ĐIỂM LỜI PHÊ BỆNH ÁN I) PHẦN HÀNH CHÁNH Họ Và Tên Đ K K Giới Tính Nữ Tuổi 20t Nghề Nghiệp Nội Trợ Địa Chỉ Lâm Hòa, Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ Vào viện lúc 21h00 ngày 04/5/2013 II) CHUYÊN MÔN 1/ Lý do[.]
NGUYỄN THÀNH LUÂN BỆNH ÁN HẬU PHẨU MSSV: 1053010057 NGOẠI CHẤN THƯƠNG LỚP: YAK36 ĐIỂM LỜI PHÊ BỆNH ÁN I) II) PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ Và Tên: Đ.K.K Giới Tính: Nữ Tuổi : 20t Nghề Nghiệp: Nội Trợ Địa Chỉ: Lâm Hịa, Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ Vào viện lúc: 21h00 ngày 04/5/2013 CHUYÊN MÔN: 1/ Lý vào viện: chảy máu 1/3 cẳng tay (P) 2/ Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, lúc mâu thuẩn với chồng bệnh nhân tự đập tay phải vào kiếng cửa, kiếng vỡ làm đứt tay 1/3 mặt cẳng tay phải, chảy máu nhiều >250ml Sau đó, bệnh nhân thấy khó thở, tím tái tê ngón 4,5(P) Bệnh nhân gia đình sơ cứu băng ép vải áo lên vết thương sau chuyển lên bệnh viện ĐKTP Cần Thơ 3/ Tiền sử liên quan: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan 4/ Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân thấy khó thở than đau nhiều vết đứt, đau theo mạch đập Ngồi bệnh nhân cịn thấy tê khơng duỗi ngón 4,5 bên (P) - DHST: Mạch: 72l/p t0: 370C Painscore: HA: 110/70 mmHg NT: 35 l/p 5/ Bệnh sử, tiền sử, lâm sàng CLS trước mổ: - Bệnh nhân da vẻ nhợt nhạt, khó thở than đau vết thương, đau theo mạch đập - Vết thương đứt 1/3 mặt cẳng tay (p) dài 5cm, máu phun thành tia - Vùng bàn tay (P) tím tái, tê khơng duỗi ngón 4,5 (P) - Mạch quay đập 72l/p - XQ cẳng tay P chưa ghi nhận tổn thương Chẩn đoán trước mổ: Đứt bó mạch, thần kinh trụ, gân gấp ngón nông (P) Chỉ định phẩu thuật cấp cứu sau nhập viện 1,5h Biên phẩu thuật : Lần 1: Bệnh nhân nằm ngủ, tê vùng cánh tay (P) Thám sát vết thương dài khoảng 4cm, chảy nhiều máu, garo bóc tách bộc lộ đm trụ, đứt đm trụ Tiến hành làm sạch, khâu nối đm trụ tận tận, đm thông tốt, cầm máu kỹ Mời ngoại chấn thương xử lý tiếp Đề nghị cho bó bột cẳng bàn tay (P) Lần 2: Tê vùng Vết thương cẳng tay phải dài 6cm, cắt gạc đứt gân gấp nơng ngón 4, gân gan tay dài, thần kinh trụ, thần thần kinh - Động mạch trụ BS Tồn + BS Minh khâu, lưu thơng máu tốt - Khâu thần kinh trụ, thần kinh đứt bán phần, khâu gân gấp tự đứt Rửa, cầm máu, khâu vết thương Lần 3: Bệnh nhân ngồi, chấm gòn, quấn bột, Bột khơ cắt xén bột thừa Chẩn đốn sau mổ: Đứt đm trụ, thần kinh trụ, thần kinh gân gấp nơng ngón 4, gân gan tay dài (P) 6/ Diển tiến hậu phẩu Ngày Tri giác 5/5 Tỉnh Niêm Sinh Màu sắc hiệu ngón tay(P) Hồng ổn Hồng 6/5 Tỉnh Hồng ổn Hồng 7/5 Tỉnh Hồng ổn Hồng 7/ khám hậu phẩu: Ngày 8/5/2013: 7.1 Khám tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, Niêm hồng - Còn than đau vết mổ Tình trạng vệt mổ Vết thương máu , đau Rỉ dịch, đau Cịn dịch, đau Cử động Các ngón + + + - Ăn uống được, tiêu , tiểu chưa ghi nhận bất thường DHST: + Mạch: 70l/p + HA: 110/70 mmHg + T0: 370C + NT: 25 l/p 7.2 Khám tứ chi: - Vết mổ dài 4cm 1/3 mặt cẳng tay(P) từ mỏm trâm quay lên ngồi, vết mổ khơ, khơng rỉ dịch - Tuần hồn đầu chi tốt, ấm đầu chi, ngón tay hồng hào - Vận động tốt ngón tay, ngón 4,5 gấp duỗi - Tê lòng bàn tay - Mất cảm giác mặt mặt đốt xa ngón 3,4,5 7.3 Khám đầu mặt cổ: - Gương mặt cân đối, khơng biến dạng - Tóc khơng dễ gãy, dễ rụng - Môi không khô, lưỡi sạch, không chảy máu nướu - Không phù, Tuyết giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm 7.4 Ngực: - Lồng ngực: + Lồng ngực cân đối bên, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khoang liên sườn khơng giãn rộng, khơng có sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Phổi : + Rung bên + gõ + rì rào phế nang êm dịu phế trường, khơng có tiếng rale bất thường - Tim mạch: + khơng nhìn thấy mỏm tim đập + Sờ mỏm tim đập khoang liên sườn đường trung đòn(T) + Diện đập tim nằm giới hạn bình thường + Tần số: 70 lần/phút, T1, T2 rõ không nghe âm thổi bất thường + Mạch tứ chi bắt rõ, nảy mạnh 7.5 Khám bụng: - Bụng mềm, không trướng, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ củ, khơng tuần hồn bang hệ, rốn khơng lồi, khơng có xuất huyết da - Nhu động ruột lần/phút, không nghe âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ trong, không đục vùng thấp - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm 7.6: Khám Thận – tiết niệu sinh dục - Hố thắt lưng không phù nề, không sưng - Các nghiệp pháp Rung thận(-), chạm thận(-), bập bềnh thận(-) - Điểm đau niệu quản trên, (-) - Không cầu bàng quang - Điểm đau buồng trứng (-) 7.7: Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường 8/ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 17t vào viện với lý chảy máu 1/3 cẳng tay (P) mổ cấp cứu chẩn đoán sau mổ Đứt đm trụ, thần kinh trụ, thần kinh gân gấp nông ngón 4, gân gan tay dài (P) hơm hậu phẩu ngày ghi nhận: - Còn than đau vết mổ, vết mổ khô, không rỉ dịch - Tuần hồn đầu chi tốt, ấm đầu chi, ngón tay hồng hào - Ngón 4,5 gấp duổi được, Vận động ngón tốt - Mất cảm giác mặt mặt ngồi đốt xa ngón 3,4,5 - Tê lịng bàn tay Kết luận: Hậu phẩu ngày bênh chấn thương Đứt đm trụ, thần kinh trụ, thần kinh gân gấp nơng ngón 4, gân gan tay dài (P) phẩu thuật cấp cứu khâu nối động mạch, thần kinh cơ, tổng trạng ổn, cử cử động chưa có cảm giác 9 Can thiệp tiếp theo: − Ăn uống đầy đủ không kiêng cử − Chăm sóc vết mổ − Vận động tồn thân giường, thường xun cử động ngón tay để máu lưu thông tốt − Tiếp tục sử dụng kháng sinh, giảm đau 10 Tiên lượng dự phịng: - Gần: Khá vết mổ khơ, lành tốt không biểu nhiễm trùng, khả vận động ngón tay tốt, cảm giác chưa - Xa: Trung bình bệnh nhân có thể: Hạn chế vận động sau BN có máng bột làm hạn chế cử động hạn chế việc tập cử động sớm Hạn chế cảm giác đến chưa có cảm giác 11 Dự phịng: − Phịng biến chứng nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ tốt − Vệ sinh thân thể, ăn uống đủ chất không kiêng cử - Cử động bàn tay thường xuyên kết hợp tập vật lý trị liệu để hạn chế tê phục hồi chức sớm tránh teo cơ, cứng khớp − Sau xuất viện tái khám hẹn thấy bất thường ... nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khoang liên sườn khơng giãn rộng, khơng có sẹo mổ cũ, khơng tuần hoàn bàng hệ - Phổi : + Rung bên + gõ + rì rào phế nang êm dịu phế trường, khơng có tiếng rale... tuần hồn bang hệ, rốn khơng lồi, khơng có xuất huyết da - Nhu động ruột lần/phút, không nghe âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ trong, không đục vùng thấp - Bụng mềm, gan lách không... thận(-), bập bềnh thận(-) - Điểm đau niệu quản trên, (-) - Không cầu bàng quang - Điểm đau buồng trứng (-) 7.7: Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường 8/ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 17t vào