Bệnh án hậu phẫu lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính bán cầu não phải giờ thứ 6

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I II Hành Họ tên: N Q H Giới tính: Nam Sinh năm: 1969 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 26 ngày 08/03/2023 Ngày làm bệnh án:  18 ngày 08/03/2023 Bệnh sử Lý vào viện: Đau đầu, nơn ói nhiều Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân xuất đau đầu vùng trán thái dương bên phải, đau âm ỉ, đau tăng lên gập người hay lao động nặng, khơng chóng mặt, khơng buồn nôn hay nôn, không bị ngủ Bệnh nhân chụp CT không phát bất thường Sau bệnh nhân điều trị thuốc đơng y châm cứu, có giảm đau nên tiếp tục điều trị Đêm trước ngày nhập viện bệnh nhân bị ngủ kèm đau đầu nhiều hơn, đến sáng bệnh nhân thấy choáng váng kèm nôn #1 lần nên người nhà đưa đến bệnh viện Đ cấp cứu Ghi nhận lúc nhập viện ₋ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác ₋ GCS: 15đ ₋ Da, niêm mạc hồng ₋ Sinh hiệu :  Mạch : 78 lần/ phút  Nhiệt độ : 37ºC  Huyết áp : 130/80mmHg  Nhịp thở : 22 lần/ phút ₋ Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý ₋ Lồng ngực cân đối, không ho ₋ Buồn nơn, nơn mửa ₋ Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách không sờ chạm ₋ Cầu bàng quang âm tính ₋ Hệ thống xương khớp chưa phát bất thường ₋ Đau đầu, không phát dấu thần kinh khu trú ₋ Cứng cổ (-)  Chẩn đoán lúc vào viện : ₋ Bệnh chính: Tụ máu mạn tính nội sọ ₋ Bệnh kèm: Khơng rõ ₋ Biên chứng: Chưa  Xử trí lúc vào viện : ₋ Paracetamol 1g/100ml x 01 chai truyền TM L giọt/phút ₋ DD Natri Chloride 0.9% 500ml x 01 chai truyền TM X giọt/phút ₋ Bổ sung xét nghiệm tiền phẫu: ABO, Rh, PT, aPTT, Fibrinogen, X-Quang ngực  Chuyển mổ cấp cứu Diễn tiến bệnh phịng: Q trình trước phẫu thuật: ₋ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15đ ₋ Sinh hiệu ổn ₋ Đau đầu, buồn nôn, không nôn, tê nhẹ tay trái ₋ Bụng mềm, không chướng ₋ Tim phổi thường ₋ CT scan: Tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não phải  Chẩn đốn trước phẫu thuật: - Bệnh chính: Tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não phải - Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dị ứng DICLOFENAC + ALAXAN - Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ  Bệnh nhân chuyển mổ lúc 10h26 ngày 08/03/2023 Quá trình phẫu thuật:  Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng mạn tính bên  Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản Trình tự phẫu thuật ₋ Bệnh nhân mê nội khí quản ₋ Rạch da d#3cm vùng đỉnh phải ₋ Găm sọ rộng, khâu treo màng cứng ₋ Mở màng cứng, thấy máu tụ đen sẫm chảy ra, áp lực trung bình ₋ Sục rửa máu tụ ₋ Đặt dẫn lưu ₋ Đóng da lớp  Chẩn đoán sau phẫu thuật: ₋ Bệnh chính: HP lấy máu tụ màng cứng mạn tính bán cầu não phải ₋ Bệnh kèm: Không ₋ Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ Quá trình sau phẫu thuật: ₋ Bệnh nhân tự thở đều, không gắng sức ₋ Nhịp tim rõ ₋ Phổi thơng khí rõ ₋ Bụng mềm ₋ Huyết động tạm ổn III IV Tiền sử Bản thân ₋ Tăng huyết áp cách năm, điều trị thuốc, không rõ loại ₋ Không ghi nhận bệnh lý nội khoa khác ₋ Chưa có tiền sử ngoại khoa trước ₋ Dị ứng thuốc: DICLOFENAC + ALAXAN Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Thăm khám Toàn thân ₋ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt; GCS 15đ ₋ Da, niêm mạc hồng nhạt ₋ Sinh hiệu :  Mạch : 80 lần/phút  Nhiệt độ : 37ºC  Huyết áp : 150/90 mmHg  Nhịp thở : 20 lần/phút ₋ Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ ₋ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy ₋ Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Cơ quan a Thần kinh xương khớp - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 đ - Bệnh nhân tỉnh táo - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Đau râm ran vết mổ - Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+) - Không yếu liệt - Vết mổ vùng đỉnh phải d#3cm, dịch máu thấm băng ít, dẫn lưu đầu máu đỏ lỗng  Chức thần kinh cao cấp não - Định hướng không gian, thời gian tốt - Hiểu diễn đạt lời nói mạch lạc - Cảm giác phổi hợp tốt  Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não - Dây I: nhận biết mùi tốt - Dây II: Thị lực thị trường bình thường - Dây III, IV, VI: + Đồng tử: kích thước 2mm, trịn bên, cịn phản xạ ánh sáng trực tiếp + Khơng sụp mi, khơng lồi mắt + Vận nhãn: Bình thường + Không rung giật nhãn cầu - Dây V: + Phản xạ giác mạc bên + Phản xạ cằm âm tính + Cảm giác nơng, đau vùng mặt bên + Vận động há miệng, cắn - Dây VII + Bệnh nhân nhắm kín mắt + Nếp nhăn trán cịn + Nhân trung khơng lệch + Nếp mũi má bên - Dây VIII: Không ù tai, thính lực bên - Dây IX X: + Khơng khàn tiếng, khơng khó nói, không nghẹn, không sặc + Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường + Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm - Dây XI: Cơ ức đòn chũm, thang bên cân đối, sức ngang - Dây XII: Lưỡi không teo, không lệch, không rung giật  Khám vận động - Quan sát: Không ghi nhận teo cơ, rung giật vận động bất thường khác - Trương lực tứ chi (độ co duỗi, độ ve vẩy, độ chắc) bình thường  Khám sức cơ: Tay trái: 5/5 Tay phải: 5/5 Chân trái: 5/5 Chân phải: 5/5  Khám cảm giác: Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường  Khám phản xạ: - Phản xạ gân gối, gân gót, gân nhị đầu, tam đầu bên bình thường - Phản xạ tháp: Babinski (-)  Dấu màng não: - Cổ mềm - Kernig (-), Brudzinski (-)  Cột sống: - Không đau vùng thắt lưng - Không cong vẹo biến dạng b Tuần hoàn ₋ Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) ₋ Mạch quay bắt đều, rõ bên V ₋ Nhịp tim rõ 80 lần/phút, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp ₋ Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở ₋ Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo hô hấp phụ ₋ Rung hai phế trường ₋ Gõ hai phổi ₋ Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Thận tiết niệu ₋ Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu vàng đậm ₋ Cầu bàng quang (-).  ₋ Ấn điểm niệu quản trên, không đau.  ₋ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh – xương khớp ₋ Bệnh tỉnh, khơng đau đầu, khơng chóng mặt ₋ Chưa phát dấu thần kinh khu trú ₋ Các khớp cử động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Cận lâm sàng (trước mổ) Công thức máu Giá trị bình Chỉ số Kết Đơn vị thường WBC 8.49 G/L – 11 NEU% 67.3 % 45 – 75 NEU 5.71 G/L 1.8 – 8.25 LYM% 25.9 % 20 – 40 LYM 2.2 G/L 0.8 – 4.4 RBC 5.05 T/L 3.8 – 5.5 HGB HCT PLT 144 45.0 291 g/L % G/L 120 - 170 34 - 50 150 - 450 Chức đông máu Giây 11.1 INR 0.92 % 100 ≥70 Thrombolastin phần hoạt hóa Giây 26.3 26.0 – 37.0 0.8 – 1.2 Ratio 0.85 Định lượng Fibrinogen Fibronogen 3.14 2.0 – 4.0 Sec % Sec g/L Sinh hóa máu Glucose Natri ion Kali ion Chloride 8.89 131.7 3.73 100.6 3.9 – 6.4 135 – 145 3.5 – 96 – 110 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L CT – Scan sọ (trước mổ) - Tụ máu màng cứng bán cầu não phải bán cấp bề dày # 18mm - Ít máu tụ màng cứng vùng thái dương trái - Mờ rãnh não bán cầu phải - Tụ máu dọc liềm não, lều tiểu não - Hệ thống não thất bị chèn ép - Cấu trúc đường lệch trái # 9mm - Không thấy tổn thương xương sọ VI CT– Scan sọ (sau mổ) ₋ Tụ máu – khí màng cứng bán cầu phải ₋ Hệ thống não thất giới hạn bình thường ₋ Cấu trúc đường cân đối Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nam 54 tuổi vào viện đau đau đầu, bơn ói Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau:  Hội chứng dấu chứng tiền phẫu Dấu chứng tăng áp lực nội sọ: - Đau đầu, đau nhiều đỉnh đầu phải, đau lâm râm, kèm chóng mặt thay đổi tư - Buồn nơn, khơng nơn Dấu chứng khối chốn chổ nội sọ: CT – scan sọ (trước mổ): - Tụ máu màng cứng bán cầu não phải bán cấp bề dày # 18mm - Ít máu tụ màng cứng vùng thái dương trái - Mờ rãnh não bán cầu phải - Tụ máu dọc liềm não, lều tiểu não - Hệ thống não thất bị chèn ép - Cấu trúc đường lệch trái # 9mm  Hội chứng dấu chứng hậu phẫu - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Đau vết mổ - Khơng yếu liệt - Vết mổ vùng đỉnh phải d#3cm, dịch máu thấm băng ít, dẫn lưu đầu máu đỏ lỗng  Chẩn đốn sơ : ₋ Bệnh chính: HP lấy máu tụ màng cứng bán cầu não phải thứ ₋ Bệnh kèm: Tăng huyết áp / dị ứng DICLOFENAC + ALXAN ₋ Biến chứng: Chưa Biện luận a Bệnh Chẩn đốn tiền phẫu: Bệnh chính: Tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não P Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dị ứng DICLOFENAC + ALAXAN Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ Bệnh chính: Tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não phải: Bệnh nhân nam, 54 tuổi vào viện đau đầu kèm nơn ói nhiều, khơng có tiền sử chấn thương trước đó, CT có tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não phải bề dày#18mm, kèm đẩy lệch đẩy lệch đường #9mm nên chẩn đốn tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não hai bên rõ Bệnh kèm: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách năm trị với thuốc (không rõ loại), khám lâm sàng ghi nhận huyết áp 150/90mmHg Nên chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân rõ Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ Lâm sàng bệnh nhân có dấu chứng tăng áp lực nội sọ, đau đầu nhiều, chóng mặt thay đổi tư thế, buồn nơn, CT có tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não phải, đường di lệch nên chẩn đoán tăng áp lực nội sọ bệnh nhân Chẩn đoán hậu phẫu: Bệnh chính: Hậu phẫu tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não phải thứ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ dị ứng DICLOFENAC + ALAXAN Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ Bệnh chính: Hậu phẫu tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu phải thứ Lâm sàng lúc nhập viện tri giác, huyết động bệnh nhân ổn, Glasgow 15 điểm, chưa phát yếu liệt, chức vận động cảm giác bình thường, nhiên CT có tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não phải bề dày 18mm, đẩy lệch đường #9mm nên định phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng mạn tính bệnh nhân hợp lý Hiện thứ sau phẫu thuật, vết mổ vùng đỉnh phải dịch máu thấm băng ít, dẫn lưu đầu máu đỏ lỗng, bệnh nhân đau râm ran vết mổ Biến chứng Hiện HP thứ vết mổ khô, không sưng đỏ, không chảy máu chảy dịch bất thường Bệnh nhân không sốt, sinh hiệu ổn nên loại trừ nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân Đồng thời khám dấu màng não âm tính (dấu cứng cổ, dấu kernig) nên loại trừ viêm màng não sau phẫu thuật bệnh nhân Hiện lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng đau giảm, vận động lại nhẹ nhàng Tuy nhiên cần theo dõi sát lâm sàng đau tăng dần, xuất tình trạng yếu liệt, dấu thần kinh khu trú, rối loạn tâm thần vận động em đề nghị chụp lại CT- scan để đánh giá lại tình trạng dự phịng biến chứng xảy bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: HP lấy máu tụ màng cứng mạn tính bán cầu não phải thứ - Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dị ứng DICLOFENAC + ALAXAN - Biến chứng: Chưa VII Điều trị: Nguyên tắc điều trị - Theo dõi: sinh hiệu, huyết động - Điều trị giảm đau - Đảm bảo dinh dưỡng - Chăm sóc vết mổ, phịng biến chứng nằm lâu Điều trị cụ thể: - Theo dõi sát tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú - Giảm đau: Fentanyl (0.1mg) x 01 ống tiêm TM - Natri chlorid 0.9% (0.9%/500ml) x01 chai truyền TM XXX giọt/phút VIII Tiên lượng Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân sau mổ đau vết mổ, nhiên sinh hiệu ổn, GCS 15 điểm, vết mổ dịch máu thấm băng ít, khơng buồn nôn, không nôn, nên em tiên lượng bệnh nhân Tiên lượng xa: Khá Hiện bệnh nhân ổn nhiên cần phải theo dõi, chụp lại CT sọ não để theo dõi tổn thương bán cầu trái biến chứng xuất bệnh nhân IX Dự phòng - Nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý - Tuân thủ điều trị - Tập phục hồi chức sớm