với MSCT (multislice computed tomography) MRI cho độ xác chẩn đốn tới 73% trường hợp có ngun nhân xuất huyết từ ruột non A B Hình Hình ảnh CT ruột non khối u hồi tràng có tăng sinh mạch khối u - Nội soi ruột non: dung nội soi bóng đơn nội soi bóng kép, chẩn đốn xác vị trí tổn thương loại tổn thương ruột non, qua nội soi tiến hành điều trị cầm máu điện đông, cắt polyp[23] - Nội soi mổ Là kỹ thuật thực phẫu thuật đánh giá tổn thương ruột non phẫu thuật nhằm chẩn đốn xác xử trí kịp thời[10] - DSA ngồi cơng cụ chẩn đốn tổn thương ruột non phương pháp điều trị tạm thời Hình Hình ảnh chụp mạch số hoá chọn lọc động mạch mạc treo tràng cho thấy hình ảnh u tăng sinh mạch đoạn đầu hỗng tràng - Soi nhộng Một kỹ thuật đại tiên tiến phục vụ chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa từ ruột non nội soi capsule, nhộng điện tử qua ruột non theo nhu động ruột, không cần phải gây tiền mê gây mê, bệnh nhân thực ngoại trú, nhiên hạn chế phương pháp tiến hành sinh thiết tổn thương ruột non, áp dụng biện pháp điều trị phát tổn thương thực điều trị qua nội soi, hạn chế khác khó xác định xác vị trí tổn thương ruột non, hạn chế nhộng điện tử phương pháp chẩn đoán cao so với nội soi ruột non từ 20% đến 40% số nghiên cứu, nhiên số trường hợp không chẩn đốn xác tổn thương thấy qua nội soi nhộng cần xem lại nội soi ruột non mổ[1,17] - Theo dõi sau phẫu thuật xác định rõ tổn thương gây xuất huyết giúp xác định xác nguyên nhân gây xuất huyết mặt đại thể Hình Hình ảnh đại thể u ruột non sau phẫu thuật - Theo dõi mơ bệnh học để có định cho kế hoạch điều trị A B Hình (A) Hình ảnh giải phẫu bệnh u mô đệm hỗng tràng tế bào hình thoi (B) Hình ảnh tế bào u mơ đệm bắt màu dương tính với CD 117( bắt màu nâu) Điều trị: 3.1 Chế độ ăng lối sống - Aspirin NSAID liên quan đến tăng tỷ lệ chảy máu nguyên nhân từ ruột non, làm tăng nguy chảy máu từ nguyên nhân sẵn có u ruột non, giãn mạch, bệnh nhân nên ngừng sử dụng thuốc có dấu hiệu chảy máu - Nếu bệnh nhân có biểu chảy máu từ ruột non ngun nhân chống đơng Coumadin thuốc nên ngừng sử dụng bệnh nhân nên truyền plasma tươi đơng lạnh - Các thuốc có nguồn gốc Ginkgo biboba yếu tố nguy tiềm ẩn gây thay đổi chức tiểu cầu thuốc nên ngừng sử dụng 3.2 Thuốc - Với trường hợp chảy máu tái phát nhiều lần gây thiếu máu thiếu sắt nên cung cấp sắt trường hợp - Hormon trị liệu sử dụng trường hợp xuất huyết tiêu hóa giãn mạch, mà phương pháp gây đông khơng thể thực tổn thương lan tỏa trường hợp trí khơng thể thực phương pháp ngoại khoa mà chảy máu tiếp diễn tái phát - Octreotide Octeotide với liều 0,1 mg tiêm da lần/ngày, vài báo cáo cho thấy khả làm giàm chảy máu bệnh nhân có giãn mạch[16] 3.3 Điều trị qua nội soi Các trường hợp có giãn mạch, dùng phương pháp đốt điện đông vào tổn thương giãn mạch gây chảy máu, giống điều trị đốt điện bệnh nhân có tổn thương giãn mạch đại tràng chảy máu, nguyên tắc đốt bề mặt tổn thương - Phương pháp dùng điện đông Argon plasma Phương pháp dùng lượng cao tần qua tổ chức khí ion hóa, mặt lý thuyết APC dễ sử dụng, điều trị nhiều tổn thương, nhanh, an tồn khơng ăn sâu vào tổ chức - Phương pháp chụp mạch Có thể xác định rõ vị trí tổn thương đưa catheter gây tắc truyền vasopressin để ngừng chảy máu Điều trị qua phương pháp chụp mạch có giá trị trường hợp bệnh nhân có giãn mạch bệnh nhân có u ruột non Điều trị tắc mạch khối u có ý nghĩa bệnh nhân có bệnh lý mạch vành tình trạng khác mà vasopressin chống định, biện pháp tiến hành trước bệnh nhân tiến hành phẫu thuật - Điều trị phẫu thuật Chỉ định với trường hợp không rõ nguồn gốc chảy máu, mà phải truyền máu, đặc biệt bệnh nhân 50 tuổi tiến hành đồng thời biện pháp can thiệp nội soi mổ để khu trú tổn thương Phẫu thuật cắt u ruột non túi thừa Meckel, tổn thương dò mạch vào ruột - Angiography Urgery 10 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Tổng số bệnh nhân nghiên cứu 28 bệnh nhân - Đặc điểm tuổi, nghiên cứu gặp tất lứa tuổi từ 18 đến 74 tuổi, tuổi trung bình 45,6 ± 17,8 tuổi - Về giới nghiên cứu gặp chủ yếu nam giới với tỷ lệ 60,7%(17 bệnh nhân ), nữ chiếm tỷ lệ 39,3% (11 bệnh nhân), đặc điểm giống hầu hết nghiên cứu khác giới - Đặc điểm lâm 100% bệnh nhân có biểu ngồi phân đen máu đỏ tươi tùy thuộc vào lượng xuất huyết đặc điểm lâm sàng tóm tắt bảng - Một đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị chảy máu tái phát nhiều lần phải nhiều lần nằm bệnh viện nghiên cứu số lần nằm viện 1,9±0,9 (1-5) - 57,1% bệnh nhân có biểu xuất huyết tiêu hố mức độ nặng ( lượng phân đen, máu phân > 1000 ml ), dấu hiệu sock gặp 10/28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 35,7% ( biểu sock mạch > 100 chu kỳ/phút; huyết áp < 90/60 mmHg ) 17/28(60,7%) bệnh nhân có biểu xuất huyết tiêu hố tái phát, đặc biệt có bệnh nhân xuất huyết tiêu hố tái phát khơng tìm thấy ngun nhân tái nhập viện tới lần, khoảng thời gian đợt tái phát khác vài năm đến tháng Bảng Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 14 Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân ( n = 28 ) Đi phân đen máu 28(100%) Nôn máu 0(0%) Mức độ xuất huyết tiêu hoá nặng 16(57,1%) Tái phát 7(25%) Biểu sock 7(25%) Đau bụng 5(17,9%) Khối u bụng 0(0%) Đặc điểm cận lâm sàng - Tất bệnh nhân tiến hành nội soi thực quản dày hành tá tràng để loại trừ nguyên nhân chảy máu từ dày - Nội soi đại tràng toàn loại bỏ tổn thương xuất phát từ đại tràng, hầu hết trường hợp thấy máu chảy từ ruột non qua van hồi manh tràng trường hợp cấp tính Bảng Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 15 Đặc điểm cận lâm sàng Bệnh nhân ( n = 28 ) Hồng cầu 2,6 ± 0,68 (1- T/L) Huyết sắc tố 66,7 ± 17,5 (25 – 93 g/L) Tiểu cầu 177,1 ± 84,6 (41- 292 G/L) Ure máu tăng 6/28(21,4%) Creatinin máu tăng 2/28(7,1%) - Kết thông số cận lâm sàng bệnh nhân nhập viện trung bình số lượng Hồng cầu 2,6± 0,68 T/L(1- T/L) ; trung bình số lượng Tiểu cầu 177,1 ± 84,6 G/L(41- 292 G/L); trung bình hàm lượng Huyết sắc tố 66,7 g/L (25 - 93 g/L) Nồng độ Creatinin máu tăng cao bình thường 2/28(7,1%) bệnh nhân, nồng độ Ure máu tăng cao giới hạn bình thường 6/28(21,4%) bệnh nhân Các kết cận lâm sàng tóm tắt bảng 16 - Siêu âm ổ bụng xét nghiệm thường quy nhiên phát trường hợp chiếm 10,7% trường hợp xuất huyết tiêu hóa trường hợp có u ruột non - Chẩn đoán nguyên nhân trước mổ: dựa vào CT, MSCT ruột non, nội soi ruột non 75% (21/28) - MSCT ruột non có hiệu chẩn đốn cao nghiên cứu phát 17 trường hợp chiếm 60,7% ca chẩn đoán nguyên nhân chảy máu trước mổ - CT ổ bụng thường phát hai trường hợp có nguyên nhân gây chảy máu từ ruột non, u ruột non lớn có di gan, trường hợp khối lồng hỗng tràng u hỗng tràng - Hai trường hợp phải mổ cấp cứu chảy máu ạt mổ sau hồi sức ổn định số sinh tồn soi dày, đại tràng cấp cứu không phát nguyên nhân, trường hợp chẩn đoán u ruột non 17 - Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa từ ruột non Biểu đồ Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa - Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thể biểu đồ nguyên nhân hay gặp u ruột non chiếm 78,6% nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa từ ruột non - Vị trí tổn thương xác định sau phẫu thuật : 64,3% (18/28) gặp tổn thương vị trí hỗng tràng 35,7% (10/28) tổn thương vị trí hồi tràng - Chẩn đốn sau phẫu thuật bệnh nhân phải mổ cấp cứu mổ phiên 25% (7/28) IV BÀN LUẬN 18 Với chiều dài 3-5 m chiếm tới 75% chiều dài toàn ống tiêu hoá, hệ thống mạc treo rộng chồng lên nhau, nhu động ruột mạnh, nằm khoang bụng lớn chẩn đốn nhanh xác xuất huyết tiêu hố có nguyên nhân ruột non vấn đề khó khăn[18,19] Bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa thấp nội soi thực quản dày đại tràng cần phải tiến hành để loại trừ nguyên nhân hay gặp chảy máu dày tá tràng, đại trực tràng Trên 28 bệnh nhân nghiên cứu thấy phần lớn bệnh nhân nhập viện tình trạng xuất huyết tiêu hố thấp mức độ nặng, bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ, biểu ngồi phân máu đỏ tươi phân đen, khơng bệnh nhân có biểu nơn máu, tương tự với kết nghiên cứu tác giả nước[1] Bệnh nhân vào viện tình trạng Sock với tỷ lệ cao tới 35,7% cho thấy tình trạng chảy máu từ ruột non nặng có nguy dẫn đến tử vong cao Tỷ lệ xuất huyết tái tái lại nhiều lần khơng tìm thấy ngun nhân tới 60,7%, khoảng cách thời gian đợt xuất huyết có hàng năm dồn dập vài lần tháng, đặc biệt có bệnh nhân xuất huyết tái phát tới lần, đa phần bệnh nhân khơng chẩn đốn ngun nhân bệnh viện tuyến Về đặc điểm lâm sàng: giới tính hay gặp nam giới chiếm 60,7% 39,3% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p = 0,48 Trong nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình bệnh nhân 45,6 ± 17,8 tuổi trẻ so số nghiên cứu tác giả khác tác giả Soderman tuổi trung bình nghiên cứu học 56 tuổi, tuổi trẻ gặp 18 tuổi Một số triệu chứng gặp nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu đau bụng gặp 5/28 bệnh nhân chiếm 17,9%, không bệnh nhân sờ 19 thấy khối u bụng, cho thấy triệu chứng xuất huyết tiêu hoá bệnh lý ruột non nghèo nàn biểu chảy máu rầm rộ, dẫn đến tử vong khơng xử trí kịp thời Theo số nghiên cứu cho thấy xuất huyết tiêu hóa thường gặp nam giới chiếm 57% lứa tuổi trung bình 63 tuổi, có biểu xuất huyết thời gian dài, bị tái phát tái phát lại, truyền máu trung bình 14 đơn vị, chảy máu ruột non biểu cấp tính, xuất huyết tiêu hóa từ ruột non có nhiều nguyên nhân, dị dạng động tĩnh mạch khoảng 51%, khối u 19%, loét ruột non chiếm 11%[21] Số lượng Hồng cầu hàm lượng Huyết sắc tố trung bình lúc nhập viện 2,6 T/L 66,7 g/L cho thấy định truyền máu đặt hầu hết bệnh nhân, kết cho thấy nồng độ Creatinin Ure máu bình thương đa số bệnh nhân nghiên cứu dấu hiệu gián tiếp xuất huyết tiêu hố thấp Vì khơng có triệu chứng dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu để chẩn đoán xuất huyết ruột non đồng thời hạn chế phương pháp thăm dò ruột non nên chẩn đoán sớm nguyên nhân vấn đề khó khăn Hiện phương pháp chụp ruột non cản quang sử dụng nhiều để chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết ruột non, nhiên tổn thương ruột non có xu hướng bên ngồi thành ruột nên phương pháp thường cho kết âm tính, phương pháp thăm dò khó thực bệnh nhân tình trạng cấp cứu Nội soi ruột non áp dụng trung tâm giới nhiên thăm dò gây biến chứng nguy hiểm chảy máu thủng nhiều thời gian, giá trị lâm sàng chưa khẳng định[4,8] Gần phương pháp nội soi ruột non viên nang tiến hành lâm sàng nhiên phương pháp gặp hạn chế không làm sinh thiết để làm giải phẫu bệnh tổn thương, chi phí cao[5,13] 28 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân sử dụng thăm dò nội soi viên 20 nang Chụp DSA thăm dò có hiệu chẩn đốn chảy máu đường tiêu hố ngun nhân từ ruột non, cho dấu hiệu đặc hiệu chẩn đoán u ruột non, bệnh lý dị dạng mạch, ngồi bác sỹ tiến hành nút mạch cầm máu tạm thời trình chụp DSA[2,11,18], nhiên nút mạch chảy máu ruột non phương pháp tạm thời chảy máu thường tái phát lại sau nút mạch vài giờ, bệnh nhân chúng tơi tiến hành chụp DSA trường hợp phát tổn thương gây chảy máu ruột non chiếm 86% số trường hợp u mơ đệm đường tiêu hố (GIST ) Chụp 99mTc có gắn hồng cầu tỏ nhạy chẩn đốn vị trí chảy máu tiêu hố từ ruột non dù tổn thương nhỏ[18] Cũng giống tác giả nước ngồi siêu âm bụng CT thường giá trị hạn chế chẩn đoán khối u ruột non, dị dạng mạch túi thừa Meckel ruột non tổn thương thường nhỏ[24], nghiên cứu bệnh nhân tiến hành chụp MSCT ổ bụng phát 17 trường hợp chẩn đoán nguyên nhân trước mổ chiếm 60,7% Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự nghiên cứu giới nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non đứng đầu u mô đệm ruột chiếm 78,6%, U ruột non nguyên nhân thứ hai hay gặp xuất huyết tiêu hóa có nguyên nhân từ ruột non, bệnh nhân có u ruột non thường có tuổi trẻ bệnh nhân có bệnh lý giãn mạch, loại u hay gặp u mô đệm (leiomyomas leiomyosarcoms) nguyên nhân hay gây chảy máu Một số tác giả nước nêu nguyên nhân chảy máu từ ruột non u tụy xâm lấn, u tá tràng tổn thương di ung thư vú, đại tràng Chẩn đoán thường nội soi hầu hết bệnh nhân cần mổ[20] - Nguyên nhân túi thừa Meckel chiếm 7,1% tác giả giới túi thừa Meckel nguyên nhân gây chảy máu 21 tiêu hóa ruột non cần quan tâm Tác giả Kovacs túi thừa Meckel thường gặp bệnh nhân trẻ tuổi, chẩn đoán kỹ thuật Meckel scan, điều trị phẫu thuật ngoại khoa [9] - Kết nghiên cứu cho thấy loét ruột non chiếm tỷ lệ 7,1%, tương tự kết tác giả khác nghiên cứu nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa từ ruột non tổn thương loét hồi tràng chiếm 8%[2,6,11] Nguyên nhân chảy máu ruột non loét bệnh lý Crohn hay gặp chiếm 4% đến 10% bệnh nhân có tổn thương ruột non có chảy máu nhiều thuốc Aspirin NSAIDs thuốc nguyên nhân hay gặp gây chảy máu ruột non, điều trị thường ngừng sử dụng thuốc Aspirin NSAIDs - Kết cho thấy tổn thương chảy máu từ hồi tràng chủ yếu u mô đệm, tổn thương chảy máu hỗng tràng chủ yếu túi thừa Meckel trường hợp chúng tơi chảy máu túi thừa Meckel vị trí hồi tràng Một số tác giả cho thấy nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa giãn mạch hay gặp Theo tác giả nước ngồi gặp hàng đầu tình trạng giãn mạch (vascular ectasia), khối u ruột non nguyên nhân đứng thứ 2, bệnh loét, túi thừa meckel Trong nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn tổn thương giãn mạch nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân chảy máu cấp tính mang tính chất ổ ạt, trường hợp chảy máu nguyên nhân giãn mạch chảy máu từ từ gây thiếu máu mạn tính Nguyên nhân xuất huyết từ ruột non nguyên nhân hay gặp nghiên cứu chiếm tới 45% ca xuất huyết nghiên cứu trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng khơng phải xuất huyết từ từ thời gian dài tác giả phát qua nội soi ruột non, xuất huyết giãn mạch không liên quan đến tổn thương dày hay đại tràng, tỷ lệ xuất huyết giãn mạch 22 tăng theo tuổi liên quan đến bệnh lý van tim, đặc biệt bệnh lý hẹp động mạch chủ, suy thận mạn tính, von Willebrand, Osler-Weber-Randu Chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa giãn mạch thường chẩn đốn qua phương pháp nội soi Điều trị phương pháp điện đông, hormone, chụp mạch, phẫu thuật [7] Vì xuất huyết tiêu hố ngun nhân ruột non có tính chất cấp tính, chảy máu mức độ nặng, nên thái độ xử trí ngoại khoa cần cân nhắc phương pháp thăm dò tìm ngun nhân chảy máu cho kết âm tính, mổ thăm dò sớm khi tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân mổ sau loại trừ nguyên chảy máu từ dày, tá tràng đại tràng sau nâng tình trạng huyết động ổn định bệnh nhân cứu sống kịp thời, kết sau mổ làm mô bệnh học u mô đệm ruột, nhiên theo báo cáo số tác giả nước ngồi có tỷ lệ tử vong mổ, mổ muộn cao bệnh nhân xuất huyết tiêu hố nặng, định mổ muộn bỏ nhỡ thời gian tốt để mổ huyết động bệnh nhân ổn định Một số trung tâm tiến hành mổ nội soi để chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hoá từ ruột non cho kết tốt[11,12,14] V KẾT LUẬN Xuất huyết tiêu hoá nguyên nhân từ ruột non cấp cứu thực hành lâm sàng, xuất huyết tiêu hoá mức độ nặng, chẩn đốn sớm xác vị trí 23 tổn thương gặp nhiều khó khăn, kết hợp nhiều phương pháp thăm dò soi dày, đại tràng toàn bộ, chụp cắt lớp ổ bụng, chụp cắt lớp ruột non phương pháp chụp mạch số hoá Phẫu thuật phương pháp điều trị đặt lên hàng đầu, nên tiến hành sớm trước muộn Đặc điểm nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hố ruột non đứng đầu u mơ đệm ruột, sau đến túi thừa Meckel bệnh lý dị dạng mạch tổn thương loét ruột non Cần áp dụng nhiều phương pháp chẩn đoán trương điều trị nội soi ruột non bóng kép nhằm góp phần chẩn đốn xác vị trí tổn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Phạm Duy Hiền 2000 Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh kết điều trị phẫu thuật khối u ruột non bệnh viện Việt Đức từ năm 19902000.Luận án nội trú bệnh viện ĐL 1888 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 24 Adler DG, Knipschield M, Gostout C: A prospective comparison of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin Gastrointest Endosc 2004, 59:492–498 Bodner J, Chemelli A, Zelger B, Kafka R 2005 Bleeding Meckel's diverticulum J Am Coll Surg; 200: 631 Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G 2002 The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding Endoscopy; 34: 685-689 Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, Schilling D, Kinzel F, Eickhoff A, Huschner W, Moller K, Jakobs R, Reitzig P, Weickert U, Gellert K, Schultz H, Guenther K, Hollerbuhl H, Schoenleben K, Schulz HJ, Riemann JF 2005 A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding Gastrointest Endosc; 61: 826-832 Jones BH, Fleischer DE, Sharma VK, Heigh RI, Shiff AD, Hernandez JL, Leighton JA 2005 Yield of repeat wireless video capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding Am J Gastroenterol;100:10581064 Joensuu H, Kindblom LG 2004 Gastrointestinal Stromal Tumor–a review.Apr;75(311):62-71 Jensen DM.2003 Current diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage Gastrointest Endosc 58:256–266 Keuchel M, Hagenmuller F.2005 Endoscopy;37:122-132 Kovacs TO, Jensen DM.2001 Upper or small bowel hemorrhage presenting as hematochezia Tech Gastrointest Endosc , 3:206–215 25 10 Kopácová M, Bures J, Vykouril L, Hladík P, Simkovic D, Jon B, Ferko A, Tachecí I, Rejchrt S.2007 Intraoperative enteroscopy: ten years' experience at a single tertiary center Surg Endosc Jul;21(7):1111-6 Epub 2006 Nov 14 11 Li JP, Tang GS, Huang YH, Chen W, Yang JY.2009 Application of digital subtraction angiography and interventional treatment in gastrointestinal arterial hemorrhage May;12(3):252-6 12 Lee KH, Yeung CK, Tam YH, Ng WT, Yip KF 2000 Laparascopy for definitive diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding of obscure origin in children J Pediatr Surg; 35: 1291-1293 13 Lewis BS, Swain P 2002 Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study Gastrointest Endosc; 56: 349-353 14 Mino A, Ogawa Y, Ishikawa T, Uchima Y, Yamazaki M, Nakamura S, Yukawa T, Matsumoto T, Arakawa T, Hirakawa K 2004 Dieulafoy’s vascular malformation of the jejunum: first case report of laparoscopic treatment J Gastroenterol; 39: 375-378 15 Nguyen NQ, Rayner CK, Schoeman MN 2005 Push enteroscopy alters management in a majority of patients with obscure gastrointestinal bleeding J Gastroenterol Hepatol; 20: 716-721 16 Nardone G, Rocco A, Balzano T, Budillon G.1999 The efficacy of octreotide therapy in chronic bleeding due to vascular abnormalities of the gastrointestinal tract Aliment Pharmacol Ther 1999, 13:1429–1436 17 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al.2004.: Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases Gastroenterology , 126:643–653 26 18 Rerksuppaphol S, Hutson JM, Oliver MR 2005 Ranitidine-enhanced 99m technetium pertechnetate imaging in children improves the sensitivity of identifying heterotopic gastric mucosa in Meckel’s diverticulum Pediatr Surg Int 2004; 20: 323-325 19 Romaozinho JM, Pontes JM, Lerias C, Ferreira M, Freitas D 2004 Dieulafoy's lesion: management and long-term outcome Endoscopy ; 36: 416420 20 Savides TJ, Jensen DM, Cohen J, et al 1996 Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment, and outcome Endoscopy , 28:244–48 21 Söderman C, Uribe A.2001 Enteroscopy as a tool for diagnosing gastrointestinal bleeding requiring blood transfusion Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001 Apr;11(2):97-102 22 Warneke RM, Walser E, Faruqi S, Jafri S, Bhutani MS, Raju GS 2004 Cap-assisted endoclip placement for recurrent ulcer hemorrhage after repeatedly unsuccessful endoscopic treatment and angiographic embolization: case report Gastrointest Endosc; 60: 309-312 23 Waye JD.1999 Small-bowel endoscopy Endoscopy Jan;31(1):56-9 24 Yamaguchi T, Yoshikawa K 2003 Enhanced CT for initial localization of active lower gastrointestinal bleeding Abdom Imaging; 28: 634-636 27 28 ... hố ruột non đứng đầu u mơ đệm ruột chiếm 78,6%, U ruột non nguyên nhân thứ hai hay gặp xuất huyết tiêu hóa có nguyên nhân từ ruột non, bệnh nhân có u ruột non thường có tuổi trẻ bệnh nhân có bệnh. .. mạn tính Nguyên nhân xuất huyết từ ruột non nguyên nhân hay gặp nghiên cứu chiếm tới 45% ca xuất huyết nghiên cứu trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng khơng phải xuất huyết từ từ thời gian dài... viện từ năm 2009 đến 2013 khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch mai Bệnh nhân làm bệnh án theo mẫu chung Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đốn nghi xuất huyết tiêu hóa từ ngun nhân ruột non