Thông tin tài liệu
I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : L T Đ Giới tính : Nữ Tuổi : 50 Nghề nghiệp : Nhân viên vệ sinh Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 22, ngày 15 tháng 12 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: giờ, ngày 20 tháng 12 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau đầu sau tai nạn giao thơng (TNGT) Q trình bệnh lý: * Sáng ngày nhập viện, chuyển xe máy bệnh nhân va chạm với xe máy khác chiều té ngã sang phải, đập đầu xuống mặt đường, bệnh nhân có đội mũ bảo hiểm khơng sử dụng chất kích thích trước Sau té ngã bệnh nhân tỉnh táo thấy đau đầu nhiều, chóng mặt, buồn nơn nôn nhiều lần (> lần) sưng nề vùng đỉnh đầu bên phải Bệnh nhân đưa đến cấp cứu bệnh viện Đ Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân có té ngã đập vùng trán xuống sàn vệ sinh phát sưng nề vùng trán trái bầm tím quanh mắt trái Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác, GCS 15 điểm - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 160/ 90 mmHg Chiều cao: 162 cm Cân nặng: 54 kg - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Sưng nề vùng đỉnh đầu phải - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng, gan lách: không sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú Tóm tắt định cận lâm sàng: Ghi điện tim cấp cứu giường, định lượng ethanol máu, siêu âm ổ bụng, chụp Xquang ngực thẳng, chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang Chẩn đốn vào Viện: - Bệnh chính: TNGT/ TD chấn thương sọ não: Tụ máu màng cứng màng cứng bán cầu não phải - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa Xử trí: - Dung dịch NaCl 0,9% 500 ml x chai truyền tĩnh mạch - Chuyển khoa Ngoại Thần Kinh tiếp tục theo dõi điều trị lúc 50 phút Huyết áp chuyển: 160/ 90 mmHg Ghi nhận Khoa: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 14 điểm - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 150/ 90 mmHg - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, khơng xuất huyết da - Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn nhiều, nôn mửa - Đồng tử mm, phản xạ ánh sáng (+) - Chưa phát yếu liệt - Bụng mềm, không đau - Tim phổi thường - Sưng nề đỉnh phải trán trái - CT: Tụ máu màng cứng + cứng bán cầu phải Nứt xương đá phải Chẩn đoán vào khoa: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não - Bệnh kèm: Nứt xương đá phải - Biến chứng: Tụ máu + màng cứng bán cầu phải Diễn biến bệnh phòng: Từ nhập viện đến 6h57 ngày 18/12 Diễn biến - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 15 điểm - Đau đầu, chóng mặt, buồn nơn nhiều, nôn mửa - Đồng tử mm, phản xạ ánh sáng (+) - Chưa phát yếu liệt - Bụng mềm, không đau - Tim phổi thường - Sưng nề đỉnh phải trán trái 19h ngày 16/12 Hội chẩn mắt - Tỉnh, tạm ổn - Chẩn đoán: Mắt trái chấn thương đụng dập nhãn cầu 7h03 ngày 19/12 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 15 điểm - Đau đầu, chóng mặt, buồn nơn nhiều, nơn mửa - Đồng tử mm, phản xạ ánh sáng (+) - Chưa phát yếu liệt - Sưng nề đỉnh phải trán trái Chỉ định - Oflovid x lọ, tra mắt trái lần/ ngày - Chụp CT sọ não 32 dãy không thuốc III TIỀN SỬ Bản thân: - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa khác - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn - Đã tiêm mũi vaccine covid Điều trị - Natri clorid 0,9% 500 ml x chai, truyền mĩnh mạch XXX g/p - Paracetamol Kabi 1g x chai C g/p - Betahistin 24 A.T 24 mg x viên, uống - Neutrifore x viên, uống - Depakine 200 mg x viên, uống - Betahistin 24 A.T 24 mg x viên, uống - Neutrifore x viên, uống - Depakine 200 mg x viên, uống - PARTAMOL TAB 500 mg x viên, uống - Khơng hút thuốc, có dùng bia rượu khơng thường xuyên Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác, GCS 15 điểm - Đồng tử hai bên mm, phản xạ ánh sáng (+) - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 70 mmHg - Sưng nề đầu vùng đỉnh phải vùng trán trái - Da niêm mạc hồng hào - Sưng nề, bầm tím quanh mắt trái - Kết mạc mắt khơng vàng - Khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: 2.1 Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân van đau đầu khu trú vùng đỉnh phải - Chóng mặt nằm, nhiều thay đổi tư thế; không buồn nôn, không nôn - Không chảy máu dịch não tủy qua mũi tai - Sờ hộp sọ khơng tính liên tục, khơng sụp lún Khám chức cao cấp não: - Định hướng không gian, thời gian tốt - Hiểu lời nói, diễn đạt lời nói mạch lạc - Cảm giác phối hợp tốt - Vận động phối hợp tốt Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: - Dây I: Không mùi, không lẫn mùi, không ảo khứu - Dây II: Khơng nhìn mờ - Dây III, IV, VI: Đồng tử 2mm, trịn hai bên, có phản xạ ánh sáng, khơng sụp mí Vận nhãn chưa ghi nhận bất thường - Dây V: Phản xạ giác mạc hai bên cịn Phản xạ cằm âm tính Cảm giác nơng, đau vùng mặt hai bên Vận động há miệng, cắn - Dây VII: Bệnh nhân nhắm kín mắt Nếp nhăn trán cịn Nhân trung khơng lệch Nếp mũi má hai bên Vị giác 2/3 trước lưỡi cịn - Dây VIII: Thính lực tai Romberg (-) - Dây IX, X: Không khàn tiếng Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm, amydale cân đối hai bên - Dây XI: Cơ ức đòn chũm, thang hai bên cân đối, sức ngang - Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật Khám lực: - Cơ lực chi trên: Đoạn tủy chi phối C5 C6 C7 C8 T1 Nhóm Gấp khuỷu Duỗi cổ tay Duỗi khuỷu Gấp ngón Dạng ngón út Cơ lực tay trái 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 Cơ lực tay phải 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 Nhóm Gấp háng Duỗi gối Gấp mu chân Duỗi ngón dài Gấp gan chân Cơ lực chân trái 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 Cơ lực chân phải 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 - Cơ lực chi dưới: Đoạn tủy chi phối L2 L3 L4 L5 S1 Khám trương lực (Độ chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi): - Chi trên: Bình thường - Chi dưới: Bình thường Khám cảm giác: Cảm giác nông sâu tốt, hai bên Khám phản xạ gân xương: - Chi trên: Phản xạ gân nhị đầu, gân tam đầu bình thường, hai bên - Chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bình thường, hai bên Khám phản xạ tháp: Babinski(-) , Hoffman(-) Khám dấu màng não: Dấu cứng cổ (-), Kernig (-) - Hệ thống xương khớp: Chưa thấy dấu hiệu bất thường 2.2 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu chân bên bắt rõ Chi ấm 2.3 Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường - Chưa nghe rales 2.4 Tiêu hóa: - Ăn uống bình thường, khơng chán ăn - Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Trung đại tiện bình thường - Bụng cân đối, khơng có sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không chướng, không phát u cục - Gan lách không sờ thấy - Không gõ đục vùng thấp 2.5 Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng - Không đau hông lưng - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.6 Các quan khác: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu đông máu (15/12/2022): Huyết học WBC 20,5 G/L NEU% NEU RBC HGB HCT MCV MCH PLT Đông máu Thời gian Prothrombin (PT) Giây INR % Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT) Giây Ratio 81.5 16.7 3,85 110 33,9 88,0 28,7 314 % G/L T/L g/L % fL pg G/L 9,3 0,89 100 Sec 21,7 0,81 Sec % Sinh hóa máu (15/12/2022): Ethanol < 2,2 mmol/L Nhóm máu (15/12/2022): Hệ ABO O Hệ Rh(D) Dương Chụp Xquang ngực thẳng (15/12/2022): - Hình ảnh tim phổi bình thường CT – Scan sọ não (15/12/2022): - Tụ máu – màng cứng đỉnh – thái dương phải, bề dày # mm - Xuất huyết nhện đỉnh, trán hai bên, thái dương trái - Dập phù xuất huyết thùy thái dương trái - Hệ thống não thất giới hạn bình thường - Cấu trúc đường cân đối - Tụ máu da đầu vùng trán trái, đỉnh phải, bề dày # 17 mm → KL: Chấn thương sọ não mô tả Siêu âm bụng (15/12/2022): - GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal - MẬT: Túi mật không sỏi, không giãn Đường mật không sỏi, không giãn - LÁCH: Không lớn, đồng dạng - TỤY: Bình thường - THẬN: (P): Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường (T): Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường - BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi - MÀNG PHỔI: Không dịch - CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng (-) → Kết luận: Echo (-) Điện tìm cấp cứu giường (15/12/2022): - Nhịp xoang, tần số 80 chu kỳ/ phút - Trục trung gian VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện đau đầu sau TNGT Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Dấu chứng tăng áp lực nội sọ: - Đau đầu, chóng mặt, buồn nơn, nôn mửa ● Dấu chứng chấn thương sọ não: - TNGT: Va chạm xe máy, té ngã sang phải, đập đầu xuống mặt đường - Đau đầu khu trú vùng đỉnh phải - Sưng nề đầu vùng đỉnh phải - CT – Scan sọ não: Tụ máu – màng cứng đỉnh – thái dương phải, bề dày # mm Xuất huyết nhện đỉnh, trán hai bên, thái dương trái Dập phù xuất huyết thùy thái dương trái Tụ máu da đầu vùng đỉnh phải, trán trái ● Dấu chứng có giá trị: - GCS: 15 điểm, sinh hiệu bệnh nhân ổn định; phản xạ ánh sáng hai bên (+), đồng tử hai bên 2mm - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Vận động, cảm giác chi bệnh nhân chưa phát bất thường - Sau té ngã, bệnh nhân tỉnh táo, khơng có bất tỉnh - Dấu cứng cổ (-), Kernig (-) - Té ngã đập vùng trán xuống sàn vệ sinh phát sưng nề vùng trán trái bầm tím quanh mắt trái - Hội chẩn mắt, chẩn đoán mắt trái chấn thương đụng dập nhãn cầu - CT – Scan sọ não: Hệ thống não thất giới hạn bình thường Cấu trúc đường cân đối * Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín sau TNGT chế chấn thương trực tiếp mức độ nhẹ ngày thứ ● Bệnh kèm: Mắt trái chấn thương đụng dập nhãn cầu ● Biến chứng: Tụ máu – màng cứng đỉnh – thái dương phải/ Xuất huyết nhện đỉnh, trán hai bên, thái dương trái/ Dập phù xuất huyết thùy thái dương trái/ TD tăng áp lực nội sọ Biện luận: * Về bệnh chính: ● Bệnh nhân vào viện với lý đau đầu sau TNGT, bệnh nhân có biểu dấu chứng chấn thương sọ não với lâm sàng có sưng nề đau đầu khu trú vùng va đập đầu phim CT –Scan cho thấy hình ảnh: Tụ máu – màng cứng đỉnh – thái dương phải; xuất huyết nhện đỉnh, trán hai bên, thái dương trái; dập phù xuất huyết thùy thái dương trái; tụ máu da đầu vùng đỉnh phải trán trái Nên em chẩn đoán chấn thương sọ não bệnh nhân Thăm khám lâm sàng khơng có vết thương hở vùng đầu; sờ hộp sọ không tính liên tục, khơng sụp lún; khơng rỉ dịch, máu tai, mũi Trên CT bệnh nhân không ghi nhận hình ảnh vỡ xương sọ, khơng ghi nhận tụ khí nội sọ nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín ● Về mức độ: Bệnh nhân sau tai nạn tỉnh táo, nhớ lúc tai nạn, khơng có rối loạn tri giác, sinh hiệu bình thường, thang điểm Glasgow 15 điểm, phản xạ ánh sáng bên (+); đồng tử không giãn; bệnh nhân khơng có dấu thần kinh khu trú, nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ nhẹ ● Về chế chấn thương: Bệnh nhân khai sau va chạm té ngã sang phải đập đầu xuống đất, bệnh nhân có sưng nề đau đầu khu trú vùng đỉnh phải Trên CT – Scan có hình ảnh tụ máu ngồi – màng cứng đỉnh – thái dương phải; xuất huyết nhện đỉnh, trán phải tụ máu da đầu vùng đỉnh phải Nên em nghĩ nhiều đến chế chấn thương trực tiếp bệnh nhân Tuy nhiên, CT – Scan cịn cho thấy hình ảnh xuất huyết nhện trán trái, thái dương trái; dập phù xuất huyết thùy thái dương trái; tụ máu da đầu vùng trán trái Nghĩ nhiều đến chế đụng dội gây kết hợp với tình trạng chấn thương trực tiếp bệnh nhân tiếp tục té ngã đập vùng trán xuống sàn vệ sinh sau sưng nề vùng trán trái bầm tím quanh mắt trái * Về bệnh kèm: ● Bệnh nhân sau nhận viện tiếp tục có tình trạng té ngã đập vùng trán xuống sàn vệ sinh phát sưng nề vùng trán trái bầm tím quanh mắt trái Khám lâm sàng khơng ghi nhận dấu kính râm, không thấy rỉ dịch hay máu mũi tai CT – Scan khơng ghi nhận hình ảnh vỡ sọ Nên em nghĩ đến nguyên nhân gây bầm mắt chấn thương sọ não gây Hội chẩn mắt tình trạng bầm tím quanh mắt trái chấn thương đụng dập nhãn cầu Nên em chẩn đoán bệnh kèm bệnh nhân * Về biến chứng: ● Bệnh nhân có chấn thương sọ não kín ngày thứ 5, lâm sàng bệnh nhân có dấu chứng tăng áp lực nội sọ với đau đầu, chóng mặt, buồn nơn nơn Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có dấu thần kinh tiến triển, GCS 15 điểm, đồng tử khơng giãn, sinh hiệu ổn định, khơng có rối loạn hơ hấp, khơng có dấu thần kinh khu trú Trên CT- scan đường không lệch, hệ thống não thất giới hạn bình thường Em đề nghị soi đáy mắt làm lại CT - scan để làm rõ Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Chấn thương sọ não sau TNGT mức độ nhẹ chế chấn thương trực tiếp ngày thứ - Bệnh kèm: Mắt trái chấn thương đụng dập nhãn cầu - Biến chứng: Tụ máu – màng cứng đỉnh – thái dương phải/ Xuất huyết nhện đỉnh, trán hai bên, thái dương trái/ Dập phù xuất huyết thùy thái dương trái/ TD tăng áp lực nội sọ VII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị: ● Bệnh nhân 50 tuổi, chấn thương sọ não kín ngày thứ Hiện bệnh nhân tỉnh táo, tri giác sinh hiệu ổn, GCS 15 điểm, khơng có dấu thần kinh khu trú CT – Scan cho thấy khối máu tụ – màng cứng đỉnh – thái dương phải kích thước 4,5 x 0,75 x 4,5 hệ thống não thất giới hạn bình thường, cấu trúc đường cân đối Nên ưu tiên điều trị nội khoa bệnh nhân này, theo dõi diễn biến lâm sàng, tri giác, sinh hiệu bệnh nhân giờ/lần, chụp CT Scan đánh giá lại sau 24 diễn tiến lâm sàng nặng thêm cân nhắc định phẫu thuật cho bệnh nhân ● Điều trị nội khoa: - Điều trị triệu chứng: Giảm đau, chóng mặt - Bổ não - Chống động kinh - Chống phù não ● Cho bệnh nhân ăn uống, tập luyện vận động, phòng tránh cứng khớp Điều trị cụ thể: - Nằm đầu cao 30 độ, nằm nghỉ ngơi giường yên tĩnh tránh kích thích - Betahistine 24 mg x viên, uống/ ngày - Neutrifore (250 vitamin B1, 250 vitamin B6, 250 vitamin B12) x viên, uống/ ngày - Depakine 200 mg x viên, uống/ ngày - Paracetamol 500 mg x viên, uống/ ngày VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Khá ● Bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ, lâm sàng ổn định Tuy nhiên, bệnh nhân đau đầu chóng mặt, cần tiếp tục theo dõi lâm sàng diễn tiến tổn thương hình ảnh CT - scan sọ não BN Xa: Dè dặt ● Bệnh nhân bị chấn thương sọ não có dập não, xuất huyết nhu mơ não tụ máu ngồi - màng cứng IX DỰ PHÒNG - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng - Chú ý bảo vệ vùng đầu, tránh chấn thương, đội mũ bảo hiểm tham gia giao thơng - Phịng tránh trơn trượt gây té ngã
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:20
Xem thêm:
