Nghiên cứu đặc điểm xuất huyết trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ nhũ nhi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh rối loạn chảy máu thường gặp bệnh máu quan tạo máu, đứng đầu bệnh rối loạn cầm máu Xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt thứ phát Xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt hay gọi xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn hay xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), bệnh đặc trưng giảm số lượng tiểu cầu tiểu cầu bị phá hủy sớm ngoại vi tự kháng thể, đời sống tiểu cầu ngắn, có kháng thể kháng tiểu cầu huyết tương, tăng mẫu tiểu cầu tủy xương Nếu xuất huyết giảm tiểu cầu triệu chứng bệnh gọi xuất huyết giảm tiểu cầu thứ phát Xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt cú hai thể cấp tính mạn tính Thể cấp tính xác định thời gian giảm tiểu cầu thỏng, cũn thể mạn tính thời gian xuất huyết giảm tiểu cầu kéo dài tháng Xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh lý thường gặp trẻ em Bệnh gặp lứa tuổi trẻ song phổ biến trẻ từ 2-5 tuổi Xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt trẻ em thường có biểu cấp tính, lành tính, thun giảm hồn tồn 80-90% sau thỏng dự cú hay không điều trị [7,24] Theo Sandler S.G (2008) Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc 5/100000 trẻ năm , phần lớn ITP trẻ em cấp tính, thường nhẹ Tỷ lệ xuất huyết nặng 0.5-1% nửa số tử vong Hầu hết ITP trẻ em cấp tính bắt đầu sau vài tuần sau bệnh virus phục hồi ITP trẻ em ghi nhận biến chứng sau nhiễm trùng EBV, CMV, thủy đậu, sởi, Rubella, virus viêm gan( A,B,C), sau nhiễm trùng dường hơ hấp trên, viêm dày ruột ITP thống qua báo cáo có liên quan đến tiêm chủng virus giảm độc tính, virus sống [26] Theo nghiên cứu Corri Black cộng (2002), ITP trẻ em Vương quốc Anh 4/100000 trẻ/ năm thường nhẹ có ca tử vong xảy ITP trẻ 13-24 tháng chiếm 0.9/10000 năm, tìm thấy gia tăng nguy gấp lần ITP trẻ 13-24 tháng vòng tuần sau tiêm phòng MMR ( sởi, quai bị, Rubella) 7/8 trường hợp xảy tuần thứ tuần thứ sau tiêm phòng [13] Theo nghiên cứu Shahid Ahmed cộng (2004) có đến 75% ITP trẻ em thường xuất sau nhiễm trùng virus tiêm chủng , phần lớn nhiễm trùng đường hơ hấp Huyết chẩn đốn xác định nhiều virus liên quan đến ITP trẻ em sởi, thủy đậu, quai bị, Rubella, EBV, CMV [ 27] Ở Việt Nam, Bệnh viện nhi Trung ương, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 12.8% bệnh máu quan tạo máu, đứng đầu bệnh rối loạn cầm máu Bệnh viện nhi Trung ương [6] Ở TPHCM, bệnh chiếm tỷ lệ từ 33% đến 39% bệnh huyết học điều trị nội trú năm hai Bệnh viện Nhi đồng Bệnh viện Nhi đồng Bệnh xảy quanh năm, trẻ nhũ nhi thường gặp nhiều vào thời điểm giao mùa mưa khô tháng 1-2 [4] Bệnh phân thành nhóm khác biệt: trẻ nhũ nhi trẻ lớn Gần đây, thực tế lâm sàng cho thấy xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ tuổi có chiều hướng gia tăng, với mức độ xuất huyết thường nặng, khởi phát cấp tính rầm rộ Bệnh có liên quan đến vấn đề nhiễm trùng, chủng ngừa bệnh lý bào thai Trên 81% trẻ bị xuất huyết giảm tiểu cầu sau chích ngừa hay nhiễm siêu vi Loại chủng ngừa ghi nhận nhiều viêm gan siêu vi B, bại liệt, bạch hầu… Thời gian từ lúc chủng ngừa đến phát bệnh khoảng 19 ngày Gần nửa số trẻ nhũ nhi xuất huyết giảm tiểu cầu khởi phát sau nhiễm siêu vi khoảng ngày Chiếm tỷ lệ cao nhóm viêm hơ hấp [4] Bệnh viện nhi Trung ương chưa có đề tài nghiên cứu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ nhũ nhi liên quan bệnh với tiền sử nhiễm virus tiêm chủng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài đặc điểm xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ nhũ nhi với mục tiêu: Nghiên cứu nguyên nhân kèm với xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ nhũ nhi Nghiên cứu đặc điểm xuất huyết, diễn biến đáp ứng với điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ nhũ nhi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt đặc trưng giảm số lượng tiểu cầu ( 14 ngày Tổng Nhận xét: Thời gian tiểu cầu trở bình thường sớm ngày, muộn ngày 3.4.4 Diễn biến: Diễn biến Cấp Mạn Tái phát Nhận xét: N % 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu mục tiêu đạt DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Nguyễn Thị Minh An (1995), ‘’Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rừ nguyờn nhõn’’, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, tr.192-199 Trần Văn Bé (1998), ‘’Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn’’ Lâm sàng huyết học, Nhà xuất Y học, tr 243-250 Trần Văn Bình (1997), “ Xuất huyết giảm tiểu cầu Nhận xét lõm sàng 302 trường hợp’’ Tạp chí Y học Việt Nam: tập 215,số 4,tr.12-16 Lê Thị Ngọc Dung (2003), ‘’Đặc điểm xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ nhũ nhi Bệnh viện Nhi Đồng 2’’,Tạp chí Y học thực hành số 10, tr 59-63 Lê Thị Hồng Hanh ( 1998), ‘’Xuất huyết giảm tiểu cầu, đặc điểm lâm sàng huyết học xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt trẻ em khoa Huyết học lâm sàng Bệnh Viện Nhi Trung Ương’’, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Công Khanh (1991), “ Bệnh mỏu khoa huyết học lõm sàng Bệnh viện Nhi Trung Ương”, Kỷ yếu công trinh 10 năm 1981-1991, tr.93-99 Nguyễn Công Khanh (1994), ‘’Hội chứng xuất huyết’’, Nhà xuất Y học, tr.206-215 Nguyễn Công Khanh (2004), ‘’Huyết học lâm sàng nhi khoa’’, Nhà xuất Y học, tr.233-250 Nguyễn Thế Khánh (1997), ‘’Xột nghiệm huyết học’’, Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất bảnY học, tr17-356 10 Vũ Thị Tâm (2007), ‘’Nhận xét kết điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiờn phỏt trẻ em Corticosteroid Gamma globulin khoa huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2006-2007’’, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại Y Hà Nội TÀI LIỆU TIẾNG ANH 11 Bolton-Maggs P H B (2000), ‘’Idiopathic Thrombocytopenic Purpura’’, Arch Dis Child 2000;83:p220-222 12 Cindy E.Neunert et al ( 2008), ‘’Severe hemorrhage in children with newly diagnosed immune thrombocytopenic purpura’’, American society of hematology, p4003-4007 13 Corri Black, James A Kaye, Hershel Jick (2003),’’MMR vaccine and idiopathic thrombocytopenic purpura’’, Blackwell Science Ltd Br J Clin Pharmacol,55,p107-111 14 Douglas B Cines, Victor S Blanchette et al (2002), ‘’Immune thrombocytopenic purpura’’, The new England journal of medicine,p119 15 Diane J.Nugent (2006), ‘’Immune thrombocytopenic purpura of childhood’’, American society of hematology, p97-103 16 Harrington WJ et al (1953), “Demonstration of thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura’’ J.lab.Clin.Med 38-1:25-712 17 Howard A Liebman (2009), ‘’Viral-associated Immune Thrombocytopenic Purpura’’, American Society of Hematology2009,94: p212-218 18 Imbach P.A (1994),’’Harmful and beneficial antibodies in immune thrombocytopenic purpura’’, Clin Exp Immunol;97:p25-30 19 James N.G, Mujahid A.R(2001), “ Thrombocytopenia”, Hematology, Mc Graw-Hill,p1495-539 20 Jason Glanz, Eric France et al (2009), ‘’A population-Based, Multisite Cohort Study of the Predictors of Chronic Idiopathic thrombocytopenic purpura in children’’, American Academy of Pediatrics, p506-512 21 Kalyoncu D, Yildirmak Y, Cetinkaya F (2009), ‘’Comparison of idiopathic thrombocytopenic purpura in children between months and years versus 2-5 years’’, Pediatr Blood Cancer;52(5):p656-8 22 Lilleyman JS et al (1994), ‘’Intracranial haemorrhage in idiopathic thrombocytopenic purpura’’, Arch Dis Child;71:p251-253 23 Lusher JM, Leyr R (1997), “ Idiopathic thrombocytopenic purpura in children’’ Semin thromb hemost, p 3-175 24 Manjusha Kumar, Terry A.Vik, Cynthia S.Johnson et al (2005),’’Treatment, Outcome, and Cost of Care in Children with Idiopathic Thrombocytopenic purpura’’, American Hematology 78:p181-187 25 Paul Imbach (1981), “Immune thrombocytopenic purpura’’ Journal of 26 Sandler S.G (2008), ‘’immune thrombocytopenic purpura’’, eMedicine.com 27 Shahid Ahmed, Anita K Siddiqui, Rabia K Shahid at al (2004), ‘’Prognostic Variables in Newly Diagnosed Childhood Immune Thrombocytopenia’’, American Journal of Hematology 77:p358-362 28 Sheng Yu Z, Tang LF et al (2008),’’Cytomegalovirus-associated idiopathic thrombocytopenic purpura in Chinese children’’, Scand J Infect Dis;40(11-12):p922-7 29 Vranou M, Platokouki thrombocytopenic H purpura et in al (2009),’’Recurrent childhood’’, Pediatr idiopathic Blood Cancer;52(3):p429 30 Yenicesu I, Yetgin S et al (2002), ‘’Virus-associated immune thrombocytopenic purpura in childhood’’, Pediatr Hematol Oncol;19(6):p433-7 31 Yu-Waye Chu, James Korb et al (2000), ‘’Idiopathic thrombocytopenic purpura’’, Pediatrics in Review Vol.2: p95-103 PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TIấN PHÁT Ở TRẺ NHŨ NHI I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Địa chỉ: Số điện thoại: Dân tộc: Ngày / tháng vào viện: Ngày/ tháng viện: Chẩn đoán bệnh: Tổng số ngày điều trị: Giới: Mã bệnh án: II/ BỆNH SỬ Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện: Triệu chứng: • Xuất huyết Vị trí: Dưới da Niêm mạc Hình thái: Chấm Nội tạng Nốt Mảng Mức độ xuất huyết: Nhẹ Trung bình Nặng Hồn cảnh xuất huyết • Các triệu chứng khác: Sốt Đau khớp Da xanh Viêm long đường hô hấp Các triệu chứng khác III/ TIỀN SỬ - Tiền sử thân Tiêm chủng: VGB BH-HG-UV Thời gian tiêm chủng đến khởi phát bệnh Tiền sử nhiễm virus trước khởi phát bệnh Thời gian nhiễm virus đến khởi phát bệnh Thuốc sử dụng trước khởi phát bệnh - Tiên sử gia đình IV/ KHÁM LÂM SÀNG Sởi Triệu chứng toàn thân Mạch Nhiệt độ Huyết áp Cân nặng Triệu chứng thiếu máu Nặng Nhẹ Trung bình Triệu chứng xuất huyết Vị trí XH Dưới Niêm mạc Nội tạng Hình thái XH Chấm Mảng Đa da , nốt Mứcđộ XH Nhẹ Trung Nặng hình bình thái Mũi Răng Tiêu hóa Tiết lợi niệu,sin Miệng Kết h dục Nội sọ mạc Gan Lách Hạch Các triệu chứng khác: V/ CẬN LÂM SÀNG 1/ CTM HC Hb BC ĐNTT L TC 2/ Đụng máu toàn Co cục máu APTT PT Fibrinogen 4/ Tủy đồ 3/ HbsAg anti HCV Hct BCAT HIV EBV Kháng thể khỏng nhõn CMV Tế bào LE 4/ Các xét nghiệm khác VI/ ĐIỀU TRỊ: Thời gian N0 SLTC Hb Xuất huyết Điều trị N5 N10 N15 T1 sT2 T3 T4 T5 T6 MỤC LỤC Điều trị hỗ trợ Tác dụng phụ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA 1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH 1.3 DỊCH TỄ HỌC .5 1.3.1 Trên giới 1.3.2 Tại Việt Nam: 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.4.1 Vai trò tự kháng thể kháng tiểu cầu 1.4.2 Vai trò lách 1.5 LÂM SÀNG 1.6 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 10 1.6.1 Công thức máu ngoại biên, huyết đồ .10 1.6.2 Tủy đồ 11 1.6.3 Xét nghiệm đụng mỏu 12 1.6.4 Một số xét nghiệm loại trừ xuất huyết giảm tiểu cầu thứ phát .12 1.6.5 Kháng thể kháng tiểu cầu 12 1.7 CHẨN ĐOÁN VÀ TIẾN TRIỂN 12 1.7.1 Chẩn đoán .12 1.7.2 Tiến triển 13 1.8 ĐIỀU TRỊ 14 1.8.1 Liệu pháp Corticosteroid 14 1.8.2 Liệu pháp gamma globulin truyền tĩnh mạch 15 1.8.4 Điều trị phối hợp steroid gamma globulin tĩnh mạch 17 1.8.5 Điều trị Anti- RhD 18 1.8.6 Điều trị Vinca alkaloid 19 1.8.7 Truyền tiểu cầu 21 1.8.8 Phẫu thuật cắt lách 21 1.8.9 Nút động mạch lỏch bỏn phần: .22 1.8.10 Gạn huyết tương 23 1.8.11 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát có chảy máu đe dọa tính mạng 23 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Phương pháp nghiờn cứu: 25 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .25 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.2.4 Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 29 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 30 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .30 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học .30 3.1.2 Đặc điểm khởi phát 31 3.2 Đặc điểm lâm sàng 33 3.2.1 Hình thái xuất huyết: 33 3.2.2.Vị trí xuất huyết .34 3.2.3 Mức độ xuất huyết: 34 3.2.4 Mối liên quan vị trí xuất huyết mức độ xuất huyết .34 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 35 3.3.1 Thời gian co cục máu: 35 3.3.3 Huyết đồ vào viện 35 3.3.4 Phân bố số lượng tiểu cầu vào viện theo nhóm tuổi 35 3.3.4 Mối liên quan vị trí xuất huyết số lượng tiểu cầu .35 3.3.5 Huyết chẩn đoán virus 36 3.3.6 Tủy đồ ( có ) 36 3.4 Đặc điểm điều trị: 36 3.4.1 Thời gian hết xuất huyết kể từ điều trị 36 3.4.1 Thời gian điều trị nội trú 36 3.4.2 Cách điều trị 36 3.4.3 Thời gian trung bình tiểu cầu trở bình thường: 37 3.4.4 Diễn biến: 37 CHƯƠNG 38 DỰ KIẾN BÀN LUẬN .38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .38 ... xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ nhũ nhi Nghiên cứu đặc điểm xuất huyết, diễn biến đáp ứng với điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ nhũ nhi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết giảm. .. tiểu cầu trẻ nhũ nhi liên quan bệnh với tiền sử nhi? ??m virus tiêm chủng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài đặc điểm xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ nhũ nhi với mục tiêu: Nghiên cứu. .. (2003), ‘? ?Đặc điểm xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ nhũ nhi Bệnh viện Nhi Đồng 2’’,Tạp chí Y học thực hành số 10, tr 59-63 Lê Thị Hồng Hanh ( 1998), ‘? ?Xuất huyết giảm tiểu cầu, đặc điểm lâm sàng huyết