Bệnh án nội khoa tổng hợp

Tailieuctump.ml BỆNH ÁN NỘI KHOA (Suy thận mạn – Thầy H Nghĩa bình) I.HÀNH CHÁNH - Họ tên: N.T.N Tuổi: 58 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: ấp Hiệp Lợi, xã Hịa Bình, huyện Trà Ơn, tỉnh Vĩnh Long Ngày vào viện: 11 30 phút ngày 29 tháng năm 2019 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: khó thở + phù Bệnh sử Cách nhập viện khoảng ngày, bệnh nhân sau ngủ dậy cảm giác nặng mi mắt, mặt, sau thấy phù hai tay hai chân, phù mềm, đối xứng, không sưng đỏ, không đau, không giảm nằm kê cao chân, có uống thuốc theo toa bệnh viện Chợ Rẫy tình trạng khơng giảm; bệnh nhân mệt nhiều, khó thở phải ngồi, khó thở hai thì, liên tục tăng dần, khơng ho, khơng sốt, kèm chóng mặt, ăn uống kém, người nhà đưa đến bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long điều trị  Tình trạng lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc - Than mệt, khó thở phải ngồi - Phù mặt, hai tay, hai chân  Diễn tiến bệnh phòng - Ngày ( 30/03/2019) : Bệnh mệt, khó thở, phù nhiều, chạy thận nhân tạo cấp cứu qua FAV - Ngày (31/03/2019) : Bệnh đỡ mệt, giảm khó thở, cịn phù, than chóng mặt, ăn uống được, không ngứa - Ngày (01/04/2019): Bệnh hết mệt, hết khó thở, giảm phù, truyền hai đơn vị máu  Tình trạng tại: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, niêm hồng, giảm phù nhiều, tiểu khoảng 300ml/24 giờ, ăn uống khá, ngủ nằm đầu thấp, không tiêu ngày, không ngứa, không nôn Tiền sử Tailieuctump.ml a Bản thân - Nội khoa: + Suy thận mạn cách khoảng năm chẩn đoán điều trị bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật làm cầu tay lọc thận cấp cứu cách khoảng – tháng, tần suất lọc thận khoảng lần/tháng, lần nhập viện lọc thận gần cách khoảng 14 ngày + Tăng huyết áp cách khoảng năm, huyết áp tâm thu cao 160mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu 130mmHg, uống thuốc ngày (Nifedipin 30mg 1v x (u), Furosemid 40mg 1v x2 (u)) + Đái tháo đường type khoảng 15 năm điều trị bệnh viện Chợ Rẫy, đường huyết thường xuyên khoảng 190 mg/dL, dùng Mixtard sáng 15UI, chiều 10UI - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Thói quen: +Tiểu khoảng 300ml/ 24 giờ, ngày tiểu khoảng 3-4 lần,mỗi lần tiểu khoảng 50ml, ban đêm phải dậy tiểu lần, nước tiểu vàng trong, không hôi, không bọt, không gắt buốt + Khoảng 4-5 tháng gần đây, bệnh nhân thường mệt mỏi, chóng mặt, ăn uống Người nhà thấy bệnh nhân xanh xao, lòng bàn tay nhợt nhạt + Ăn chế độ ăn muối, uống nước khoảng 500ml/ngày b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn c Dịch tể: không sống vùng dịch tể Khám lâm sàng lúc 20 00 phút ngày 02/04/2019 a Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt - Móng trắng bóng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Phù mi mắt, hai tay, hai chân, phù đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau - DHST: Mạch: 90 l/p HA: 130/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 370C SpO2: 97% (khí phịng) Nặng: 70 kg Chiều cao: 157cm b Khám thận – tiết niệu: - Hố thắt lưng không sưng nề - Ấn điểm đau niệu quản (-) Tailieuctump.ml - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) c Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ (-) - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn (T) - Diện đục tim nằm giới hạn bình thường - T1, T2 rõ, tần số 90 l/p - Mạch quay hai bên rõ d Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường e Khám tiêu hóa: - Bụng cân đối, khơng to bè, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/2 phút - Gõ - Bụng mềm, gan lách sờ khơng chạm, ấn khơng có điểm đau khu trú f Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện khó thở phù Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng thiếu máu mạn: da niêm hồng nhạt, móng trắng bóng, thường xuyên mệt mỏi, chóng mặt, xanh xao khoảng – tháng - Triệu chứng thận tiết niệu: phù kiểu thận, tiểu khoảng 300 ml/ 24h, tiểu đêm - Triệu chứng hô hấp: khó thở phải ngồi - Tiền sử: + Suy thận mạn năm + Tăng huyết áp năm + Đái tháo đường type 15 năm Chẩn đoán sơ Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ đái tháo đường type 2, biến chứng tăng áp phổi + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ suy thận mạn Chẩn đoán phân biệt Tailieuctump.ml Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ viêm cầu thận cấp, biến chứng tăng áp phổi + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ suy thận mạn Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ đái tháo đường type 2, biến chứng phù phổi + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ suy thận mạn Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ đái tháo đường type 2, biến chứng suy tim + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ suy thận mạn Biện luận chẩn đoán Nghĩ bệnh nhân suy thận mạn gia đoạn cuối lâm sàng bệnh nhân có triêu chứng phù kiểu thận, tiểu 300ml/ 24 Tiền sử trước chẩn đốn suy thận mạn cách năm bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật làm cầu tay lọc thận cấp cứu cách khoảng -5 tháng, tần suất lọc khoảng lần/ tháng Nghĩ nguyên nhân suy thận mạn đái tháo đường type bệnh nhân có đái th đường cách 15 năm Nhưng khơng loại trừ nguyên nhân viêm cầu thận cấp tỉ lệ mắc bệnh viêm cầu thận cấp đồng sông cửu long cao Nghĩ biến chứng tăng áp phổi lâm sàng bệnh nhân có khó thở phải ngồi Phù phổi, suy tim có triệu chứng khó thở lâm sàng khám phổi trong, diện đục tim giới hạn bình thường nên nghĩ tới không loại trừ nên cần cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt Đề nghị cận lâm sàng: a Cận lâm sàng chẩn đoán: - Ure, creatinin - Công thức máu - Siêu âm bụng - Glucose - Siêu âm tim - Xquang ngực - Soi đáy mắt b Cận lâm sàng hỗ trợ - Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- ECG - Đạm niệu 24 - AST, ALT - Bộ mỡ: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL - C, HDL - C 10.Kết cận lâm sàng có - Ngày 29/03/2019 Tailieuctump.ml + Ure: 33,26 mmol/dL + Creatinin: 988 mcmol/dl  GFR: 6.04 ml/phút/1,73m2 => Phù hợp với chẩn đoán suy thận mạn gia đoạn cuối + Công thức máu: Hb: 6,6 g/dL, MCH: 26pg, MCV: 81,8 f/L, MCHC: 31,8 g/dL  Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nặng + Glucose mao mạch: 244 mg/dL => phù hợp với tiền sử đái tháo đường + Điện giải: Na+: 133, K+: 4.42, Cl-: 96  Na+ giảm nhẹ nghĩ pha loãng + Bộ mỡ: Cholesterol TP: 5,48, Triglycerid: 2,4, LDL: 3,28 -  Rối loạn mỡ máu Ngày 30/03/2019: Glucose mao mạch: 137 mg/dL; 184 mg/dL Ngày 31/03/2019: Glucose mao mạch: 166 mg/dL; 129 mg/dL Ngày 01/04/2019: Glucose mao mạch: 79 mg/dL; 151 mg/dL Ngày 02/04/2019: + Glucose mao mạch: 153 mg/dL + Ure: 19,71 mmol/L + Creatinin: 743 mcmol/L + Công thức máu: Hb: 10,4 g/dL, MCH: 27,7pg, MCV: 82,6/L, MCHC: 33,5 g/dL 11.Chẩn đoán xác định Hội chứng ure máu cao/ Thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng áp phổi/ Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ đái tháo đường tyoe 2/ Tăng huyết áp 12.Điều trị a Các vấn đề: - Hội chứng ure máu cao - Thiếu máu mạn mức độ nặng - Tăng áp phổi - Đái tháo đường - Tăng huyết áp - Rối loạn tiêu hóa - Phù - Rối loạn lipid Tailieuctump.ml b Điều trị cụ thể - Hội chứng ure máu cao: + Lọc máu + Duphalac gói x (u) 8h-16h - Thiếu máu mạn mức độ nặng: + Truyền máu - Tăng áp phổi: + lọc máu + Sidenafil 25mg x lần/ ngày - Đái tháo đường: Mixtard 30/70: sáng 15UI, chiều 15UI - Tăng huyết áp: + Furosemid 40mg 1v x 8h - 16h +Nifedipin 30mg x3 (u) 8h - 16h - 22h - Rối loạn lipid máu: Atorvastatin 10mg 1v (u) 16h - Phù: lọc máu 13.Tiên lượng - Gần: Bệnh nhân tạm ổn, lọc thận truyền máu, khơng khó thở, giảm phù nhiều, huyết áp kiểm soát - Xa: Bệnh nhân đái tháo đường nhiều năm biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối nguy vào viện biến chứng tăng 14.Dự phòng - Tuân thủ điều trị uống thuốc theo toa, tái khám định kì, khơng nên tự mua thuốc uống - Ăn đủ chất không cần kiên đạm, ăn muối, hạn chế nước, khơng ăn thức ăn có chứa nhiều K+ như: nước dừa, khoai lan, chuối, mực - Tập thể dục nhẹ, tránh làm nặng KIẾN THỨC SAU BUỔI SỬA BỆNH ÁN Chỉ định điều trị thay thận: Đối với bệnh nhân ĐTĐ: độ lọc cầu thận < 15ml/phút/1,73m2 da Đối với bệnh nhân không ĐTĐ: độ lọc cầu thận< 10ml/phút/73m2 da Chỉ định lọc máu cấp cứu: Tailieuctump.ml Hội chứng ure máu cao gây biến chứng thần kinh, tiêu hóa, huyết học (bất kể số ure) - Ure creatinin máu tăng tiến triển - Toan chuyển hóa nặng: pH 6,5 không đáp ứng điều trị nội khoa - Hạ Natri máu nặng < 120 mmol/L không đáp ứng điều trị nội khoa Suy thận mạn cần kiểm soát yếu tố khởi phát đợt cấp - Tăng huyết áp - Protein niệu - Rối loạn lipid máu - Nhiễm khuẩn - Dùng thuốc độc cho thận nguyên nhân cần phải tầm sốt bệnh nhân suy thận mạn có khó thở: - Phù phổi ( lâm sàng: ran ẩm, huyết áp tăng cao) - Tim mạch: suy tim, tăng huyết áp, tăng áp phổi, tràn dịch màng tim - Thiếu máu nặng - Tràn dịch đa màng - Toan chuyển hóa Nguyên nhân suy thận mạn đái tháo đường (đái tháo đường > 10 năm biến chứng suy thận mạn) - Có tổn thương đáy mắt: Nếu soi đáy mắt (-) loại từ hồn tồn ngun nhân suy thận mạn đái tháo đường - - Đạm niệu: vi thể đại thể Tailieuctump.ml Nguyên nhân suy thận mạn tăng huyết áp: - Có tổn thương đáy mắt - Dày thất  Nếu cận lâm sàng khơng có hình ảnh tổn thương đáy mắt tăng huyết áp dày thất loại trừ suy thận mạn tăng huyết áp Siêu âm thận - Thận teo suy thận mạn tăng huyết áp: thận thiếu máu nuôi lâu ngày - Thận không teo suy thận mạn đái tháo đường: đường huyết cao, thận bị thấm nhuộm đường lâu ngày Các marker tim bệnh nhân suy thận mạn: - BNP không bị ảnh hưởng độ lọc cầu thận => BNP > 868 có giá trị chẩn đoán suy tim/ suy thận mạn - Case suy thận mạn xét nghiệm proBNP > 2000 hết Bệnh nhân thiếu máu nặng có nguy suy tim cung lượng cao 10 Suy thận mạn bệnh thận mạn giống khác nào? - Giống: Thời gian tổn thương > tháng - Khác: + Suy thận mạn: tổn thương chức GFR < 60ml/phút/1,73 m2 da + Bệnh thận mạn: có tổn thương cấu trúc và/ tổn thương chức Vd: Hội chứng thận hư > tháng viêm cầu thận > tháng gọi bệnh thận mạn 11.Cơng thức chẩn đốn bệnh a Suy thận mạn (Bệnh thận mạn) +độ/ giai đoạn + nguyên nhân + biến chứng b Hội chứng thận hư nguyên phát/thứ phát + túy/ không túy + thể đáp ứng corticoid + biến chứng Tailieuctump.ml c Nhiễm trùng tiểu + vị trí + cấp/mạn + tái nhiễm/tái phát + nguyên nhân + yếu tố nguy + biến chứng d Viêm cầu thận + cấp/ mạn/ đợt cấp mạn + nguyên nhân ( nhiễm trùng/ tự miễn) + biến chứng 12 Chẩn đoán bệnh thận a Suy thận mạn - Suy thận: + Lâm sàng: phù , tiểu =< 400ml/24h + Cận lâm sàng: creatinin máu (nam =3 tháng + Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào khơng tìm nguyên nhân thiếu máu khác + Siêu âm thận phân biệt vỏ tủy: teo/ không teo + Soi nước tiểu có trụ rộng b Hội chứng thận hư - Lâm sàng: phù kiểu thận, tiểu bọt, đục - Cận lâm sàng + Đạm niệu 24h >=3g + tỷ lệ protein/ creatinin niệu >=3g/g c Nhiễm trùng tiểu - Lâm sàng: + Hội chứng nhiễm trùng + Đau đường niệu + Tiểu ( khó, đau, gắt, nước tiểu khai, đục, lợn cợn,sậm, máu, mủ) + Khám lâm sàng Viêm tiền liệt tuyến cấp viêm cầu thận cấp có dấu hiệu lâm sàng - Cận lâm sàng: + Tổng phân tích nước tiểu: Nitrit (+), Leuko > 5/ml + Cận lâm sàng xác định chẩn đoán: soi  Bạch cầu: >10 bạch cầu/ml  Vi trùng: >=1 VT/QT 40 (không quay ly tâm) >=20 VT/QT 40 (quay ly tâm)  Cấy nước tiểu + kháng sinh đồ: Không triệu chứng lâm sàng : >105 khúm vi khuẩn/ml Có triệu chứng lâm sàng: >103 khúm vi khuẩn/ml Tailieuctump.ml  Nấm: Soi tươi tìm nấm  Trùng roi: soi tươi tìm  Lậu: soi  Lao: PCR d Viêm cầu thận - Lâm sàng: phù kiểu thận, tiểu máu đại thể - Cận lâm sàng: + Soi cặn lắng nước tiểu tìm hình dạng hồng cầu ( méo mó, trụ hồng cầu(+-) , đa dạng) + Protein niệu đánh giá sau năm 15 Điều trị vấn đề bệnh nhân suy thận mạn a Hôi chứng ure máu cao: - Lọc máu - Điều trị nội khoa: không hiệu bệnh nhân suy thận mạn gia đoạn cuối + Chống táo bón + Thuốc chứa gốc ketoacid : cung cấp đạm + có gốc keto bắt giữ ure + Thuốc tăng đồng hóa: Hormon sinh dục: bam sử dụng testosterol, nữ sử dụng estrogen b Thiếu máu - Có nguyên nhân gây thiếu máu: 10 Tailieuctump.ml + Thiếu Erythropoietin + Thiếu Fe, Acid Folic, Vitamin B12 + Tán huyết ure máu cao +Xuất huyết - Chỉ định truyền máu Hb sử dụng lợi tiểu Furosemid + Hệ RAA=> sử dụng ức chế men chuyển ức chế thụ thể (có thể sử dụng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn kiểm sốt K+ máu có tác dụng bảo vệ tim) + Co mạch => ức chế canxi + Trung ương => Methyldopa ( sử dụng liều cao sau hạ liều từ từ) - Huyết áp mục tiêu: + Protein niệu 1g/24h: 125/75 mmHg + Bệnh nhân lọc máu định kỳ: 135/85mmHg 11 Tailieuctump.ml 12