Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị do lệch khúc xạ ở trẻ em potx

TCNCYH 26 (6) - 2003 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ ở trẻ em Tôn Thị Kim Thanh Bệnh viện Mắt trung ơng Nghiên cứu đợc tiến hành ở 102 bệnh nhân trẻ em đợc điều trị tại bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 8/2001- 8/2002 có tật khúc xạ ở 1 hoặc 2 mắt và có độ chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ít nhất là 1D. Những bệnh nhân này có nhợc thị do lệch khúc xạ với các mức độ nhợc thị khác nhau, lứa tuổi phát hiện thờng là quá muộn (từ 6-10 tuổi). Hình thái khúc xạ gây nhợc thị nhiều nhất là viễn thị và loạn thị. Tất cả bệnh nhân đợc chỉnh kính tối u sau đó điều trị nhợc thị bằng cách bịt mắt và tập luyện kích thích. Sau đó điều trị duy bằng tiếp tục đeo kính đủ số cả 2 mắt, bịt mắt tốt giảm dần và gia phạt. Sau 1 năm điều trị 100% bệnh nhân có cải thiện thị lực, 80,3% đạt kết quả tốt. Kết quả duy trì thị lực ở những bệnh nhân có gia phạt kính tốt hơn. I. Đặt vấn đề Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở nhiều nớc trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Mặc dù những ngời có tật khúc xạ vẫn có thể tham gia vào các hoạt động xã hội và công việc song thị lực kém không những ảnh hởng rất lớn tới chất lợng công việc và học tập, gây những khó khăn nhất định trong cuộc sống mà đây còn là một vấn đề kinh tế xã hội quan trọng. Tình trạng chênh lệch khúc xạ nếu không đợc điều trị sẽ dẫn đến rối loạn thị giác hai mắt, rối loạn sự cân bằng vận nhãn và nghiêm trọng nhất là dẫn đến nhợc thị. Nghiên cứu của Lithander J. (1998) đã cho thấy tỷ lệ nhợc thị do lệch khúc xạ ở 6292 trẻ em từ 6-12 tuổi là 0,44%. Theo Yuksel D. và cộng sự [10] đã thống kê tỷ lệ nhợc thị là 86% trong số 50 bệnh nhân lệch khúc xạ đơn thuần không có lác. Những trẻ nhợc thị do lệch khúc xạ nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm sẽ để lại hậu quả giảm sút thị lực trầm trọng, vì vậy đây là một vấn đề sức khoẻ rất quan trọng cần đợc quan tâm. ở Việt Nam, có một số tác giả đã nghiên cứu về điều trị nhợc thị do lác và do tật khúc xạ [1]. Song vấn đề nhợc thị do lệch khúc xạ có rất ít tác giả đề cập đến. Vấn đề điều chỉnh độ lệch khúc xạ, các phơng pháp điều trị, lứa tuổi điều trị và mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng vẫn còn nảy sinh nhiều tranh luận. Để góp phần nghiên cứu về lĩnh vực này, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ ở trẻ em, nhằm mục đích: - Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của nhợc thị do lệch khúc xạ. - Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ. 84 TCNCYH 26 (6) - 2003 II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: Đối tợng trong nghiên cứu của chúng tôi là tất cả những bệnh nhân bị nhợc thị do tật khúc xạ đợc khám và điều trị tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt trung ơng từ tháng 8/2001 đến tháng 8/2002 với các tiêu chuẩn lựa chọn nh sau: - Tuổi dới 16 - Có tật khúc xạ ở 1 hoặc 2 mắt và có sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ít nhất là 1 D - Thị lực sau khi chỉnh kính của mắt có tật khúc xạ cao nhất thấp hơn 8/10. Chúng tôi loại khỏi nhóm nghiên cứu các bệnh nhân có lác, có các tổn thơng khác tại mắt và toàn thân hoặc những bệnh nhân không có khả năng, không có điều kiện theo dõi, điều trị luyện tập. - Với các tiêu chuẩn trên chúng tôi tập hợp đợc 102 bệnh nhân. 2. Phơng pháp nghiên cứu: Khám bệnh: Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi sử dụng các phơng tiện khám và điều trị sẵn có tại Bệnh viện Mắt TW nh: bảng thị lực Landolt, máy soi bóng đồng tử, máy đo khúc xạ tự động, máy Synoptophore, bộ đồ hình, máy tập tô, kính gọng, Chúng tôi dựa vào qui tắc tơng đơng cầu (SESpherical Equivalent) (theo Weinstein GW. (1978))[4] để xác định độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt: - Với BN cận, viễn thị: độ lệch khúc xạ đợc tính bằng sự lệch số kính cầu giữa 2 mắt - Với BN loạn thị SE= 1/2 số kính trụ + số kính cầu Dựa theo phân loại của Lang J (1981), chúng tôi phân các mắt nhợc thị thành các mức độ: nhẹ (thị lực 5/10 7/10), trung bình (thị lực 2-4/10) và nặng (nhợc thị sâu: thị lực dới 1/10). Chúng tôi cũng tiến hành đánh giá thị giác 2 mắt của bệnh nhân với các biểu hiện có hay không có đồng thị, hợp thị và phù thị. Bệnh nhân có thị giác 2 mắt khi ít nhất có biểu hiện đồng thị. Ngoài ra, BN cũng đợc tiến hành khám toàn diện về nhãn khoa cũng nh toàn thân để phát hiện và loại khỏi nhóm nghiên cứu khi có biểu hiện tổn thơng khác phối hợp tại mắt cũng nh toàn thân. Điều trị: Tất cả 102 bệnh nhân sau khi đã điều chỉnh bằng kính tối u mà thị lực vẫn 8/10, tiến hành điều trị theo 1 quy trình giống nhau cho đến khi hết nhợc thị (TL >8/10) chỉ khác nhau ở phơng pháp điều trị duy trì, phơng pháp điều trị đợc biểu hiện ở sơ đồ sau: 85 TCNCYH 26 (6) - 2003 Phơng pháp I: Phơng pháp II: Biểu đồ 1. Sơ đồ điều trị Việc đánh giá kết quả điều trị đợc tiến hành sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm dựa vào sự biến đổi của mức độ nhợc thị: - Kết quả tốt: hết nhợc thị (thị lực mắt kém 8/10) - Khá: thị lực có cải thiện nhng còn nhợc thị nhẹ (thị lực 5 7/10) - Trung bình: thị lực cải thiện, nhợc thị mức trung bình (thị lực 2-4/10) - Kém: gồm trờng hợp nhợc thị nặng (thị lực <1/10) và điều trị không kết quả (thị lực không chuyển sau 3 tháng điều trị) Trong nghiên cứu chúng tôi cũng tiến hành đánh giá các yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị và so sánh các phơng pháp điều trị duy trì. III. Kết quả Trong thời gian 1 năm nghiên cứu (8/2001 8/2002) chúng tôi đã tiến hành khám và điều trị nhợc thị cho 102 bệnh nhân gồm 102 mắt nhợc thị với 54 nam (52,9%) và 48 nữ (47,1%). Bệnh nhân có tuổi trung bình là 8,5 2,9, BN nhiều tuổi nhất là 16, ít nhất là 4 tuổi. Có tới 56,8% trờng hợp, Bn đến khám do nhìn mờ 1 hoặc 2 mắt và có 11,8% trờng hợp có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột có tật khúc xạ. Sau khi thống kê về các biểu hiện lâm sàng, chúng tôi nhận thấy các đặc điểm nh sau: Đ eo kính đủ số ở 2M Bịt hoàn toàn mắt tốt hơn Tập luyện kích thích mắt nhợc thị Thị lực 8/10 Đ iều trị duy trì - Tiếp tục đeo kính đủ số ở 2M. - Bịt mắt tốt giảm dần. - Thay kính +3,0D ở mắt tốt. - Mắt nhợc thị đeo kính đủ số. 86 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 1. Đặc điểm về độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt Độ lệch khúc xạ (D) Tuổi 1-3 3,25-5 5,25-7 >7 Tổng số 5 8 2 2 0 12 6-10 36 26 6 1 69 11-16 6 10 3 2 21 Tổng số (%) 50 (49%) 38 (37,3%) 11 (10,8%) 3 (2,9%) 102 Độ lệch khúc xạ lớn nhất là 10,5D, nhỏ nhất là 1D, độ lệch khúc xạ trung bình 3,36 1,9D. Tỷ lệ giữa các nhóm có sự khác biệt đáng kể (có ý nghĩa thống kê với p < 0,05). Không có sự liên quan giữa tuổi và mức độ lệch khúc xạ (p > 0,05) Bảng 2. Mức độ nhợc thị trớc điều trị Tuổi Mức độ nhợc thị 5 6-10 11-16 Tổng số (%) Nặng 4 15 9 28 (27,5%) Trung bình 8 39 10 57 (55,8%) Nhẹ 0 15 2 17 (16,7%) Tổng số 12 69 21 102 Đa số BN có mức độ nhợc thị tơng đối trầm trọng (83,3%), các BN dới 5 tuổi không có trờng hợp nào nhợc thị nhẹ. Chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa nhợc thị và các nhóm tuổi (p>0,05). Bảng 3. Hình thái khúc xạ ở mắt nhợc thị Độ lệch k. xạ (D) Tật khúc xạ 1-3 3,25-5 5,25-7 >7 Tổng số (%) Cận thị đơn thuần 0 0 2 1 3 (2,9%) Viễn thị đơn thuần 16 16 4 0 36 (35,3%) Loạn cận thị 6 8 1 2 17 (16,7%) Loạn viễn thị 17 11 3 0 31 (30,4%) Loạn thị hỗn hợp 11 3 1 0 15 (14,7%) Tổng số 50 38 11 3 102 (100%) Tỷ lệ viễn thị và loạn thị viễn gặp rất nhiều (65,7%). Giữa độ lệch khúc xạ và tật khúc xạ không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 87 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 4. Kết quả điều trị nhợc thị qua các thời điểm điều trị T. gian điều trị K.quả điều trị Trớc điều trị Sau 1 năm 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm Kém 28 (27,5%) 26 (25,5%) 1 (1%) 0 0 0 0 Trung bình 57 (55,8%) 53 (52,1%) 29 (28,4%) 7 (6,9%) 6 (5,9%) 2 (2,3%) 3 (4,9%) Khá 17 (16,7%) 16 (15,7%) 44 (43,1%) 48 (47,1%) 28 (27,4%) 21 (24,4%) 9 (14,8%) Tốt 0 7 (6,9%) 28 (27,5%) 47 (46,1) 68 (66,7%) 63 (73,3%) 49 (80,3%) Tổng số (%) 102 (102%) 102 (102%) 102 (102%) 102 (102%) 102 (102%) 102 (102%) 102 (102%) Tình trạng nhợc thị qua các thời điểm điều trị đợc cải thiện rõ rệt. Bệnh nhân có kết quả khá trớc điều trị là 16,7%, sau 1 tháng 43,1%, sau 2 tháng 47,1%, kết quả tốt sau 1 tuần 6,9%, sau 3 tháng là 66,7%, sau 1 năm 80,3%. So sánh kết quả cải thiện thị lực tại các thời điểm theo dõi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01%). 1. Sự duy trì kết quả điều trị sau 6 tháng và 1 năm 74.40% 3 0% 9.30% BN vẫn duy trì TL BN cải thiện thêm TL BN giảm TL 86.80% 6.60% 6.60% BN vẫn duy trì TL BN cải thiện TL BN giảm TL Biểu đồ 2: Sự duy trì kết quả điều trị sau 6 tháng Biểu đồ 3: Sự duy trì kết quả điều trị sau 1 năm 88 TCNCYH 26 (6) - 2003 Số bệnh nhân có kết quả tốt ở thời điểm 6 tháng là 48, sau 1 năm có 93,8% vẫn duy trì thị lực ở mức tốt. 2. So sánh kết quả duy trì thị lực giữa 2 phơng pháp điều trị Số bệnh nhân giảm thị lực sau 6 tháng và 1 năm, chủ yếu gặp ở những bệnh nhân đợc điều trị bằng phơng pháp I (sau 6 tháng là 24,1%, sau 1 năm là 18,7%). Bệnh nhân điều trị bằng phơng pháp II cho kết quả duy trì thị lực ở 6 tháng là 96,6%, 1 năm là 100%. Chỉ có 1 bệnh nhân sau 6 tháng giảm thị lực xuống 7/10 (chiếm 3,1%). Tỷ lệ duy trì thị lực giữa 2 phơng pháp có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01%). IV. Bàn luận 1. Đặc điểm lâm sàng - Nghiên cứu của chúng tôi gồm 102 bệnh nhân có tuổi trung bình là 8,5 2,9, tuổi nhỏ nhất là 4, lớn nhất là 16 tuổi. - Lứa tuổi chúng tôi lựa chọn phù hợp với đối tợng nghiên cứu của Kivlin J.D. (1981) [4], Kutschke P. J., Weakley D. R. (1999) [9], Đỗ Quang Ngọc (2000) [2]. - Độ lệch khúc xạ trung bình là 3,36 1,9, thấp nhất là 1, cao nhất là 10,5, trong đó nhóm tuổi có độ lệch khúc xạ từ 1-3D chiếm 49%, từ 3,25-5D chiếm 37,5% và nhóm có độ chênh lệch >5D chỉ có 13,7%. So với Sen D.K. và Đỗ Quang Ngọc [2] là 28,4%. Sự phân bố mức độ lệch khúc xạ ở các nhóm tuổi tơng đối đồng đều. - Tongue A. C. và cộng sự [8], Weakley đã kết luận nguy cơ gây nhợc thị ở bệnh nhân có lệch khúc xạ viễn thị là >1D, cận thị >2D và loạn thị 1D. 2. Kết quả điều trị Tỷ lệ thành công của chúng tôi sau 3 tháng là 66,7%. Sau 6 tháng, số bệnh nhân chúng tôi theo dõi đợc là 86 với tỷ lệ thành công là 73,7% và sau 1 năm, tỷ lệ thành công là 80,3% với số bệnh nhân theo dõi đợc là 61. Nh vậy, tỷ lệ thành công của chúng tôi so với các tác giả có sự khác biệt. Tuy vậy, sự khác biệt này không đáng kể. Tỷ lệ thành công tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 1 năm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,05). Sau 6 tháng và 1 năm, với các biện pháp điều trị duy trì đem lại kết quả rất đáng khả quan với 80,3% số bệnh nhân có kết quả tốt sau 1 năm. Đặc biệt với bệnh nhân nhợc thị nặng trớc điều trị là 27,5%, sau 2 tháng điều trị không còn trờng hợp nào. Qua kết quả thu đợc trên đây, so với kết quả điều trị nhợc thị do lác, chúng tôi thấy kết quả điều trị do lệch khúc xạ cao hơn, điều này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Năm 1991, Hà Huy Tiến [3] đã nghiên cứu điều trị nhợc thị do lác và cho thấy kết quả cải thiện thị lực 5/10 là 68%, của Phạm Văn Tần (1998) là 75%. Tỷ lệ giảm thị lực của bệnh nhân sau điều trị trong nghiên cứu này là 9,3% sau 6 tháng và sau 1 năm so với thời điểm 3 tháng là 15,9%. Kivlin đã đa ra tỷ lệ giảm thị lực 5 tháng sau điều trị là 8,6%. Park M.M. và Greenwald M.J. (1986) [7] cho thấy 50% bệnh nhân có giảm thị lực sau khi ngừng bịt mắt và đa ra nhiều phơng pháp điều trị duy trì nh: gia phạt và bịt mắt một phần. Một số tác giả còn tìm đợc những yếu tố có liên quan đến sự suy giảm thị lực và so sánh mức độ giảm thị lực sau điều trị 89 TCNCYH 26 (6) - 2003 của nhợc thị do lác và so sánh mức độ giảm thị lực sau điều trị của nhợc thị do lác và lệch khúc xạ [6]. Levartovsky S. và cộng sự (1995) [5] đã nghiên cứu ở 2 nhóm nhợc thị do lệch khúc xạ và do lác, cho thấy tỷ lệ nhợc thị tái phát là 36% ở nhóm lệch khúc xạ và ở nhóm lác, tỷ lệ tái phát cao hơn (46%), tác giả cũng cho rằng những bệnh nhân có thị lực 20/100, sau điều trị tiên lợng tái phát cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi với thời gian ngắn, chúng tôi cha đánh giá đợc đầy đủ các yếu tố liên quan đến tình trạng suy giảm thị lực của bệnh nhân nh sự chênh lệch khúc xạ, liên quan của mức độ nhợc thị trớc điều trị. Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng và 1 năm của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Điều này dễ hiểu vì trong một thời gian ngắn, bệnh nhân của chúng tôi vẫn đang đợc theo dõi hàng tháng và dùng các biện pháp điều trị duy trì. Một vấn đề chúng tôi đề xuất là bệnh nhân sau điều trị nhợc thị cần đợc theo dõi lâu dài và chặt chẽ, cần thiết có thể điều chỉnh ngay bằng các phơng pháp điều trị củng cố. Giải pháp nào có thể lựa chọn để giải quyết vấn đề nhợc thị tái phát và duy trì thị lực trong một thời gian lâu dài? Đây cũng là tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo về vấn đề điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ nói riêng cũng nh điều trị nhợc thị nói chung. V. Kết luận Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phân tích kết quả điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ ở 102 trẻ em từ 4-16 tuổi chúng tôi có những kết luận sau: 1. Về đặc điểm lâm sàng - Hình thái khúc xạ gây nhợc thị nhiều nhất là viễn thị và loạn thị. - Mức độ nhợc thị trớc điều trị tơng đối trầm trọng và không liên quan đến tuổi nhng liên quan chặt chẽ với độ lệch khúc xạ. Sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt càng cao, mức độ nhợc thị càng sâu và ngợc lại. - Mức độ nhợc thị còn liên quan với hình thái khúc xạ. - Tình trạng rối loạn thị giác 2M trớc điều trị cũng tơng đối trầm trọng: 22,5% số bệnh nhân không có đồng thị, 32,9% bệnh nhân không có hợp thị và tỷ lệ không có phù thị là 75,5%. 2. Kết quả điều trị - Bệnh nhân có kết quả tốt sau 3 tháng là 66,7%, sau 6 tháng là 73,7% và sau 1 năm là 80,3%. - Tỷ lệ bệnh nhân giảm thị lực sau 6 tháng là 9,3%, sau 1 năm là 6,6%. - Nguyên nhân giảm thị là do bệnh nhân cha kiên trì theo chỉ dẫn của thầy thuốc trong quá trình điều trị duy trì. - 100% bệnh nhân phục hồi thị giác 2M sau điều trị ở mức độ đồng thị (+), 2,4% không có hợp thị và tỷ lệ không có phù thị sau điều trị là 32,4%. - Kết quả điều trị phụ thuộc vào mức độ nhợc thị, tình trạng rối loạn thị giác 2M, hình thái khúc xạ. - Kết quả điều trị không thấy có liên quan với tuổi và mức độ lệch khúc xạ giữa 2M qua phân tích thống kê, nhng thực tế cho thấy: bệnh nhân nhỏ tuổi và mức độ chênh lệch khúc xạ ít, kết quả điều trị khả quan hơn. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Ngọc Bích (1993), Điều trị nhợc thị do tật khúc xạ bằng phơng 90 TCNCYH 26 (6) - 2003 pháp chỉnh thị, chỉnh quang, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 2. Đỗ Quang Ngọc, Vũ Bích Thuỷ (2001), Nhận xét kết quả điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ, Nội san Nhãn khoa, số 5, tr. 24-25. 3. Hà Huy Tiến (1991), Điều trị lác cơ năng, Tóm tắt tập hợp công trình khoa học, Đại học Y Hà Nội. 4. Kivlin J.D., Flynn J.T. (1981), Therapy of Anisometropia, Journal of Pediatric Ophthalmology, (62), pp. 757- 759. 5. Levartovsky S., Oliver N., Gottesman N.(1995), Factor affecting long term results of sucessfully treated amblyopia: Initial visual acuity and type of amblyopia, Br. J. Ophtalmol, 79(3), pp. 225-228. 6. Ohlsson J., Baumann M., Sjostrand J. et. Al. (2002), Long term visual outcome in amblyopia treatment, Br Journal of Ophthalmology, 86,pp. 1148- 1151. 7. Parks M.M., Greenwald M.J. (1986), Treatment ò Amblyopia, Duanes Clinical Ophthalmology, 11, pp. 1-9. 8. Tongue A.C., Grin T.R. (1993), Refractive errors and glasses for children, Decision Making in Pediatric Ophthalmology, Mosby Yearbook, pp. 186- 187. 9. Weakley D.R. (1999), Association between anisometropia amblyopia and binocularity in the absence of strabismus, Trans Am. Ophthalmol, SOC, 97, pp. 987- 1021. 10. Yuksel D., Spiritus M., Vandelanoitte S., et al. (1996), Amblyopia from anisometropia without strabismus, Bull soc Belge Ophthalmol, 263, pp. 69-73. Summary Study on clinical aspect and treatment of ambliopia due to isometrope in the children The study was carried in National Institute of Ophthalmology from 8/2001 to 8/2002 on 102 children having uni-lateral or bilateral refractive errors and the degree of isometrope at least 1 dioptre. The patients having various amplyopia due to isometrope were usually examined late (at age of 6 to 10 years). The main causes of amblyopia were hypermetrope and astigmatism. All the patients were best-corrected and their amblyopia was treated by eye occlusion and stimulating training. The treatement was continued by wearing full-corrected glasses, occlusion of the better eye and penalization. One year after treatement, 100% patients have improved acuity vision; 80,3% obtained good results. The long term result in the patients having penalization with glasses was better. 91 . tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ ở trẻ em, nhằm mục đích: - Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của nhợc thị do lệch khúc xạ. - Đánh giá kết quả điều trị và các. 2003 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ ở trẻ em Tôn Thị Kim Thanh Bệnh viện Mắt trung ơng Nghiên cứu đợc tiến hành ở 102 bệnh nhân trẻ em đợc điều trị tại. đề điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ nói riêng cũng nh điều trị nhợc thị nói chung. V. Kết luận Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phân tích kết quả điều trị nhợc thị do lệch khúc xạ ở