Bệnh án hậu phẫu Tràn Khí Màng Phổi

BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC MẠCH MÁU 1. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân đang đi xe máy với tốc độ 50kmh thì bị xe ô tô tông trực tiếp, té đập ngực trái xuống mặt đường bê tông, sau té bệnh nhân tỉnh táo, than khó thở 2 thì kèm đau dữ dội vùng ngực trái, đau liên tục, không tư thế tăng giảm đau nên được người dân đưa vào nhập viện bệnh viện

BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC MẠCH MÁU I HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: BÙI MINH M Giới: Nam Năm sinh: 1964 (58 tuổi) - Địa chỉ: TP HCM - Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng - Ngày nhập viện: 13h18p 01/07/2022 - Ngày làm bệnh án: 20h00 01/07/2022 II LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực trái sau TNGT III BỆNH SỬ VÀ DIỄN TIẾN: BỆNH SỬ: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân xe máy với tốc độ 50km/h bị xe tơ tơng trực tiếp, té đập ngực trái xuống mặt đường bê tơng, sau té bệnh nhân tỉnh táo, than khó thở kèm đau dội vùng ngực trái, đau liên tục, không tư tăng giảm đau nên người dân đưa vào nhập viện bệnh viện DIỄN TIẾN: ● Khám lúc nhập viện (13h18p 01/07/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Sinh hiệu: - Mạch: 69 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C - Huyết áp: 130/70 mm/Hg Nhịp thở 26 lần/phút - Sp02 95% - Tim đều, T1, T2 rõ - Phổi âm phế bào giảm (T)>(P) - Ấn đau ngực (T) - Lạo xạo xương (+) - Bụng mềm, ấn không đau - Vết thương xây xát da vùng ngực (T), (P), chân (T) - Mạch quay, mạch mu chân bên rõ - Vận động tứ chi ● Xử trí cấp cứu (13h18ph 01/07//2022) - Thở oxy canula lít/phút - NaCl 0,9% 500mL x 1chai TTM - Paracetamol 1g/100ml TTM C giọt/phút - Morphin 10mg ½ ống TMC Kết CLS có cấp cứu : Tổng phân tích tế bào máu WBC 8.46 4.0 - 10.0 K/uL Neu% 47.3 40 - 77 % Lym% 41.0 16 - 44% Mono% 5.6 - 10% Eosi% 4.3 0-7% Baso% 0.7 - 1% Neu 4.01 - 7.5 K/uL Lym 3.47 - 3.5 K/uL Mono 0.47 - K/uL Eosi 0.36 - 0.6 K/uL Baso 0.06 - K/uL RBC 4.21 Nam : - 5.8 T/L Hemoglobin 141 Nam : 140 - 160 g/L Hct 0.415 0.35 - 0.47 MCV 98.6 80 - 100fL MCHC 340 310 - 360 g/L PLT 298 150 - 400 Giga/L PT 14.4 11.7 - 16.16 giây PT% 87 77 - 120% INR 1.09 0.86 - 1.29 APTT 28 26 - 37 giây Glucose 6.88 3.9 - 6.1 mmol/L Creatinin 95.5 Nam : 62 - 106 umol/L eGFR 74.71 Na+ 140.5 135 - 145 mmol/L K+ 3.78 3.5 - 5.0 mmol/L Cl - 108.2 97 - 111 mmol/L AST 50 Nam : Kết luận : - Theo dõi dập phổi trái ( thùy lưỡi) Tràn khí màng phổi trái Tràn khí da thành ngực trái Xơ, khí thủng cận vách hai phổi - Gãy xương sườn 2,4,5,6 bên trái CT sọ não không tiêm thuốc cản quang : MSCT sọ não giới hạn bình thường Xquang khớp gối trái : Không tổn thương xương vùng gối trái Siêu âm ổ bụng tổng quát : chưa phát bất thường siêu âm ECG : Nhịp xoang, 95 lần/phút ● ● ●   Chẩn đoán trước phẫu thuật: Chấn thương ngực kín-Tràn khí màng phổi trái- Tràn khí da thành ngực T- Gãy xương sườn 2,4,5,6 trái-Dập phổi trái- Vết thương gối trái/ TNGT- theo dỏi dập lách Phương pháp phẫu thuật: dẫn lưu màng phổi trái, khâu vết thương gối trái Tường trình phẫu thuật - Dẫn lưu màng phổi: BN nằm ngửa Tê chỗ Lidocaine 2% Chọc hút có khí dễ dàng Rạch da 2cm liên sườn đường nách trước dùng Kelly bóc tách cân-cơ thành ngực vào khoang ngực có dịch khí xì Đặt ống Argyl 28F vào khoang ngực Nối ống vào hệ thống bình kín-một chiều Kiểm tra ống hoạt động tốt Cố định ống vào da Nilon 2-0 số - Khâu vết thương gối (T): BN nằm ngửa Tê chỗ Lidocaine 2% ống Rửa vết thương NaCl 0,9% 500 ml vết thương gối (T) #5cm Thám sát vết thương Khâu da Nylon 3.0 Băng vết thương Sau khâu xong bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn Chẩn đốn sau phẫu thuật: Chấn thương ngực kín-Tràn khí màng phổi trái- Tràn khí da thành ngực T- Gãy xương sườn 2,4,5,6 trái-Dập phổi trái- Vết thương gối trái/ TNGT – theo dõi dập lách Diễn tiến từ lúc kết thúc mổ tới lúc khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Sp02 98% Thở Canula êm Không co kéo Tim Bụng mềm Vận động tay chân tốt Dẫn lưu màng phổi (T) hoạt động tốt Chẩn đoán: Hậu phẫu N0 dẫn lưu màng phổi trái/ Tràn khí màng phổi trái- Tràn khí da thành ngực T - Gãy xương sườn 2,4,5,6 trái- Dập phổi trái- Vết thương gối trái/ TNGT IV TIỀN CĂN: Bản thân: a) Nội khoa: chưa ghi nhận tiền bệnh lý b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền bệnh lý c) Dị ứng: chưa ghi nhận d) Thói quen: khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia e) Chưa ghi nhận tiền chấn thương hay phẫu thuật/thủ thuật lồng ngực Gia đình: chưa ghi nhận bất thường V KHÁM lúc 19h45 ngày 01/07/2022 (hậu phẫu thứ 3) Lược qua quan: - Tai mũi họng: không chảy dịch tai, không nghẹt mũi, không chảy mũi, không đau họng - Hệ hơ hấp: cịn khó thở, ngồi thở dễ chịu nằm, khơng ho, đau chỗ ODL, đau ngực hít vào - Hệ tuần hồn: khơng hồi hộp đánh trống ngực - Hệ tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khn - Hệ tiết niệu: khơng tiểu khó, khơng tiểu đau - Hệ thần kinh: khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Cơ xương khớp: VT gối (T) tê, đau nhiều Khám 2.1 Tổng trạng: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Cân nặng: 62 kg - Sinh hiệu: Mạch rõ : 78 lần/phút Chiều cao: 168 cm Nhịp thở: 18 lần/ phút (BMI:21.9 bình thường) Nhiệt độ: 37˚C Huyết áp: 130/80 mmHg Sp02: 98% - Da niêm hồng, chi ấm Không dấu xuất huyết 2.2 Đầu mặt cổ - Không biến dạng - Kết mạc mắt không vàng - Không tĩnh mạch cổ 2.3 Tim mạch - Tim đều, T1, T2 rõ, 78 lần/phút - Không âm thổi bất thường 2.4 Khám ngực: 2.4.1 Phổi - Bầm da ngực (T), lồng ngực cân đối, di động bên - Thở đều, không co kéo hô hấp phụ - Âm phế bào bên (T) giảm so với bên (P) - Rung bên phổi - Không ran bệnh lý - Không gõ 2.4.2 Vết thương ngực: + + + + Vết thương khô, không rỉ dịch Ống dẫn lưu màng phổi: Vết mổ khô, chân ống dẫn lưu sạch, không sưng đỏ, không rỉ dịch Mô xung quanh khơng ghi nhận tràn khí da Ống dẫn lưu hoạt động Lòng ống dẫn lưu 2.5 Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm - Ấn không đau - Gan lách không sờ chạm 2.6 Tiết niệu- sinh dục - Cầu bàng quang âm tính 2.7 Thần kinh - Cổ mềm - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.8 Tứ chi vận động - Tứ chi không biến dạng, vận động tốt - Vết thương vùng gối (T): Vết mổ không thấm băng, gối (T) phù nhẹ, khám vận động tốt, cảm giác đau, sờ chạm xác VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN _ Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nhập viện đau ngực trái sau TNGT, hậu phẫu dẫn lưu màng phổi trái, khâu vết thương gối trái thứ 3: TCCN: Cịn khó thở, khó thở nằm Đau chỗ ODL, đau ngực hít vào Vết thương gối (T) tê, cịn đau nhiều TCTT: Vết thương ngực + Bầm da ngực (T) + Âm phế bào (T) giảm so với bên (P) + Vết mổ khơ, chân lịng ống dẫn lưu sạch, ống dẫn lưu hoạt động, không rỉ dịch, không sưng đỏ Vết thương gối (T): + Vết mổ không thấm băng + Phù nhẹ, vận động tốt, cảm giác nông sâu tốt VII/ ĐẶT VẤN ĐỀ _ Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nhập viện đau ngực trái sau TNGT, hậu phẫu dẫn lưu màng phổi trái, khâu vết thương gối trái thứ có vấn đề: + Bầm da ngực (T) + Còn đau ngực trái, khó thở + âm phế bào (T) giảm + Vết thương gối trái tê, đau, phù nhẹ, vận động tốt, không cảm giác nông sâu VIII/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện đau ngực trái sau TNGT, chẩn đốn chấn thương ngực kín - tràn khí màng phổi trái - tràn khí da thành ngực T - gãy xương sườn 2,4,5,6 trái - dập phổi trái - vết thương gối trái đặt ống dẫn lưu màng phổi (T) khâu vết thương gối (T) – Theo dõi dập lách Hậu phẫu dẫn lưu màng phổi (T) thứ 3, vết mổ khơ, chân lịng ống dẫn lưu sạch, ống dẫn lưu hoạt động, không rỉ dịch, sưng đỏ → Hậu phẫu ổn Bệnh nhân khó thở, âm phế bào (T) giảm, đau ngực hít vào ống dẫn lưu hoạt động tốt thứ → Tiếp tục theo dõi tình trạng phổi nở Các biến chứng đặt ống dẫn lưu: + Rị khí: ống dẫn lưu hoạt động tốt, bịt kín → Hiện khơng rị khí + Phù phổi giãn nở: bệnh nhân có khó thở không dấu hiệu suy hô hấp, không co kéo hô hấp phụ, tri giác sinh hiệu ổn → Hiện chưa phù phổi + Nhiễm trùng chân ống dẫn lưu: chân lịng ống sạch, khơng rỉ dịch, không sưng đỏ → Hiện chưa nhiễm trùng ống dẫn lưu + Viêm mủ màng phổi - tràn dịch màng phổi: bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, không tràn dịch màng phổi phim → Hiện không viêm mủ màng phổi - tràn dịch màng phổi Bệnh nhân đau ngực trái ống dẫn lưu sinh hiệu ổn, không dấu hiệu nhiễm trùng → Hiện chưa biến chứng nhiễm trùng vết mổ Vết khâu gối trái tê, đau nhiều, phù nhẹ vận động tốt, cảm giác nông sâu tốt → Hiện ổn cần theo dõi đánh giá nguy hình thành huyết khối sau mổ IX/ CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu dẫn lưu màng phổi (T)/ tràn khí màng phổi (T) thứ chấn thương ngực kín ổn tràn khí da thành ngực T - gãy xương sườn 2,4,5,6 trái - dập phổi trái - vết thương phần mềm gối (T) khâu – theo dõi dập lách X HƯỚNG CHĂM SÓC SAU PT Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật: Biến chứng hậu phẫu gần + + + Nhiễm trùng chân ống dẫn lưu: xem xung quanh chân ống dẫn lưu có rỉ dịch hay sưng, nóng, đỏ, đau nơi đặt ống Dị xì ống dẫn lưu ống dẫn lưu không khâu cố định cách Viêm mủ màng phổi: đặt ống dẫn lưu lâu, bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng Biến chứng hậu phẫu xa + Độ giãn nở lồng ngực không tốt gãy xương sườn - Quan sát vị trí đặt ống có dịch chảy khơng, có dịch ống màu sắc nào, lượng bao nhiêu? Quan sát dây ống có bị tắc, gấp dây hay bẩn cản trở đường dẫn khí Quan sát vết thương gối (T) có bị nhiễm trùng vết thương hay khơng ( rỉ dịch, sưng, nóng, đỏ đau ) Hướng dẫn bệnh nhân thường xuyên tập hít thở giường Giảm đau: paracetamol Kháng sinh: Ceftazidim Theo dõi sinh hiệu ( mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ) 24h Chụp X quang phổi nhiều lần để đánh giá độ nở phổi, tình trạng tràn khí màng phổi, xương sườn 2,4,5,6 bị gãy đồng thời theo dõi bọt khí để đánh giá mức độ xì khí Siêu âm bụng để theo dõi đánh giá tình trạng dập lách Rút ống dẫn lưu khi: có chứng phổi nở tốt khơng tái phát tràn khí + Dẫn lưu hết bọt khí, nghe phổi nở tốt, Xquang phổi nở hồn tồn: kẹp ống 24h + Sau đó, chụp Xquang lại, xác định phổi nở hồn tồn: rút ống Dặn dị: - Duy trì tập vật lý trị liệu hơ hấp Tái khám sau tuần có triệu chứng tái phát ( khó thở, đau ngực …) Thay đổi lối sống: tập thể dục phù hợp với thể lực ... lưu + Viêm mủ màng phổi - tràn dịch màng phổi: bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, khơng tràn dịch màng phổi phim → Hiện không viêm mủ màng phổi - tràn dịch màng phổi Bệnh nhân đau... dịch màng phổi hai bên Tràn khí màng phổi trái Tràn khí da thành ngực trái Gãy xương sườn 2,4,5,6 bên trái => Kết luận : - Theo dõi dập phổi trái ( thùy lưỡi) Tràn khí màng phổi trái Tràn khí da... → Hiện ổn cần theo dõi đánh giá nguy hình thành huyết khối sau mổ IX/ CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu dẫn lưu màng phổi (T)/ tràn khí màng phổi (T) thứ chấn thương ngực kín ổn tràn khí da thành ngực T - gãy