Bệnh án Hậu phẫu ngày chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11L1 phân độ A (theo ASIA)

Bệnh án Hậu phẫu ngày chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11L1 phân độ A (theo ASIA) Bệnh án Hậu phẫu ngày chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11L1 phân độ A (theo ASIA) Bệnh án Hậu phẫu ngày chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11L1 phân độ A (theo ASIA) Bệnh án Hậu phẫu ngày chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11L1 phân độ A (theo ASIA)

BỆNH ÁN GIAO BAN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : NGUYỄN THỊ H Giới : Nữ Tuổi : 42 tuổi Nghề nghiệp : Làm nông Địa : Ngày vào viện : 10/12/2020 Ngày làm bệnh án : 20/12/2020 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Liệt hai chi sau tai nạn sinh hoạt Quá trình bệnh lý: Cách khoảng 10 ngày, bệnh nhân gặp tai nạn sinh hoạt ngã ngồi từ độ cao khoảng 3m, đột ngột ngã, tư lưng thẳng, cổ không bị gập, mông tiếp xúc với mặt đất, khơng có lấy tay chống đỡ, khơng va chạm đầu Sau ngã xuống bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, khơng thấy khó thở, khơng đau ngực, bệnh nhân thấy đau vùng lưng, khơng cử động hồn tồn hai chi dưới, cảm giác tê rần từ mông xuống bàn chân, hai tay bệnh nhân cử động cảm giác bình thường Người nhà khơng nẹp cố định vùng lưng, vận chuyển bệnh nhân mặt phẳng xe taxi tới thẳng khoa cấp cứu Bệnh Viện Đa Khoa Đ sau chấn thương Ghi nhận lúc vào viện  Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ  Đau vùng cột sống thắt lưng - ngực, tê từ mơng trở xuống tồn chân  Bệnh nhân hồn tồn khơng tự cử động hai chi dưới, hai chi duỗi thẳng, bàn chân duỗi mu, khơng có biểu rung giật bó  Trương lực cơ: giảm  Sức chi dưới: 0/5 hai bên  Nhịp tim rõ Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở : 70 lần/ phút : 37 ◦C : 130 /70 mmHg : 20 lần/ phút => Chẩn đoán vào viện: Chấn thương cột sống thắt lưng L1 loại gãy vững có tổn thương tủy Diễn biến bệnh phịng: •Sau tai nạn bệnh nhân phẫu thuật •Sau phẫu thuật: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, không cử động hai chi dưới, cảm giác nông sâu từ mông rốn trở xuống bàn chân, rối loạn đại, tiểu tiện III TIỀN SỬ Bản thân: - Khơng có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa trước - Khơng ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân Mạch : 70 lần/ phút • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ Nhiệt độ : 37 ◦C • Chiều cao 160cm, Cân nặng 48kg Huyết áp : 130 /70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút => BMI : 18,75 => Tổng trạng trung bình • Da niêm mạc hồng • Khơng lt, khơng thấy đổi màu hay thâm khác da vùng bụng lưng trở xuống • Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài 14cm, khơ, khơng sưng nề • Khơng phù khơng xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a.Thần kinh - Cơ xương khớp •Khơng đau đầu, khơng chóng mặt •Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường •Đau vùng thắt lưng, tê từ mơng nếp lằn bẹn trở xuống toàn chân •Tư bệnh nhân: Nẹp áo cố định vùng cột sống thắt lưng thẳng, bỏ nẹp bệnh nhân giữ tư ngồi thẳng, không đứng được, không lại được, nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân, nằm thẳng hai chi duỗi thẳng, hai bàn chân khơng đổ ngồi •Khơng sưng đỏ, phù nề khớp •Khơng thấy liên tục vùng cột sống Ấn đau vùng cột sống ngực thắt lưng, mỏm gai, cạnh sống lưng hai bên vùng phẫu thuật từ T12 tới L2 Cơ lực: Chi trên: bình thường Chi dưới: 0/5 tất nhóm Trương lực : Chi trên: bình thường Chi dưới: giảm bên Tầm vận động khớp: Chi trên: giới hạn bình thường Chi dưới: tầm vận động khớp • Phản xạ gân xương: Mất phản xạ gân xương chi • Phản xạ da bụng (D8-9,D10, D11-12): cịn • Phản xạ babinski: không đáp ứng ... chân, hai tay bệnh nhân cử động cảm giác bình thường Người nhà khơng nẹp cố định vùng lưng, vận chuyển bệnh nhân mặt phẳng xe taxi tới thẳng khoa cấp cứu Bệnh Viện ? ?a Khoa Đ sau chấn thương Ghi... 0/5 hai bên  Nhịp tim rõ Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở : 70 lần/ phút : 37 ◦C : 130 /70 mmHg : 20 lần/ phút => Chẩn đoán vào viện: Chấn thương cột sống thắt lưng L1 loại gãy vững có tổn thương. .. lưng L1 loại gãy vững có tổn thương tủy Diễn biến bệnh phịng: •Sau tai nạn bệnh nhân phẫu thuật •Sau phẫu thuật: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, không cử động hai chi dưới, cảm giác nông sâu từ mông