Khảo sát giá trị tiên đoán xuất huyết của xét nghiệm rotem trên bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN HỮU TUẤN KHẢO SÁT GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN XUẤT HUYẾT CỦA XÉT NGHIỆM ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu Mã số: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS TRẦN THANH TÙNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn hoàn toàn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình nghiên cứu khác Ngƣời làm nghiên cứu Nguyễn Hữu Tuấn i MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Danh mục chữ viết tắt vi Danh mục bảng viii Danh mục hình x Danh mục biểu đồ sơ đồ xi ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò tiểu cầu q trình đơng máu 1.1.1 Mơ hình đơng máu dựa tế bào 1.1.2 Vai trị tiểu cầu q trình đơng máu 1.1.3 Tiểu cầu toàn vẹn thành mạch 1.2 Tổng quan giảm tiểu cầu 1.2.1 Định nghĩa nguyên nhân giảm tiểu cầu 1.2.2 Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 1.2.3 Nguy xuất huyết bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 11 1.2.4 Mảnh vỡ tiểu cầu chƣa trƣởng thành 12 1.2.5 Truyền tiểu cầu 13 1.3 Tổng quan xét nghiệm độ đàn hồi cục máu đồ 15 1.3.1 Lịch sử 15 1.3.2 Nguyên lý 15 1.3.3 Các số xét nghiệm độ đàn hồi cục máu đồ 17 i 1.3.4 Ứng dụng ROTEM để đánh giá chức tiểu cầu 20 1.4 Tổng quan ứng dụng xét nghiệm độ đàn hồi cục máu đồ để đánh giá nguy xuất huyết bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 21 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 23 2.2.1 Dân số mục tiêu 23 2.2.2 Dân số chọn mẫu 23 2.2.3 Cỡ mẫu 23 2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24 2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 25 2.3.1 Chọn mẫu thu thập số liệu 25 2.3.2 Xử lý số liệu 26 2.4 Định nghĩa biến số nghiên cứu 28 2.5 Phƣơng tiện nghiên cứu 30 2.6 Vấn đề y đức 31 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32 3.1.1 Tuổi 32 3.1.2 Giới tính 32 3.1.3 Chẩn đoán 33 3.1.4 Đặc điểm mức độ xuất huyết 34 3.1.5 Đặc điểm vị trí xuất huyết 34 3.2 So sánh số lƣợng tiểu cầu nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng nhóm khơng xuất huyết – xuất huyết khơng có ý nghĩa lâm sàng 36 v 3.3 So sánh số MPV nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng nhóm khơng xuất huyết – xuất huyết khơng có ý nghĩa lâm sàng 37 3.4 So sánh hoạt độ yếu tố Von Willebrand nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng nhóm khơng xuất huyết – xuất huyết khơng có ý nghĩa lâm sàng 38 3.5 So sánh số IPF A-IPF nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng nhóm khơng xuất huyết – xuất huyết khơng có ý nghĩa lâm sàng 39 3.6 So sánh số Rotem nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng nhóm khơng xuất huyết – xuất huyết khơng có ý nghĩa lâm sàng 41 3.7 Xác định điểm cắt MPV để dự đốn xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng 43 3.8 Xác định điểm cắt số IPF A-IPF để dự đoán xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng 44 3.8 Xác định điểm cắt số Rotem để dự đoán xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng 46 Chƣơng BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm tuổi giới tính 49 4.2 Đặc điểm chẩn đoán giai đoạn bệnh 50 4.3 Đặc điểm mức độ xuất huyết 50 4.4 Đặc điểm vị trí xuất huyết 51 4.5 Số lƣợng tiểu cầu nguy xuất huyết 52 4.6 Thể tích trung bình tiểu cầu (MPV) nguy xuất huyết 54 4.7 Hoạt độ yếu tố von willebrand nguy xuất huyết 55 4.8 Mảnh vỡ tiểu cầu chƣa trƣởng thành (IPF) nguy xuất huyết 56 4.9 Xét nghiệm rotem nguy xuất huyết 57 4.10 So sánh xét nghiệm để đánh giá nguy xuất huyết bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 60 4.11 Hạn chế nghiên cứu 62 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A10 A-IPF Amplitude after 10 minutes Absolute count of Biên độ sau 10 phút Immature Số lƣợng tuyệt đối mảnh platelet fraction tiểu cầu chƣa trƣởng thành AUC Area under the curve Diện tích dƣới đƣờng cong CLEC-2 C-type lectin-like receptor DNA deoxyribonucleic acid deoxyribonucleic acid GP Glycoprotein Glycoprotein IPF Immature platelet fraction IWG International Working Group Nhóm làm việc quốc tế MAXV Maximum velocity Tốc độ tối đa MAXV-t Time to reach maximum velocity MCE Maximum clot elasticity Đồ đàn hồi cục máu tối đa MCF Maximum clot firmness Độ bền cục máu tối đa MPV Mean platelet volume Thể tích trung bình tiểu cầu NHANES PAR Thụ thể loại C giống lectin Mảnh tiểu cầu chƣa trƣởng thành Thời gian đạt đến tốc độ tối đa National Health and Nutrition Nghiên cứu quốc gia sức Examination Survey Protease-activated receptor khỏe dinh dƣỡng Thụ thể protease hoạt hóa i ROTEM Rotational thromboelastometry Đàn hồi cục máu đồ xoay TEG Thromboelastography Đàn hồi cục máu đồ Tế bào T hỗ trợ Th T-helper TPO-RA Thrombopoietin receptor agonist WHO World Health Organization Chất đồng vận thụ thể thrombopoietin TỔ chức Y tế Thế giới ii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1: Tên định nghĩa biến cần thu thập 28 Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi mẫu nghiên cứu 32 Bảng 3.2: Đặc điểm chẩn đoán mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.3: Đặc điểm mức độ xuất huyết 34 Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí xuất huyết 34 Bảng 3.5: So sánh số lƣợng tiểu cầu nhóm 36 Bảng 3.6: So sánh số MPV nhóm tồn mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.7: So sánh số MPV bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu ≤ 10G/L 37 Bảng 3.8: So sánh hoạt độ yếu tố von Willebrand nhóm 38 Bảng 3.9: So sánh số IPF A-IPF nhóm tồn mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.10: So sánh số IPF A-IPF nhóm bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu ≤ 10G/L 40 Bảng 3.11: So sánh số ROTEM nhóm tồn mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.12: So sánh số ROTEM nhóm bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu ≤ 10G/L 42 Bảng 3.13: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu AUC MPV để dự đốn xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng 43 Bảng 3.14: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu AUC IPF A-IPF để dự đoán xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng tồn mẫu nghiên cứu 44 Bảng 3.15: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu AUC IPF A-IPF để dự đốn xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng nhóm bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu ≤10G/L 45 x Bảng 3.16: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu AUC MCE EXTEM, MCE tiểu cầu, A10 EXTEM, AUC EXTEM để dự đốn xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng tồn mẫu nghiên cứu 46 Bảng 3.17: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu AUC MCE EXTEM, MCE tiểu cầu, A10 EXTEM, AUC EXTEM để dự đoán xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu ≤ 10G/L 47 Bảng 4.1: Kết nghiên cứu tác giả Greene cộng (2014) liên quan ROTEM mức độ xuất huyết bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu ngƣời lớn trẻ em Hệ số tƣơng quan đƣợc ghi nhận 59 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 vịng 24 theo dõi (p0,05) nhóm có số lƣợng tiểu cầu ≤10 G/L - IPF% khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng khơng xuất huyết/xuất huyết khơng có ý nghĩa lâm sàng vòng 24 theo dõi (p0,05), nhƣng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 30 phút ≤ 30 phút cầu lắng, ngoại trừ - Chảy máu mũi, phần truyền - Chấm xuất huyết tổng thời gian thƣờng quy niêm mạc miệng vòng 24 > 30 - Chảy máu mũi, phút tổng thời gian vòng 24 ≤ 30 phút Da, mô mềm, cơ, xƣơng - Chấm xuất huyết - Mảng xuất huyết - Bất kì dạng xuất da đƣờng kính >1 inch huyết cần - Mảng xuất huyết - Hematoma tự nhiên truyền hồng cầu đƣờng kính < mơ sâu lắng thêm, ngoại - Xuất huyết khớp trừ phần truyền - Một vài (chẩn đoán thƣờng quy inch hematoma tự chọc dị, hình ảnh nhiên mơ học hay phƣơng mềm hay > tiện khác) inch Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Độ Tiêu hóa Độ Độ - Máu ẩn - Tiêu phân đen - Bất kì dạng xuất - Tiêu máu đỏ, máu huyết phân cần lẫn phân thấy truyền hồng cầu đƣợc, cần lắng thêm, ngoại không trừ phần truyền truyền máu - Nôn máu, máu thƣờng quy thấy rõ chất nôn qua ống dẫn lƣu, khơng liên quan đến máu nuốt vào trƣớc Niệu – Sinh - Xét nghiệm sinh - Tiểu máu đại thể, - Bất kì dạng xuất dục hóa/tế bào học không cần truyền huyết cần nƣớc tiểu phát máu có máu, - Xuất huyết âm đạo lắng thêm, ngoại khơng có tiểu máu bất đại thể nhiều - Xuất huyết âm đạo bất thƣờng (rong kinh, rong huyết, cƣờng kinh…), lƣợng truyền hồng cầu thƣờng lƣợng trừ phần truyền thƣờng quy Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Độ Độ Độ - Ho máu đại thể Hơ hấp - Bất kì dạng xuất - Máu dịch rửa huyết cần phế quản đàm truyền hồng cầu vƣớng máu (loại trừ lắng thêm, ngoại xuất huyết từ mũi trừ phần truyền thƣờng quy hay hầu họng) - Máu quan sát đƣợc - Máu lƣợng nhiều Khoang từ thể dịch khoang khoang thể (VD: thể, rối loạn máu dịch chọc chức quan dị), khơng đủ tiêu cần phải can thiệp chuẩn xếp vào độ (VD: chọc dò, giải hay áp), và/hoặc cần truyền máu Hệ thần - Xuất huyết võng - Máu dịch kinh trung mạc không gây giảm não tủy quan sát thị lực ƣơng đƣợc, không triệu chứng - Máu dịch não tủy (>5 hồng cầu/uL, khơng chạm mạch), khơng có triệu chứng khơng quan sát đƣợc Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Độ Các vị trí có can thiệp xâm lấn Độ Độ - Chảy máu vị - Bất kì dạng xuất trí có can thiệp xâm huyết cần lấn (nơi tiêm, đƣờng truyền hồng cầu truyền tĩnh mạch hay lắng thêm, ngoại chân catheter): tổng trừ phần truyền thời gian chảy máu > thƣờng quy vòng 24 Rối loạn - Bất kì dạng xuất huyết động huyết gây rối loạn huyết động mức độ trung bình (tụt huyết áp > 30 mmHg hay >30% huyết áp tâm thu hay tâm trƣơng), cần truyền hồng cầu lắng thêm, ngoại trừ phần truyền thƣờng quy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Độ 4: - Bất kì dạng xuất huyết gây rối loạn huyết động mức độ trung bình (tụt huyết áp > 50 mmHg hay >50% huyết áp tâm thu hay tâm trƣơng, kèm tăng nhịp tim ≥ 20% 20 phút) cần truyền hồng cầu lắng thêm, ngoại trừ phần truyền thƣờng quy - Xuất huyết gây tử vong - Xuất huyết võng mạc gây giảm thị lực (mất thị trƣờng, cần có ý kiến chuyên khoa Nhãn khoa) - Triệu chứng thần kinh kèm máu dịch não tủy (không chạm mạch) - Xuất huyết hệ thần kinh trung ƣơng thấy hình ảnh học, có khơng có rối loạn thực thể Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU Họ tên STT Năm sinh LÊ VĂN T 1958 TỪ HỮU T 1973 DANH CẨM T 2001 TRẦN THỊ S 1964 LÂM BỘI T 1976 TRẦN THỊ Đ 1965 PHẠM THỊ D 1966 LÊ THỊ T 1971 HÀ THỊ KIM H 1990 10 NGUYỄN THỊ NGỌC T 1971 11 HUỲNH NGỌC CẨM G 1992 12 LỆ THỊ P 1972 13 TRẦN THỊ Đ 1977 14 ĐẶNG THỊ MỘNG T 1981 15 NGUYỄN THỊ T 1981 16 LÊ THỊ X 1926 17 PHẠM THỊ M 1950 18 TRẦN THỊ MỸ T 1992 19 VÕ HỒNG V 1991 20 NGUYỂN ĐƢỜNG T 1955 21 LƢƠNG THỊ X 1985 22 NGUYỄN THÀNH C 1974 23 VÕ THỊ KHÁNH T 1980 24 PHẠM THỊ KIM T 1978 25 CAO THỊ O 1968 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Họ tên STT Năm sinh 26 LÊ THỊ S 1941 27 PHẠM THỊ N 1984 28 PHẠM THỊ THANH D 1978 29 NGUYỄN THỊ BÍCH L 1981 30 PHẠM THỊ H 1986 31 NGUYỄN THỂ N 2000 32 NGUYỄN THỊ TUYẾT M 1999 33 NGUYỄN THỊ H 1977 34 TRẦN THỊ S 1972 35 NGUYỄN THỊ H 1956 36 TRẦN THỊ S 1972 37 DANH THỊ T 1986 38 NGUYỄN KIỀU M 1999 39 VƢƠNG THỊ HỒNG Đ 1968 40 HUỲNH PHƢƠNG H 1994 41 TRỊNH THỊ G 1991 42 ĐỖ LÊ HOÀI N 2001 43 THẠCH VĂN B 1938 44 KON SƠ K' Q 1990 45 ĐÀO THỊ L 1957 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... nghiên cứu ? ?Khảo sát giá trị tiên đoán xuất huyết xét nghiệm ROTEM bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Bệnh viện Chợ Rẫy? ?? để góp phần đánh giá ứng dụng ROTEM bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học... số mục tiêu Bệnh nhân mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 2.2.2 Dân số chọn mẫu Bệnh nhân mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch điều trị Khoa Huyết học, Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian... nguyên nhân giảm tiểu cầu 1.2.2 Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 1.2.3 Nguy xuất huyết bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 11 1.2.4 Mảnh vỡ tiểu cầu chƣa