Xơ gan I Tiếp cận BN xơ gan, có rối loạn tri giác (1) NTTKTW Viêm não màng não BN đau đầu, nôn ói, nôn vọt, có dấu thần kinh định vị, yếu liệt (2) Tổn thương cấu trúc não TBMMN, Chấn thương sọ não (3.
Xơ gan I Tiếp cận BN xơ gan, có rối loạn tri giác: (1) NTTKTW: Viêm não/ màng não: BN đau đầu, nơn ói, nơn vọt, có dấu thần kinh định vị, yếu liệt (2) Tổn thương cấu trúc não: TBMMN, Chấn thương sọ não (3) Rối loạn chuyển hóa: Rối loạn điện giải (Na+ : rối loạn thần kinh, K+: rối loạn nhịp tim), ĐTĐ type II, Hội chứng ure huyết cao (nơn ói, rung vẫy…) (4) Ngộ độc: rượu, thuốc (5) Não gan: CLS: NH3 > 1,5 mg/L Độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp giúp loại trừ giúp loại trừ II - Đặt vấn đề Biến chứng Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Đề kháng thành bụng SIRS - Biến chứng bệnh não gan: RLTG ( GCS) Run vẩy Báng bụng, phù chân Táo bón Tiền xơ gan - Đặt vấn đề xơ gan Hội chứng suy tế bào gan Hội chứng tăng áp cửa Gan to, chắc, bờ tù, ấn không đau (giai đoạn đầu) III - Chẩn đoán: Xơ gan: Biến chứng-Xơ gan bù/mất bù, độ nặng (Child ), nguyên nhân/bệnh Não gan: Bệnh não gan type… độ… YTTD do…- Xơ gan bù, chlid… do… /bệnh - VPM nguyên phát: Viêm phúc mạc nguyên phát-Xơ gan bù Child /bệnh XHTH vỡ giãn TMTQ IV Chẩn đoán phân biệt Bệnh cảnh vàng da: dựa vào bệnh cảnh ls xét nghiệm Viêm gan cấp Tắc mật Tán huyết Bệnh cảnh báng bụng: dựa vào dịch báng bệnh cảnh ls Lao màng bụng Ung thư màng bụng Các bệnh lý gây phù: suy tim, bệnh lý thận, suy dinh dưỡng Bệnh cảnh mê Hơn mê chuyển hóa: ĐTD Hơn mê hệ TKTW: viêm màng não, tai biến mạch máu não Bệnh cảnh XHTH XHTH loét dày Lưu ý: XHTH vỡ giãn TMTQ biểu xơ gan V Biện luận Có phải xơ gan: tiêu chuẩn sau 1) Dấu hiệu suy TB gan LS/ CLS (đông máu, bili, albumin, ) 2) Dấu hiệu tăng áp cửa LS/ CLS (báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, TALTMC) 3) Khám gan to và/ hình ảnh xơ gan siêu âm bụng 4) Có tiền sử xơ gan chẩn đoán CSYT Xơ gan bù hay bù: - Xơ gan bù thường không triệu chứng triệu chứng không đặc hiệu, thường phát qua tổng soát tiền phãu, hay nội soi ổ bụng, hay mở ổ bụng - Có thể chuyển qua bù có YTTD: Viêm gan cấp chồng lên Nhiễm trùng nặng Sau phẫu thuật - Xơ gan bù có dấu hiệu: vàng da, báng bụng, bệnh não gan, XHTH vỡ giãn TMTQ - Đa số tình xơ gan nhập viện xơ gan bù Chẩn đoán độ nặng Bảng điểm Child-pugh Chẩn đoán nguyên nhân xơ gan: 1) Xơ gan rượu : - Bệnh nhân nghiện rượu - GGT ↑, AST > lần ALT - Sinh thiết cho thấy biểu điển hình viêm gan rượu hoại tử tế bào gan, thể Mallory, thâm nhiễm bạch cầu đa nhan trung tính, tình trạng viêm quanh tiểu tĩnh mạch 2) Viêm gan virus B,C : - Anti HCV (+) HCV RNA (+) - HBsAg (+) xác định tình trạng HBV DNA để điều trị kháng virus - Sán 3) Viêm gan tự miễn + VG tự miễn: ANA (+) + Xơ gan mật nguyên phát: AMA (+) - Biểu sinh thiết gan không chuyên biệt 4) Tắc nghẽn: tắc mật, suy tim, hội chứng Budd – chiari 5)Rối loạn chuyển hóa: + Ứ đồng + Ứ sắt 6)Gan nhiễm mỡ không rượu Biến chứng xơ gan -5 Biến chứng thường gặp xơ gan: + XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quản => Nội soi tiêu hóa + VPMNKNP + Bệnh não gan + Hội chứng gan – thận, gan – phổi => XN chức gan, thận + Rối loạn đông máu => Chức đông máu -Các biến chứng khác: + Ung thư gan => AFP, siêu âm bụng + Rối loạn điện giải: Hội chứng hạ Na+ máu mạn => XN ion đồ + Suy dinh dưỡng + Báng bụng, phù + Huyết khối * Hội chứng suy tế bào gan: Vàng mắt, vàng da, móng trắng, sạm da Sao mạch, bàn tay son Chảy máu da niêm Co Dupuytren Phù chi, báng bụng Vú to nam giới * chủ tươi - Hội chứng tăng áp cửa: Tuần hồn bàng hệ cửa – Hình ảnh đầu sứa Lách to – cường lách Dãn TMTQ giúp loại trừ XHTH: ói máu Tuần hồn rốn Báng bụng Trĩ *LƯU Ý: BN Xơ gan cần ý tìm bệnh lý nhiễm trùng: Nhiễm trùng tiểu Viêm phổi VPMNKNP Viêm mô tế bào Nhiễm trùng huyết CLS + CTM, CRP: Theo dõi nhiễm trùng + Ure, creatinine (Lưu ý Creatinine> 1,5 mg/dL giúp loại trừ Hội chứng gan thận:Ngưng thuốc lợi tiểu, ngưng thuốc độc thận, truyền albumin, truyền dịch) + Điện giải đồ: BN xơ gan dễ có hội chứng hạ Na+, dễ hạ K+ BN dùng lợi tiểu + Glucose máu + ECG + Siêu âm bụng: U gan? Dịch báng? Lách to? Thận? + XQuang ngực thẳng + TPTTNT: (BN xơ gan BN suy giảm miễn dịch dễ nhiễm trùng: NT tiểu, VP, VPMNKNP, Viêm mô tế bào, NTH) CLS chẩn đoán: + AST, ALT, GGT, ALP + Bilirubin TT, TP, Albumin màu + HBsAg, IgM anti HBC, anti HCV, HCV RNA + CN đông máu + AFP + Chọc dịch báng: XN sinh hóa (protein, albumin, LDH, Glucose, TB) + Cấy dịch báng, + Nội soi TQ – DD – Tá tràng VI Biến chứng điều trị Bệnh não gan a) Chẩn đốn: - RLTG khơng dấu TK khu trú Điều trị biến chứng - DH sớm: thay đổi chu kì thức ngủ - Dấu rung vẩy -Điều trị nguyên nhân - Hơi thở mùi gan: mùi trái chín thối -Điều trị triệu chứng: phù, báng bụng - CLS: NH3 máu > 1,5mg/l (>100 mmol/l) b) Phân type A: chưa có bệnh lý gan trước B: Vừa trải qua PT, stress C: Có bệnh lý gan từ trước (xơ gan không) c) Phân độ Độ Tri giác RL chu kỳ thức ngủ Ý thức Quên, lú lẫn nhẹ, kích động Dấu TK Nằm yên, chậm đáp ứng Lú lẫn Mất định hướng thời gian Ngủ gà Lú lẫn rõ Mất định hướng không gian Rung vẫy (+) Babinski (+) bên Hơn mê Có thể cịn kích thích đau Rung vẫy (-) Run chi Mất phối hợp động tác Giọng nói run Rung vẫy (+) d) YTTD - Nhiễm trùng dịch báng - XHTH - Táo bón - Ăn nhiều đạm - Dùng lợi tiểu mức, thuốc an thần - nhiễm kiềm chuyển hóa - Rối loạn điện giải (hạ K+) - Mất nước - Hội chứng gan thận e) Chẩn đoán phân biệt o Tăng Hạ đường huyết o RLĐG o HC ure huyết cao o TBMMN (nếu có THA nghĩ nhiều Xuất huyết não) o NT hệ TKTW ( có sốt) o Bệnh não Wernicke (vì có nghiện rượu) f) CLS đề nghị Ngoài CLS để CĐXĐ xơ gan, cần làm thêm CLS sau o Glucose máu, đường huyết mao mạch o Chọc dị DNT tìm tế bào, glucose, ADA (nếu có sốt) o NH3 máu o XN dịch báng (Protein, Albumin, BC, LDH ) g) Biện luận o Glucose máu bình thường, Điện giải bình thường loại Uree huyết, RLĐG o NH3 (-): loại HC ure huyết cao chưa loại trừ bệnh não gan (câu quan trọng) o Bệnh Não Wernicke Chích vitamin B1 để loại trừ h) Điều trị Điều trị yếu tố thúc đẩy: XHTH, nhiễm trùng báng, táo bón Điều trị kháng sinh diệt vi khuẩn đường ruột: Metronidazol 250mg: viên x uống/ngày OR Metronidazol 100ml: ½ lọ x TMC/ngày Giảm NH3 máu: -Thụt tháo 300ml Lactulose (20 gói) pha 700ml NaCl 0.9% lần -Lactulose – gói/ngày Mục tiêu BN phân sệt lần/ngày -BCAA truyền tĩnh mạch: MorihepaminE 500ml:01 chai TTM XXX giọt/phút -Ornithine Aspartate TTM: sử dụng thêm biện pháp ban đầu không hiệu Chế độ ăn: -Cung cấp đủ lượng 30 kcalo/kg/ngày, chủ yếu đường béo -Tránh dị hóa đạm nội sinh -Khơng hạn chế đạm với độ 2: lượng protein tối ưu 1,2-1,5 g/kg/ngày -Độ 4: xem xét dinh dưỡng đường TM XHTH DO VỠ GIÃN THỰC QUẢN Thở oxy SpO2 < 95% Bù dịch: tùy HA, M tụt HA đánh giá lượng máu bù 12 – 24 NaCl 0,9%: 15 – 20 ml/kg bolus – chai/ngày Truyền máu: Hgb < có định truyền máu HCL – 1UI : 15 giọt/phút 10 – 15 phút đầu Sau đó: 20 – 30 giọt/ph Nội soi thắt TMTQ Somatostatin, Octreotide ống dạng dịch 100mg – ngày: + Bolus 50 – 100 mg (TDP: ói máu nhiều) + Liều trì: 25 – 50mg TTM/ Bơm tiêm điện Vasopressin 1mg Terlipressin 1mg: không cần pha + Bolus – mg + Duy trì: – mg – 6h Octreotid 100mg: ống bolus Octreotid 100mg: ống BTĐ ml/giờ Esomeprazole 40mg: lọ TMC (trong ngày) Lactulose – gói Kháng sinh dự phịng nhiễm trùng báng vỡ giãn: Ceftriaxone lọ: 1g (ngày) Phòng ngừa XHTH tái phát vỡ giãn TMTQ: Beta blocker o Khơng có giãn TMTQ ko phịng ngừa, NS năm xơ gan bù o Có giãn TMTQ Độ 1: ức chế beta propanolol Độ hay : ức chế beta propanolol + cột TMTQ + Mục tiêu: M: 55 – 60 lần/phút, HA > 90 mmHg < 120/80 mmHg + CCĐ: eGFR 250TB/mm3 + BC đa nhân dịch báng < 250TB/mm3 có triệu chứng nhiễm trùng (sốt, đau bụng) khơng tìm nguyên nhân khác Điều trị đặc hiệu: + Kháng sinh: Ceftriaxone 1g: lọ TTM (5 – ngày) + Truyền Albumin: Chỉ đinh: Creatinine >1mg/dL, BUN > 30mg/Dl hay Bilirubin >4mg/dL Liều: 1,5g Albumin/kg/6 đầu 1g/kg/ngày thứ Điều trị dự phòng: + Chỉ định: Tiền VPM tự phát Không tiền VPM tự phát, nhưng: Protein dịch báng ¼ triệu chứng đây: Creatinine máu >1,2 mg/dL BUN > 25mg/Dl Natri máu điểm Bilirubin > 3mg/dL + Thuốc: o BN có XHTH trên: Ceftriaxone g x lần/ngày x ngày o BN khơng có XHTH trên: Ø Có tiền viêm phúc mạc tự phát: Ciprofloxacin 500 mg/ngày điều trị đến hết báng hay ghép gan Ø Khơng có tiền VPM tự phát: đủ định dùng Ciprofloxacin 500 mg/ngày VII Điều trị xơ gan Điều trị nguyên nhân: Rượu: ngưng rượu VGSV B: + Chỉ định: Xơ gan bù: ALT > 50 UI/L, HBV DNA > 20.000/HBeAg(+), HBV DNA > 2000/HBeAg: (-) fibroscan > điểm Xơ gan bù: điều trị bất chấp + Thuốc: Entecavir VGSV C: + Chỉ định: anti HCV (+), HCV – ARN (+) + Thuốc: Sofobuvir Điều trị triệu chứng: Hạn chế uống nước, chế độ ăn giảm muối Lợi tiểu: 20 mg Furosemide + 50 mg Spironolactone Thử K+ ngày Truyền Albumin đảm bảo: albumin máu > 2g/dL - Tháo báng báng căng (+++++) Điều trị bệnh nền: xơ gan FFP, tiểu cầu,… máu chảy ạt diễn tiến truyền Tiểu cầu < 30000 (+ diễn tiến) truyền Tiểu cầu < 50000 (+ cần làm thủ thuật) Vitamin K truyền khi: INR > 1,5s TQ > 20s Báng bụng a) Mục tiêu: - Phù nhiều: giảm cân không giới hạn, tối đa 1kg/ngày - Báng không phù: giảm cân tối đa 0,5 kg/ngày b) Không dùng thuốc: - Tiết chế muối (* 4.6-6.9 g/ngày) - Hạn chế uống nước trừ Na máu < 120-125 mmol/l c) Dùng thuốc - Lợi tiểu Furosemide 40mg + Spirinolacton 100 mg ( Spiromide 20/50 viên × 2) - Truyền Albumin để trì Albumin máu >2-2.5 g/dl - Tháo báng: báng căng + 5l: bù dịch, truyền Albumin + 5l: truyền 8g Albumin cho lít dịch báng lấy d) Dự phịng VPM ngun phát có định - Tiền VPMNP - Khơng có tiền VPMNP : Protein DB < 1.5 g/dl + + Creatinine máu ≥ 1.2 mg/dl + BUN ≥ 25 mg/dl + Na máu ≤130 mEq/l + Child-Pugh ≥ điểm Bilirubin ≥ 3mg/dl KS dự phòng Có XHTH: Ceftriaxone 1g/ngày Khơng XHTH: Ciprofloxacin 500 mg/ngày ... bù có YTTD: Viêm gan cấp chồng lên Nhiễm trùng nặng Sau phẫu thuật - Xơ gan bù có dấu hiệu: vàng da, báng bụng, bệnh não gan, XHTH vỡ giãn TMTQ - Đa số tình xơ gan nhập viện xơ gan bù Chẩn đoán... Child-pugh Chẩn đoán nguyên nhân xơ gan: 1) Xơ gan rượu : - Bệnh nhân nghiện rượu - GGT ↑, AST > lần ALT - Sinh thiết cho thấy biểu điển hình viêm gan rượu hoại tử tế bào gan, thể Mallory, thâm nhiễm... phát -Xơ gan bù Child /bệnh XHTH vỡ giãn TMTQ IV Chẩn đoán phân biệt Bệnh cảnh vàng da: dựa vào bệnh cảnh ls xét nghiệm Viêm gan cấp Tắc mật Tán huyết Bệnh cảnh báng bụng: dựa vào dịch báng bệnh