Bệnh học nội khoa (tập 1) phần 1

BASEDOW ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đặc điểm dịch tễ Bệnh Basedow gọi bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có lồi mắt hay bệnh tăng giáp tự miễn Bệnh gặp lứa tuổi, tập trung nhiều tuổi 20 - 40, Việt Nam thường gặp nhiều lứa tuổi 20 - 30 (31,8%), nữ chiếm nhiều nam, tuỳ theo thống kê chiếm tỷ lệ 4/1 - 7/1 (Williams, Lê Huy Liệu) Đây bệnh nội tiết thường gặp nước ta, gặp trẻ nhỏ người già > 50 tuổi, chiếm 45,8% bệnh nội tiết 2,6% bệnh nội khoa điều trị Bệnh viện Bạch Mai (Lê Huy Liệu cộng -1991) Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02 - 0,4% dân số, theo thơng báo Tunbridge cộng Bắc Anh tỷ lệ mắc bệnh Basedow khoảng 1% 1.2 Định nghĩa Bệnh Basedow bệnh cường chức tuyến giáp, kết hợp với phì đại bướu lan toả Những biến đổi bệnh lý quan tổ chức tác dụng hormon giáp tiết nhiều vào máu NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Quan niệm trước Các tác giả đề cập tới yếu tố khỏi bệnh như: + Chấn thương tinh thần (stress): yếu tố chấn thương tinh thần làm rối loạn q trình miễn dịch đóng vai trò quan trọng khởi phát bệnh Basedow + Nhiễm khuẩn: tác động virus, tế bào lympho T phóng thích Interferon - γ (IFN - γ) gây bộc lộ kháng nguyên HLA - DR - DQ tế bào giáp, tế bào giáp đóng vai trị trì tăng đáp ứng tự miễn + Yếu tố địa di truyền: bệnh có tính gia đình rõ rệt, thường gia đình có người có biểu bệnh lý tuyến giáp bướu giáp đơn thuần, viêm tuyến giáp Basedow Bệnh thường xảy địa người có rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm Các tác giả cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị mắc bệnh Basedow nhiều so với nam giới, bệnh Basedow liên quan tới hệ HLA + Uống thuốc có nhiều iod: thường gặp số bệnh nhân bị bướu cổ địa phương, đặc biệt bướu giáp thể nhân, sau thời gian điều trị kéo dài với chế phẩm có iod, dẫn tới cường chức tuyến giáp gọi bệnh iod Basedow Dùng thyroxin chiết suất giáp gây tăng giáp bền vững 115 - Cơ chế bệnh sinh: rối loạn điều hòa trục đồi - tuyến yên - tuyến giáp 2.2 Quan niệm Basedow chứng minh bệnh tự miễn dịch - Năm 1956 Adams Purves phát thấy huyết bệnh nhân Basedow có chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp khác với TSH tuyến yên chỗ chúng hoạt động chậm, sau (1960) người ta đưa thuật ngữ “chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài” “LATS” để chất - Kriss cộng (1964) xác định LATS globulin miễn dịch thuộc lớp IgG tế bào lympho B tạo - 10 năm sau, Manley (1974) Mehdi (1975) phát phân tử IgG ức chế gắn TSH vào thụ thể tương ứng màng Plasma tế bào tuyến giáp Tuỳ theo kỹ thuật sử dụng mà có tên gọi khác nhau: TSAb, TSI, TBII gọi chung a TSH ReAb (kháng thể kháng thụ thể dành cho TSH) - Các kháng thể gắn với thụ thể TSH vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động TSH gây kích thích tuyến giáp TRIỆU CHỨNG Mơ tả bệnh Basedow điển hình 3.1 Triệu chứng lâm sàng * Bướu giáp trạng: Có thể có trường hợp tuyến giáp không to, (l,5% trường hợp) - Thường bướu giáp mạch: bướu to lan toả, thuỳ phải thường to thuỳ trái Sờ có rung mếu, nghe có tiếng thổi tâm thu tiếng thổi liên tục tuyến - Qua nghiên cứu khơng thấy có liên quan mức độ nặng, nhẹ bệnh với độ to bướu tuyến giáp * Tim mạch: triệu chứng quan trọng, với biểu hiện: - Nhịp tim nhanh: nhịp nhanh xoang thường xuyên, tăng lên gắng sức xúc động, kèm theo có hồi hộp đánh trống ngực, đơi khó thở, có có loạn nhịp hồn tồn loạn nhịp ngoại tâm thu - Kích động tim mạch: có, với biểu mạch máu lớn đập mạnh động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng - Cung lượng tim tăng, tốc độ tuần hoàn nhanh - Huyết áp tối đa tăng, T1 đập mạnh - Có thể có suy tim, thường suy tim toàn * Gầy sút: 116 Bệnh nhân gầy sút, ăn ngon miệng, có gầy sút nhanh (khoảng 10 kg/tháng) * Các biểu mắt: - Mắt lồi, sáng long lanh + Thường lồi mắt hai bên + Độ lồi mắt xác định lồi kế Hertel (bình thường độ lồi mắt: 12 ± 1,75 mm) + Có thể có lồi mắt ác tính - Một số dấu hiệu mắt: + Graefe (+): phối hợp nhãn cầu mi nhìn xuống + Mơbius (+): hội tụ nhãn cầu + Dalrymple (+): khe mắt mở rộng - Run nhỏ, nhanh đầu ngón - Tăng lên xúc động * Một số biểu khác: - Bệnh nhân nóng bức, sợ nóng, có bốc hoả Ra mồ hơi, hai lịng bàn tay - Thay đổi tính tình: bệnh nhân bồn chồn không yên, hay cáu gắt, dễ xúc động Bệnh nhân lo lắng nhiều bệnh tật - Rối loạn tiêu hóa: thường ngồi phân lỏng khơng có máu, mũi - Mỏi cơ: thường gặp thể trung bình nặng, phát dấu hiệu ghế đẩu, điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, bệnh Basedow đỡ triệu chứng mỏi giảm dần - Rối loạn sinh dục: + Rối loạn kinh nguyệt nữ + Liệt dương nam 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Chuyển hóa sở tăng: > + 20% có ý nghĩa Chuyển hóa sở phải đo kỹ thuật bệnh nhân phải chuẩn bị trước khì đo cẩn thận kết đáng tin cậy Trong thực tế lâm sàng, nơi khơng có phương tiện để đo, tính ước lượng CHCS theo cơng thức Giấc: CHCS % = {tần số tim + (HA max - HA min) - 111} - Phản xạ đồ gân gót rút ngắn: (bình thường 0,24 - 0,26s) Nhưng 117 làm - Cholesterol máu giảm - Đường huyết bình thường tăng nhẹ - Định lượng PBI (Protein Bound Iodine) thấy tăng, (bình thường 9-12 mg) - Độ tập trung inh tuyến giáp thời điểm 24 thấy tăng cao có góc chạy điển hình + Nghiệm pháp Wermer (-), số hãm giảm + Định lượng T3, T4 FT4 huyết thấy tăng cao (theo phương pháp RIA: bình thường T4: 50 - 150 nmol/l; T3: - nmol/l) + Định lượng TSH huyết theo phương pháp IRMA (Immuno Radio Metrie Assay) thấy giảm thấp (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 mU/l) + Ghi xạ hình siêu âm tuyến giáp: xác định hình thể kích thước tuyến giáp + Giải phẫu bệnh vi thể: (chỉ nên tiến hành với tổ chức tuyến giáp cắt bỏ sau phẫu thuật) thấy hình ảnh Basedow CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định * Lâm sàng: - Hội chứng nhiễm độc giáp + Nhịp tim nhanh + Gầy sút + Run tay + Thay đổi tính tình + Nóng bức, da nóng ẩm, nhiều mồ - Bướu giáp mạch - Mắt lồi * Cận lâm sàng - CHCS tăng: ≥ + 20% - Định lượng T3, T4 toàn phần, FT4 huyết thấy tăng cao - TSH huyết giảm thấp - Trong lâm sàng, trước người bệnh có bướu giáp to, mắt lồi, kèm theo có nhịp tim nhanh cho phép nghĩ tới bệnh nhân bị bệnh Basedow 4.2 Chẩn đoán phân biệt 118 * Bệnh nhân bị bướu cổ đơn có cường thần kinh giao cảm: - Thường khơng có hội chứng nhiễm độc giáp - Điều trị chủ yếu thuốc an thần thấy triệu chứng lâm sàng thuyên giảm * Các bệnh cường giáp trạng (hyperthyroid) Ba8edow: - Bệnh iod Basedow: + Cường giáp xảy người có bướu cổ (thường bướu nhân) điều trị iod (lipiodol) liều cao, kéo dài + Bệnh nhân thường khơng có lồi mắt + Ghi xạ hình tuyến giáp thấy xạ hình trắng - U độc giáp trạng (bệnh Plummer) + Bướu nhân giáp trạng + Có triệu chứng cường giáp + Khơng có lồi mắt + Chẩn đốn xác định nhờ ghi xạ hình tuyến giáp nghiệm pháp Quérido - Cường giáp trạng cận ung thư: + Xảy bệnh nhân ung thư sinh dục, ung thư phổi + Hay gặp nam > 50 tuổi + Mắt không lồi + Do tổ chức ung thư tiết chất tương tự TSH (TSH like) 4.3 Chẩn đoán mức độ Theo Baranov V.G (1977) Potemkin (19S6) chia làm mức độ nhiễm độc hormon giáp sau: Triệu chứng Thần kinh, tinh thần Nhịp tim (lần/phút) Cân nặng giảm CHCS T4 (nmol/l) Mức độ nhiễm độc hormon giáp Nhẹ Trung bình Nặng + ++ +++ < 100 100 - 120 > 120 < 10% 10 - 20% > 20 % < 5kg - 10kg > 10kg +20% Ỉ +30% +30% Ỉ +60% > +60% 150 Ỉ 250 251 Æ 00 > 300 4.4 Tiến triển biến chứng Nếu chẩn đoán sớm, điều trị cách diễn tiến thường khả quan Tuy nhiên có trường hợp tái phát Diễn biến xấu,nhiều biến chứng thường xảy 119 trường hợp chẩn đoán điều trị muộn * Cơn cường giáp cấp: Dễ xảy bệnh nhân cường giáp nặng, bệnh nhân phẫu thuật chưa đạt bình giáp không chuẩn bị nội khoa tốt Nhân dịp bị bệnh nhiễm trùng thêm vào, có cịn xuất cắt đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp Cơn cường giáp thường có biểu hiện: - Sốt 38 - 39oC Cao hơn, vã mồ hôi, vật vã, kích động, đơi mệt lả - Nhịp tim nhanh, loạn nhịp, suy tim có trụy mạch - Bệnh nhân đau bụng, vàng da, ỉa chảy, nôn mửa, gầy sút cân nhanh - Ban đầu có triệu chứng run, ngủ, đơi mê sảng, rối loạn tâm thần, vật vã lo âu Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao 30-60% * Biến chứng tim mạch: Thường gặp bệnh nhân có sẵn bệnh tim, bệnh động mạch vành Vì người có tuổi dễ bị biến chứng Có biểu chính: - Các rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất, loạn nhịp hồn tồn - Suy tim: khó thở, tím, phù ngoại vi, đái - Đau thắt ngực: đo suy vành * Bệnh nhiễm độc giáp Dễ xảy trường hợp nhiễm độc giáp nặng, thường liệt gốc chi, lại khó khăn, phản xạ gân xương nói chung bình thường, khơng có dấu hiệu bó tháp * Biến chứng mắt: - Lồi mắt ác tính: lúc đầu bệnh nhân bị chảy nước mắt, sợ ánh sáng, lồi mắt nặng lên nhanh, mắt đỏ, cương tụ giác mạc, dễ bị loét giác mạc, thủng nhãn cầu, mù lồ - Lt giác mạc - Liệt vận nhãn THỂ LÂM SÀNG 5.1 Thể theo triệu chứng - Thể với triệu chứng cường giáp bật: bướu to, mạch nhanh, gầy sút - Thể mắt lợi 5.2 Thể theo địa 120 * Theo trẻ em: - Sự phát dục thường nhanh - Bệnh nhân gầy sút - Nhịp tim nhanh - Ít lồi mắt * Theo người già: - Triệu chứng lâm sàng kín đáo - Biểu tim mạch rõ: loạn nhịp hoàn toàn * Theo nam giới: - Bướu giáp to - Triệu chứng lâm sàng rõ ràng - Điều trị khó khăn, kết chậm * Basedow phụ nữ có thai: - Bệnh thường nặng tháng cuối thời kỳ có thai - Cần ý điều trị: đảm bảo trì bình giáp phải đảm bảo an tồn cho mẹ thai nhi 5.3 Một số thể lâm sàng đặc biệt - Thể biến chứng tim: - Thể u tuyến độc: thể đặc biệt, gọi bệnh Plummer - Bướu đa nhân hỗn hợp độc: nhiễm độc giáp xảy bệnh nhân có bướu cổ lâu năm có nhiều nhân - Bướu cổ Basedow hóa: Basedow xuất bướu cổ từ trước - Cường giáp iod: cường giáp gặp nhiều nam giới tuổi 40 Trong việc phòng bướu cổ thiếu hụt iod, cường giáp xảy sau dùng chế phẩm có iod, tiêm lipiodol Bệnh dễ xuất người có bướu nhân Bệnh nhân thường khơng có lồi mắt, tuyến giáp bão hồ iod xạ hình trắng ĐIỀU TRỊ Cho đến nay, điều trị bệnh Basedow có phương pháp điều trị tơ bản: - Điều trị nội khoa - Điều trị iod phóng xạ - Điều trị phẫu thuật 6.1 Điều trị nội khoa 121 Chủ yếu điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, thuốc khác giúp cho điều trị nội khoa đạt kết tốt 6.1.1 Chỉ định - Bệnh khởi phát - Thể nhẹ trung bình - Bướu to ít, lan toả - Bệnh nhân có đủ điều kiện để điều trị kéo dài - năm 6.1.2 Điều trị cụ thể * Chế độ nghỉ ngơi ăn uống: - Nghỉ ngơi tương đối, tránh lao động nặng, tránh stress - Ăn uống đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng, vitamin * Thuốc: - Kháng giáp tổng hợp: có loại thuốc chủ yếu sau: MTU (Methylthiouracil), PTU (Propylthiouracil), BTU (Benzylthiourracil) (Basden), Mercasolin, Thiamazol, Carbimazol Điều trị theo giai đoạn: + Giai đoạn công: thuốc kháng giáp cho theo mức độ nhiễm độc giáp Thời gian điều trị từ - tuần Có thể chọn loại thuốc sau: Tên thuốc MTU (25mg; 100mg) PTU (50mg) Methimazol (5mg) Mercasolin (5mg) Liều lượng thuốc theo mức độ nhiễm độc giáp Nặng Trung bình Nhẹ 300 - 400 200 - 300 100 - 200 30 - 40 20 - 30 10 - 20 + Giai đoạn củng cố liều 1/2 liều công, dùng kéo dài - tháng + Giai đoạn trì: liều 1/2 liều củng cố, dùng kéo dài - năm Có thể dùng liên tục cách nhật Chú ý: 122 • Liều lượng thuốc KGTH cho theo mức độ nhiễm độc giáp • Giảm dần liều theo mức độ nhiễm độc giáp giảm dần • Hàng ngày theo dõi CTM: số lượng bạch cầu < 4000/mm3 ngừng thuốc Mất bạch cầu hạt biến chứng gặp nặng, gặp 0,1% bệnh nhân điều trị Methimazol 0,4 % bệnh nhân điều trị PTU Một số tác dụng phụ khác gặp ngứa, viêm da dị ứng, buồn nơn chán ăn - Chế phẩm có iod (dung dịch luôm): iod ngăn cản chuyển từ iod vô sang iod hữu cơ, ức chế xuất hormon khỏi tuyến giáp phát huy tác dụng nhanh so với hợp chất ức chế tổng hợp hormon + Chỉ định: • Cường giáp trạng mức độ nhẹ • Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ • Dùng phối hợp với thuốc KGTH + Cách dùng: Dung dịch luôm (l%, 5%), 40 - 50 giọt/24h (loại l%) Chú ý liều lượng phải đủ mạnh, ngày uống, tháng, trước ngừng thuốc vài tuần phải giảm dần liều - Thuốc kháng giao cảm: thuốc ức chế bêta giao cảm, tác dụng phụ, không gây hạ huyết áp Propranolol 40mg x -2 viên/24h, dùng nhịp tim trở bình thường Tác dụng thuốc làm giảm triệu chứng cường giáp gây nên nhịp tim nhanh, run, mồ hôi lo âu Nó thuốc chọn lựa xử trí cường giáp trạng cấp - Thuốc an thần: Seduxen 5mg x 1-2 viên/24h, dùng 7-10 ngày - Vitamin B1, C Hiện có quan điểm điều trị theo chế bệnh sinh cách phối hợp thuốc ức chế miễn dịch prednisolon 5mg x 4-6 viên/ 24 h, Cyclophosphamid 50mg x 1-2 viên/ 24 h với thuốc kháng giáp tổng hợp phác đồ điều trị Tuy nên áp dụng định trường hợp: - Basedow nhiễm độc hormon giáp mức độ nặng - Lồi mắt - Thời gian mắc bệnh tháng - Bệnh hay tái phát * Tiêu chuẩn đánh giá bình giáp (euthyroid): - Nhịp tim trở bình thường - Tăng cân cân trở bình thường - Hết triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật 123 - CHCS, T3, T4 bình thường 6.2 Điều trị iod phóng xạ (I131) Đây phương pháp điều trị tương đối đơn giản, có hiệu kinh tế Có thể xem phương pháp “ phẫu thuật” chọn lọc, tác dụng vào tế bào khát iod tuyến giáp, phá huỷ tế bào tia bêta * Chỉ định: - Bệnh nhân > 40 tuổi, bướu to vừa - Tái phát sau mổ - Mắc bệnh tim, không phẫu thuật - Bệnh nhân theo dõi chặt chẽ điều trị nội khoa - Thất bại điều trị nội khoa * Chống định: - Phụ nữ có thai thời kỳ cho bú - Bệnh trẻ em, thiếu niên - Bướu nhiều nhân, bướu to, bướu chìm - Hạ bạch cầu thường xuyên * Tai biến: - Cơn cường giáp trạng cấp - Ung thư giáp - Suy giáp: biến chứng hay gặp 6.3 Điều trị phẫu thuật Chủ yếu phương pháp cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp * Chỉ định: - Các thể nặng bệnh nhân trẻ < 40 tuổi, trẻ em thiếu niên điều trị nội khoa không kết - Bướu nhân - Bướu to - Basedow khơng điều trị I131 được, bướu bão hoà iod - Đã điều trị nội khoa tích cực - tháng khơng có kết rõ rệt - Bệnh nhân khơng có điều kiện điều trị nội khoa, có nguyện vọng muốn mơ * Chống định: 124 - Basedow có rối loạn bệnh lý quan nội tạng (suy tim, phù, cổ trướng ) - Chống định tạm thời: bệnh nhân Basedow bị cúm, viêm họng, bệnh phổi, phế quản * Biến chứng sau phẫu thuật: - Chảy máu, tắc đường thở - Nói khàn, tetani - Nhiễm khuẩn vết mổ gây sẹo xấu - Cường giáp trạng cấp - Suy giáp - Bệnh tái phát Tóm lại: - Bệnh Basedow bệnh nội tiết hay gặp Việt Nam giới Ngày nay, tác giả thừa nhận bệnh tự miễn dịch đặc hiệu quan Trong điều trị, dù lựa chọn phương pháp phương pháp điều trị nội khoa thuốc kháng giáp tổng hợp phương pháp áp dụng đầu tiên, trước áp dụng phương pháp điều trị I131 phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp Mục tiêu cuối điều trị nhằm đưa bệnh nhân trạng thái bình giáp (euthyroid) - Phịng bệnh: Trên địa người dễ mắc bệnh Basedow cần tránh sang chấn tâm lý, tránh dùng chế phẩm có iod liều cao kéo dài Đặc biệt cần tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân Basedow thực tốt liệu trình điều trị nội khoa, để trì bình giáp, tránh tái phát, tránh biến chứng xảy 125 BƯỚU GIÁP TRẠNG ĐƠN THUẦN ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Bệnh bướu giáp trạng đơn tình trạng phì đại sản tuyến giáp, phản ứng thích nghi tuyến giáp trước nhiều yếu tố khác nhau, chủ yếu thiếu iod tuyến giáp Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới có bướu cổ thuỳ bên tuyến giáp lớn đốt ngón tay người khám 1.2 Dịch tễ Bệnh bướu giáp trạng đơn bệnh phổ biến xếp vào loại bệnh có tính chất xã hội Bệnh gặp nơi nhiều vùng miền núi, giao thông khó khăn, kinh tế phát triển Bệnh bướu giáp trạng đơn gặp dân tộc, lứa tuổi Phụ nữ mắc bệnh nhiều nam giới, lứa tuổi dậy thì, cho bú, mãn kinh Theo tài liệu Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 655 triệu người mắc bệnh bướu cổ, chủ yếu tập trung nước phát triển Theo Brodow Retal (1989) tỷ lệ bướu cổ địa phương số nước châu Phi cộng hồ Zaire, Tân ghi nê lên tới 42,4% Ở Đơng Nam Á có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ Ở Việt Nam, theo tài liệu công bố Lê Mỹ (1990) - Viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ bệnh bướu cổ chung cho dân số tất vùng nghiên cứu 34,2%, có vùng tỷ lệ bướu cổ cao Sơn La, Vinh Phú, Hồ Bình, Lai Châu, Sơn La, Đắc Lắc Tình hình thiếu hụt iod nghiêm trọng tồn lãnh thổ Việt Nam, đòi hỏi chiến lược phòng chống rối loạn thiếu iod lâu dài toàn diện Bổ sung iod vào chế độ ăn dự phịng có hiệu bệnh bướu cổ chứng đần độn thiếu iod Từ năm 1995, thực nghị 481/TTg Thủ tướng Chính phủ việc tổ chức vận động toàn dân ăn muối iod thay cho muối thường, chương trình quốc gia phịng chống rối loạn thiếu hụt iod tập trung đạo điều hành tiêu, kế hoạch, phối hợp với ngành trung ương địa phương để triển khai tốt mục tiêu kế hoạch đề 1.3 Phân loại bướu cổ: gồm hai loại - Bướu cổ lẻ tẻ (bướu cổ phản ứng): 126 + Thường xảy nữ: thời kỳ dậy thì, mang thai, cho bú, tiền mãn kinh + Vùng khơng có thiếu hụt iod + Bệnh chiếm tỷ lệ thấp < 10% dân số - Bướu cổ địa phương: + Gặp vùng có thiếu hụt iod + Tỷ lệ mắc bệnh cao > 10% dân số, có nơi 50-60%; từ 5% trẻ em lứa tuổi - 12 bị mắc bướu cổ… BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH Nhu cầu iod phụ thuộc vào lứa tuổi, tình trạng sinh lý thời kỳ trẻ nhỏ, dạy thì, chửa đẻ chế độ lao động Khi bị thiếu iod thể có chế thích nghi tuỳ theo mức độ thiếu iod nhẹ hay nặng Bướu cổ địa phương loại bướu cổ gây nên thay đổi bất thường can thiệp vào sinh tổng hợp thyroxin Sự thiếu tương đối hay tuyệt đối nội tiết tố gây tình trạng cường kích tố hướng giáp trạng tuyến yên (TSH) đưa tới hậu phì đại sản tế bào giáp trạng, sinh bướu Trong bệnh bướu cổ đơn có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng tới sinh tổng hợp hormon giáp - Do giảm iod thức ăn: nguyên nhân gây bệnh bướu cổ đơn - Do ăn phải thức ăn có chất sinh bướu: + Chất thiocarbamid có nhiều su hào, bắp cải có tác dụng ức chế tổng hợp thyroxin (tác dụng tương tự thuốc kháng giáp tổng hợp) + Thiocyanat cản trở men chuyên chở iod nên có iod tuyến giáp - Do thiếu men peroxydase dẫn tới iod vô không chuyển thành iod hữu cơ, dẫn tới thiếu hụt hormon giáp - Do sốion vô cơ: ton Ca+, K+, Zn++ ảnh hưởng tới bệnh bướu cổ - Do tình trạng thiếu vệ sinh, thiếu vitamin nên dễ sinh bướu TRIỆU CHỨNG 3.1 Lâm sàng * Cơ - Triệu chứng thường nghèo nàn đặc biệt - Nếu bướu q to chèn ép gây khó nuốt, nuốt vướng, khó thở nhẹ * Thực thể 127 - Nhìn: thấy bướu to nhiều Khi khám, xác định độ to bướu theo Tổ chức Y tế Thế giới: Độ O: khơng nhìn thấy, khơng sờ thấy tuyến giáp Độ Ia: nắn thấy tuyến giáp tư thường, ngửa cổ sau khơng nhìn thấy, thùy bên tuyến giáp nhỏ đầu ngón tay bệnh nhân Độ Ib: nắn thấy tuyến giáp tư thường, ngửa cổ sau nhìn thấy thùy to đầu ngón tay bệnh nhân trở lên Độ II: nhìn rõ bướu tư thường Độ III: bướu to rõ, nhìn thấy từ cách xa khoảng 10m - Sờ: xác định số đặc điểm + Bướu nằm sụn nhẫn, ranh giới rõ, khơng dính vào tổ chức xung quanh + Di động theo nhịp truất + Khơng nóng, khơng có rung mếu + Khi thăm khám, xác định loại bướu: • Bướu lan toả: bướu to đều, tồn thể • Bướu nhân: nhân mật độ chắc, di động theo nhịp truất • Bướu hỗn hợp: bướu lan toả có vài nhân - Nghe: không thấy tiếng thổi tuyến - Đo: để theo dõi đánh giá kết điều trị 3.2 Cận lâm sàng Các xét nghiệm thay đổi nhiều có biến chứng - Chuyển hóa sở: giới hạn bình thường (-10% - +10%) - Độ tập trung I131 tuyến giáp: tăng, khơng tạo góc chạy (đây tình trạng háo iod) - Định lượng T3, T4 huyết thấy bình thường, giảm nhẹ T4 (bình thường theo phương pháp ELISA: T3: 0,8 - 1,8 µg/l; T4: 4,5 - 11,7 µg/dl; theo phương pháp RIA: T3: - nmol/l, T4: 50 - 150 nmol/l) - TSH huyết thanh: bình thường tăng nhẹ - Ghi xạ hình siêu âm tuyến giáp: cho biết kích thước, hình thể, vị trí phát nhân tuyến giáp - Iod niệu: thấy giảm bệnh nhân nằm vùng có thiếu hụt iod (< 10µg/dl) 128 CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đoán xác định Thường dễ, bệnh nhân có bướu cổ có thay đổi chức lâm sàng cận lâm sàng Xác định độ to bướu (theo WHO) 4.2 Chẩn đoán phân biệt * Bệnh Basedow - Bướu giáp mạch - Nhịp tim nhanh - Mắt lồi - Xét nghiệm máu thấy T3, T4, FT4 tăng; TSH giảm * Hạch quanh bướu - Hạch thường cứng, chắc, ranh giới rõ - Không di động theo nhịp nuốt * Lớp mỡ da Thường gặp người béo, mật độ mềm, ranh giới không rõ không di động theo nhịp nuốt 4.3 Chẩn đốn biến chứng * Chèn ép khí phế quản - Bướu to, gây khó thở, khó nuốt - Bướu ngầm, gây chèn ép trung thất * Chèn ép dây thần kinh quặt ngược Có thể gây nói khàn, giọng đôi * Rối loạn chức - Cường giáp trạng - Suy giáp trạng * Viêm tuyến giáp cấp bán cấp - Sốt - Đau vùng tuyến giáp - Có sưng, nóng, đỏ rõ * Ung thư giáp trạng 129 - Thường xảy bướu nhân - Tuyến giáp to, cứng, lổn nhổn - Bệnh tiến triển chậm - Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ 5.1 Phòng bệnh bướu cổ địa phương * Nguyên tắc: - Các rối loạn thiếu iod phòng bổ sung đủ iod cho thể - Mọi cộng đồng sống vùng thiếu iod phải bổ sung iod Đối tượng ưu tiên phụ nữ có thai, phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ trẻ em - Bằng cách đưa lượng iod cần thiết theo nhu cầu hàng ngày cho toàn dân vùng bướu cổ địa phương Liều iod bổ sung phù hợp với nhu cầu sinh lý khơng gây tai biến - Phịng bệnh bổ sung iod phải đảm bảo an toàn, lâu dài liên tục - Kể sau toán rối loạn thiếu iod * Cụ thể: dùng biện pháp sau: - Viêm IK (Kali Iodua) 5mg, tuần ương viên Tuy khó áp dụng đắt tiền so với muối iod Mặt khác, dễ quên uống, dùng nơi khó đưa muối đến - Ống Lipiodol, tiêm bắp sâu, lần ml (l-2 năm tiêm lần) Có tác dụng chỗ phản ứng đau, gây áp xe chỗ Có thể tăng nguy cường giáp, người có bướu nhân Hiện có muối iod nên dùng Chỉ sử dụng vùng có tỷ lệ mắc lứa tuổi học sinh - 12 từ 30% trở lên có nồng độ iod niệu < 2µg/dl - Viên nang Lipiodol, lần uống nang (6 - 12 tháng uống lần) - Tốt trộn iod vào muối ăn loại thực phẩm khác cho toàn dân sử dụng, thực theo chương trình quốc gia phịng chống rối loạn thiếu hụt iod + Ăn muối iod vừa đạt hiệu phòng bệnh tốt vừa kinh tế + Việc hướng dẫn sử dụng muối iod bữa ăn quan trọng, đam bảo chất lượng iod bổ sung hàng ngày cho thể + Khi nấu thức ăn cần ý bắc nồi, chảo thức ăn khỏi bếp cho muối iod vào để tránh bị nấu Dùng muối iod để chấm thức ăn tốt 5.2 Điều trị bướu cổ lẻ tẻ bướu cổ địa phương 130 * Nội khoa - Bướu cổ độ I: tốt dùng hormon giáp với liều sinh lý T4 (Thyroxin) 100 µg x viêrl/ngày T3 (Triiodothyronin) 20 µg x viên/ngày Thời gian kéo dài - tháng, dùng riêng rẽ phối hợp Chú ý điều ta gây tăng giáp tăng hormon, cần loại trừ trước kết luận bệnh nhân bị bệnh Basedow - Bướu cổ độ II, III bướu nhân: điều trị nội khoa kết * Ngoại khoa: cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp Trong thực hành điều trị, cần định phẫu thuật theo định không lạm dụng xảy nhiều biến chứng - Chỉ định: + Bướu to gây chèn ép + Bướu nhân, điều trị nội khoa không kết + Bướu nghi chuyển ác tính - Biến chứng + Cắt phải dây thần kinh quặt ngược: gây nói khàn, giọng đôi + Cắt phải tuyến cận giáp gây hạ calci máu + Cắt nhiều tổ chức tuyến gây suy giáp + Chảy máu Tóm lại: bướu giáp trạng đơn bệnh nội tiết thường gặp nước ta, bệnh mang tính chất xã hội, nguyên nhân gây bệnh chủ yếu thiếu hụt iod Trong biện pháp phịng bệnh bổ sung iod cách trộn iod vào muối ăn toàn dân dùng muối iod bệnh pháp phịng bệnh có hiệu dễ thực Ở nước ta, phối hợp ngành để thực tốt chương trình quốc gia phịng chống rối loạn thiếu hụt iod nhằm thực mục tiêu toán bệnh bướu cổ địa phương vào năm 2005 131 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THẬN HƯ THỨ PHÁT ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Hội chứng thận hư hội chứng bệnh cầu thận xảy cách đột ngột tổn thương cầu thận đặc trưng bởi: - Đái máu - Đái - Tăng huyết áp - Protein niệu - Phù 1.2 Đặc điểm dịch tễ Hội chứng thận hư thứ phát gặp chủ yếu người lớn tuổi Theo thống kê Trần Văn Chất Trần Thị Thịnh từ năm 1991 - 1995 khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai có 31,5% số bệnh nhân nằm khoa với số tuổi trung bình từ 36 - 54 tuổi chiếm 98,32%, bệnh không liên quan giới địa dư, bệnh gặp nhiều lứa tuổi lao động có biến chứng suy thận mạn chiếm 26% Việc điều trị chẩn đoán có ý nghĩa quan trọng để tránh biến chứng hội chứng thận hư thứ phát đỡ gánh nặng cho gia đình xã hội NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Nguyên nhân 2.1.1 Bệnh hệ thống chuyển hóa - Lupus ban đỏ hệ thống - Hội chứng ban xuất huyết dạng thấp - Đái đường - Thận nhiễm bột 2.1.2 Thuốc độc chất - Phenindion, tridion - Captopril - Lợi tiểu thuỷ ngân - Ong đốt - Heroin 132 2.1.3 Tim mạch - Viêm ngoại tâm mạc - Tăng huyết áp ác tính - Hẹp động mạch thận 2.1.4 Nhiễm khuẩn - ký sinh vật - Sốt rét - Giang mai - AIDS - Viêm gan B 2.1.5 Ung thư (vú, phế quản, đại tràng) 2.1.6 Sau tiêm (Bismut, vacxin bại liệt) 1.2 Cơ chế bệnh sinh - Bệnh sinh hội chứng thận hư chưa hiểu biết đầy đủ Về giải phẫu bệnh học, tổn thương màng đáy cầu thận chủ yếu Bình thường màng đáy khơng cho phân tử lớn protein qua Khi có nguyên nhân làm màng đáy bi tổn thương điện màng đáy bị thay đổi protein lọt qua Protein niệu nhiều Protein máu giảm, albumin nhiều (80%) làm giảm áp lực keo huyết tương Nước thoát ngồi lịng mạch hậu gây phù giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng Từ mặt trực tiếp gây tái hấp thu nước nan ống lượn gần, mặt khác gián tiếp qua hệ thống điều hoà nội tiết làm tăng ADH aldosteron - ADH tăng tái hấp thu nước ơng góp - Aldosteron tăng tái hấp thu Na+ nước ống lượn xa ơng góp - Kết trình trình giữ Na+, giữ nước, đái dẫn đến phù toàn thân kéo theo rối loạn nước điện giải (xem sơ đồ chế gây phù) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1 Phù Ở thể điển hình triệu chứng lâm sàng chủ yếu phù - Phù to toàn thân, phù mặt - Đặc biệt mi mắt, xuống chi phần sinh dục - Cổ trướng, tràn dịch màng phổi hai bên - Trường hợp nặng phù não 133 3.2 Đái Nước tiểu thường 500ml/24h 3.3 Mệt mỏi, ăn 3.4 Thiếu máu nhẹ 3.5 Protein niệu cao Protein niệu thường lớn 3,5g/24h, thành phần chủ yếu albumin, nước tiểu cịn mỡ, lưỡng chiết quang, trụ mỡ trụ hạt, hồng cầu niệu 134 ... Điều trị nội khoa - Điều trị iod phóng xạ - Điều trị phẫu thuật 6 .1 Điều trị nội khoa 12 1 Chủ yếu điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp, thuốc khác giúp cho điều trị nội khoa đạt kết tốt 6 .1. 1 Chỉ... hormon giáp Nhẹ Trung bình Nặng + ++ +++ < 10 0 10 0 - 12 0 > 12 0 < 10 % 10 - 20% > 20 % < 5kg - 10 kg > 10 kg +20% Ỉ +30% +30% Ỉ +60% > +60% 15 0 Ỉ 250 2 51 Ỉ 00 > 300 4.4 Tiến triển biến chứng Nếu... Phù 1. 2 Đặc điểm dịch tễ Hội chứng thận hư thứ phát gặp chủ yếu người lớn tuổi Theo thống kê Trần Văn Chất Trần Thị Thịnh từ năm 19 91 - 19 95 khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai có 31, 5% số bệnh