Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập nhãn cầu

Vói những trường hợp khâu chân mm đơn thuần thì dùng kim thẳng Polypropylene 10-0 khâu kín chân mống với mũi khâu hình chữ U tạo cho nốt chỉ giữ chân mống chặt và rộng hơn xuyên qua tiền

Trang 1

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của mống mắt 3

1.1.1 Hình dạng của mống mắt 3

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu của mống mắt 3

1.1.3.Sinh lý của mồng mắt 3

1.2.Sinh bệnh học của chấn thương đụng 5

1.2.1 Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu 5

1.2.2 Các tổn thương do đụng dập nhãn cài 7

1.3 Tổn thương đứt chân mống mắt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 9

1.3.1 Nguyên nhân 9

1.3.2 Lâm sàng 9

1.3.3 Biến chứng của đụng dập đứt chân mống mắt 10

1.3.4 Phân loại và điều trị đứt chân mống mắt 12

1.3.5 Tổn thương phối hợp 17

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương đứt chân mống mắt tại Việt Nam 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27

2.3 Tiến hành nghiên cứu 27

2.3.1 Khám lâm sàng 27

2.4 Điều trị đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập nhãn cầu 28

2.5 Theo dõi 30

2.6 Các chỉ tiêu đánh giá và cách đánh giá 31

2.6.1 Đánh giá các hình thái lâm sàng 31

2.6.2 Đánh giá kết quả điều trị 32

2.7 Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung 34

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 34

3.1.2 Đặc điểm chấn thương theo giới tính 35

Trang 2

3.1.3 Thời gian đến viện sau chấn thương 35

3.1.4 Hoàn cảnh chấn thương 36

3.1.5 Mắt bị chấn thương 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng đứt chân mống mắt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 37

3.2.1 Các triệu chứng chủ quan khi vào viện 37

3.2.2 Mức độ tổn thương đứt chân mống mắt 37

3.2.3 Biến đổi góc tiền phòng 38

3.2.4 Biến chứng của chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt 38

3.2.5 Các tổn thương phối hợp ở phần trước nhãn cầu 39

3.2.6 Các tổn thương phối hợp ở phần sau nhãn cầu 39

3.2.7 Liên quan mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần trước 40

3.2.8 Liên quan mức độ tổn thương mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần sau 41

3.3 Kết quả điều trị 42

3.3.1 Phương pháp điều trị 42

3.3.2 Thị lực chung vào viện so với thị lực ra viện 43

3.3.3 Nhãn áp chung vào viện so với nhãn áp ra viện 44

3.3.4 Kết quả phẫu thuật khâu chân mống mắt 45

3.3.4.1 Thị lực ở nhóm phẫu thuật khâu chân mống mắt qua thời gian theo dõi 45

3.3.4.2 Nhãn áp ở nhóm phẫu thuật khâu chân mống mắt qua thời gian theo dõi 46

3.3.4.3 Triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật 47

3.3.4.4 Kết quả phục hồi giải phẫu chân mống mắt sau phẫu thuật 47

3.3.4.5 Tình trạng đồng tử sau phẫu thuật 48

3.3.4.6 Biện chứng phẫu thuật 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Đặc điểm chung 49

4.1.2 Đặc điểm về tuổi và giới bị chấn thương 49

4.1.3 Đặc điểm về thời gian đến viện sau chấn thương 49

4.1.4 Hoàn cảnh và tác nhân gây chấn thương 50

4.1.5 Mắt bị chấn thương 50

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 50

4.2.1 Triệu chứng chủ quan khi vào viện 50

4.2.2 Đặc điểm mức độ đứt chân mống mắt 51

4.2.3 Đặc điểm của biến đổi góc tiền phòng 51 4.2.4 Đặc điểm biến chứng chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt.52

Trang 3

4.2.5.Tổn thương phối hợp ở phần trước nhãn cầu 52

4.2.6 Tổn thương phối hợp ở bán phần sau 54

4.2.7 Liên quan của mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần trước 54

4.2.8 Liên quan của mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần sau 55

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 56

4.3.1 Kết quả chung về thị lực vào viện so với thị lực ra viện 56

4.3.2 Kết quả chung về nhãn áp vào viện so với nhãn áp raviện 57

4.3.3 Kết quả phẫu thuật khâu chân mống mắt 58

4.3.3.1 Thị lực sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi 58

4.3.3.2 Nhãn áp sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi 59

4.3.3.3 Triệu chứng chủ quan ở nhóm phẫu thuật khâu chân mống mắt 59

4.3.3.4 Kết quả phục hồi giải phẫu chân mống mắt sau phẫu thuật 60

4.3.3.5 Kết quả phục hồi giải phẫu đồng tử sau phẫu thuật 61

4.3.3.6 Đặc điểm về biến chứng sau phẫu thuật 62

4.3.3.7 Phương pháp phẫu thuật khâu chân mống mắt 63

4.3.3.8 Đánh giá kết quả chung ở nhóm phẫu thuật khâu chân mống mắt 64 KẾT LUẬN Hướng nghiên cứu tiếp theo……… 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

XHTP Xuất huyết tiền phòng XHDK Xuất huyết dịch kính

Trang 5

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Đặc điểm chấn thương theo lứa tuổi 34

Bảng 3.2 Thời gian đến viện sau chấn thương 35

Bảng 3.3 Hoàn cảnh chấn thương 36

Bảng 3.4 Triệu chứng chủ quan khi vào viện 37

Bảng 3.5 Mức độ tổn thương đứt chân mống mắt 37

Bảng 3.6 Biến đổi góc tiền phòng 38

Bảng 3.7 Biến chứng của chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt.38 Bảng 3.8 Các tổn thương phối hợp ở phần trước nhãn cầu 39

Bảng 3.9 Các tổn thương phối hợp ở phần sau nhãn cầu 39

Bảng 3.10 Liên quan mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần trước 40

Bảng 3.11 Liên quan mức độ tổn thương mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần sau 41

Bảng 3.12 Phương pháp điều trị 42

Bảng 3.13 Thị lực chung vào viện so với thị lực ra viện 43

Bảng 3.14 Nhãn áp chung vào viện so với nhãn áp ra viện 44

Bảng 3.15 Thị lực sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi 45

Bảng 3.16 Nhãn áp sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi 46

Bảng 3.17 Triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật 47

Bảng 3.18 Kết quả phục hồi giải phẫu chân mống mắt sau phẫu thuật 47

Bảng 3.19 Tình trạng đồng tử sau phẫu thuật 48

Bảng 3.20 Biến chứng phẫu thuật 48

Bảng 4.1 Thị lưc ra viện của các tác giả 56

Bảng 4.2 Nhãn áp khi ra viện của các tác giả 57

Bảng 4.3 Phương pháp phẫu thuật 63

Trang 6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố mắt bị chấn thương

DANH MỤC ẢNH

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh chấn thương đụng dập nhãn cầu

Hình 2 Phương pháp khâu chân mống mắt tiền phòng kín của Zeiter JH

Hình 3 Phương pháp khâu chân mống mắt tiền phòng kín của Chang S, Coll

GE

Hình 4: Khân chân mống mắt theo phương pháp tiền phòng kín

Hình 5: Đứt chân mống mắt độ 2 trước phẫu thuật

Hình 6: Sau phẫu thuật khâu chân mống mắt

Hình 7: Đứt chân mống mắt độ 1, lệch TTT trước phẫu thuật

Hình 9: Chân mống mắt độ 2, trước phẫu thuật

Hình 11: Đứt chân mống mắt độ 1, đục lệch TTT trước phẫu thuật

Hình 12: Sau phẫu thuật khâu chân mống mắt, đặt IOL

Trang 7

Tóm tắt

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị đứt chân mống mắt

do chấn thương đụng dập nhãn cầu

Đối tượng và phương pháp: Mô tả tiến cứu bao gồm 38 mắt trên 38 bệnh nhân bị

ĐCMM do chấn thương đụng dập nhãn cầu, 34 nam và 4 nữ, độ tuổi trung bình là 29,63, , Kích thước rách chân mống từ trên 450 đến 1800 Các thương tổn đi kèm: phù giác mạc, đục thể thủy tinh, bán lệch thể thủy tinh, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kinh Trên 38 bệnh nhân nghiên cứu có 18 mắt chỉ điều trị nội khoa và 20 mắt được phẫu thuật khâu chân mống mắt sau khi đã điều trị viêm MBĐ ổn định Vói những trường hợp khâu chân mm đơn thuần thì dùng kim thẳng Polypropylene 10-0 khâu kín chân mống với mũi khâu hình chữ U tạo cho nốt chỉ giữ chân mống chặt và rộng hơn xuyên qua tiền phòng kín với vết mở đường hầm giác mạc và có sự hỗ trợ của kim 25G, những trường hợp có phối hợp với lấy thể thủy tinh thì khâu chân mống mắt trên 2 bình diện có mở nhãn cầu Thời gian theo dõi hậu phẫu là 2 tuần, 1 tháng, 3

tháng Kết quả: 45% thị lực không thay đổi, 55% thị lực tăng do phẫu thuật lấy thể

thủy tinh đặt kính nội nhãn thì 2 85% vết khâu chân mống kín, 10% chân mống mắt không kín hoàn toàn, 5% chân mống nâng cao ở góc tiền phòng, 15% đồng tử méo về phía khâu chân mống, 85% đồng tử ở trung tâm Không biến chứng trầm trọng, 5%

tổn thương bao trước, 10% viêm MBĐ sau phẫu thuật.Kết luận:Đcmm thường gặp

trong chấn thương đụng dập, tổn thương rất đa dạng và phức tạp, kỹ thuật khâu chân mống cải biên mang lại hiệu quả cao về phương diện điều trị tránh được hiện tượng

đa thị, lóa mắt và ít biến chứng

thường gặp trong chấn thương đụng

dập nhãn cầu và thường đi kèm với các

tổn thương nặng nề khác của nhãn cầu

gây giảm thị lực hay mất hẳn chức

năng thị giác

Về phẫu thuât khâu chân mống mắt từ

trước đến nay các phẫu thuật viện khâu

chân mống mắt một bình diện, phương

pháp này có đặc điểm mống mắt có thể bị

kích thích kéo dài do kẹt vào đường rạch

Để khắc phục tình trạng này chúng tôi tiến

hành khâu chân mống mắt theo pp tiền

phòng kín với kim thẳng polypropylene có

sự hỗ trợ của kim 25G trong những trường

hợp khâu chân mống mắt đơn thuần và

khâu chân mống mắt 2 bình diện với

những trường hợp khâu chân mống mắt kết hợp với lấy TTT đặt IOL

2 Đối tượng và pp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành trên 38 bệnh nhân bị đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập nhãn cầu được điều trị tai khoa chấn thương Bệnh viện Mắt TW từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 09 năm 2010

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tổn thương nặng toàn thân, tổn thương TMH, RHM

- Bệnh nhân quá già yếu, trẻ em quá

bé

- Bệnh nhân không đến khám lại 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 38 BN

Trang 8

nhãn áp, siêu âm, chụp ảnh

2.3.1 Điều trị đứt chân mống mắt do

chấn thương đụng dập nhãn cầu

2.3.1.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị viêm màng bồ đào: chống

viêm, chống phù nề, giãn đồng tử

- Nếu có xuất huyết tiền phòng hay

xuất huyết dịch kính:

Nghỉ ngơi, nằm đầu cao, băng bất

động hai mắt, uống nhiều nước (Chú ý

người già, cao huyết áp )

Các thuốc chống chảy máu:

Vitamin C, K, tam thất

Thuốc tiêu máu: Hyasa, tam thất

2.4.2 Điều trị ngoại khoa

Đối với tổn thương đứt chân mống mắt,

mục đích của phẫu thuật là phục hồi

hình dạng, kích thước, vị trí của mống

mắt và đồng tử nhằm giải quyết các

hậu quả cơ năng của tổn thương mống

mắt như giảm thị lực, song thị một mắt,

chói ánh sáng sau khi đã điều trị viêm

màng bồ đào ổn định

Nếu có tổn thương phối hợp như xuất

huyết và dịch kính trong tiền phòng,

đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, cũng

xử lý phối hợp trong một lần phẫu

đối diện chỗ rách chân mống mắt

- Bơm chất nhầy viscoelastic vào tiền phòng

- Đưa kim dài 25G đã được bẻ vuông góc có chiều dài bằng đường kính ngang của giác mạc, xuyên qua đường hầm củng mạc vào tiền phòng, lấy một phần chân mống mắt rồi đi đến miệng đường hầm giác mạc phía bên đối diện Đưa một đầu kim thẳng của sợi chỉ 2 đầu kim polypropylene 10-0 xuyên qua đường hầm giác mạc lồng vào đầu kim 25G Kéo mũi kim lùi về đường hầm củng mạc, xuyên một phần củng mạc ra ngoài

Thực hiện giống như trên để lấy mũi thứ hai của đầu kim còn lại

Khâu luồn chỉ chui sâu trong đường hầm củng mạc, buộc chỉ 3 vòng

Nếu chỗ rách chân mống mắt rộng, phải khâu thêm mũi khác ở vị trí lân cận sao cho bờ đồng tử không bị méo

- Rửa sạch chất nhầy, chỉnh sửa chân mống mắt cho kín

- Đóng kín tiền phòng bằng bơm phù mép đường hầm, khâu kết mạc bằng chỉ vicryl 8.0

- Tiêm cạnh nhãn cầu:

Dexamethasone 4mg x ½ ống + Gentamycine 80mg x ½ ống

Hình 1: Khâu chân mống mắt theo phương pháp tiền phòng kín

Kỹ thuật khâu chân mống mắt có

phối hợp với lấy thể thủy tinh

Tùy theo độ dài của tổn thương, có thể

dùng một đường rạch củng mạc cách

rìa 1 mm sau đó tạo đường hầm đến sát rìa củng mạc, giác mạc

Trang 9

nửa sau của củng mạc

Lớp thứ hai: bờ giác mạc với nửa trước

của củng mạc

Lấy thể thủy tinh, đặt IOL

Khâu lại vạt củng mạc và khâu kết

- Đặc điểm chấn thương: theo lứa tuổi,

theo giới tính, thời gian đến viện sau

chấn thương, hoàn cảnh chấn thương,

Độ III: Đứt chân mống mắt trên 210º

- Đánh giá tổn thương phối hợp

2.3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá triệu chứng cơ năng: chói

- Các biến chứng sau phẫu thuật:

Viêm nội mô giác mạc

Viêm màng bồ đào

Xẹp tiền phòng

Tăng nhãn áp 2.3.4 Xử lý và phân tích số liệu: Theo chương trình SPSS 16.0

- Giới: nam: 34 bệnh nhân chiếm 89,5%, nữ: 4 bệnh nhân chiếm 10,5% Nam giới gặp tỷ lệ cao hơn nữ giới là

do nam gới là lực lượng lao động chính thường tiếp xúc với những công việc nặng nhọc

- Hoàn cảnh chấn thương: xảy ra trong sinh hoạt, trò chơi chiếm tỷ lệ cao 63,2%, lao động công nghiệp chiếm 26,3%, lao động trong công nghiệp chiếm 10,5%

- Mắt bị chấn thương: mắt phải chiếm 50%, mắt trái chiếm 50%, không có bệnh nhân nào gặp chấn thương 2 mắt

- Các triệu chứng chủ quan khi vào viện: Đau nhức chiếm tỷ lệ cao 63,2%, chói sáng chiếm 21,1%, song thị chiếm 5,3% Theo chúng tôi đau nhức chiếm

tỷ lệ cao là do bệnh nhân đến viện sớm, đau nhức âm ỉ trong nhãn cầu sau một đụng dập mạnh, hoặc do phản ứng viêm màng bồ đào Sau phẫu thời gian điều trị nội khoa, sau phẫu thuật và theo dõi thì tất cả các bệnh nhân hết đau nhức

Trang 10

50%, độ II chiếm 47,4%, độ III chiếm

2,6% Tỷ lệ này không phù hợp với

nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thư

(1992), khi nghiên cứu 26 bệnh nhân

thấy, độ I là 19,04%, độ II là 80,95%

Có thể do số lượng bệnh nhân nghiên

cứu của các tác giả có khác nhau nên

mức độ đứt chân mống mắt được thống

kê cũng khác nhau

- Đặc điểm của biến đổi góc tiền

phòng: tỷ lệ đứt chân mống mắt có

phối hợp với tổn thương lùi góc chiếm

tỷ lệ cao 62,8%, tiếp theo là dính góc

tiền phòng chiếm tỷ lệ 34,28% Theo

chúng tôi tổn thương lùi góc chiếm một

tỷ lệ cao có thể do đặc điểm giải phẫu :

lực tác động vào vùng trong của thể mi

có thể làm đứt chỗ bám của chân mống

mắt vào thể mi hoặc tách các lớp cơ

của thể mi

- Biến chứng của chấn thương: Có thể

xuất hiện sớm ngay sau khi chấn

thương hoặc muộn trong quá trình tiến

triển Những biến chứng này đều phức

tạp và nguy hiểm

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy

tổn thương đục thể thủy tinh chiếm tỷ

lệ cao 63,2% (24/38 mắt), tiếp theo là

cứu của Hoàng Hải (2001), đục thể thủy tinh là 69,9%, tăng nhãn áp là 34,29%

- Các tổn thương phối hợp ở bán phần trước: phù giác mạc chiếm tỷ lệ 63,2% (24/38 mắt), tổn thương lệch thể thủy tinh 78,9% ( 30/38 mắt), xuất huyết

tiền phong 55,3% (21/38 mắt) Như

vậy lệch thể thủy tinh chiếm một tỷ lệ cao, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Hải (2002) là 74,75% Nguyễn Thị Anh Thư (1992),

là 66,6%, nhưng lại cao hơn của Lê Công Đức (2002) Như vậy theo chúng tôi giữa tổn thương thể thủy tinh và tổn thương đứt chân mống mắt có liên quan với nhau, có thể do sự di chuyển của thể thủy tinh kéo theo sự biến đổi của chân mống mắt Mặt khác vị trí lực tác động ở xích đạo thể thủy tinh và dây Zinn gây lệch thể thủy tinh cũng tác động lên chân mống mắt

- Các tổn thương phối hợp ở bán phần sau: gồm có xuất huyết dịch kính chiếm 55,3% (21/38 mắt), bong võng mạc (2/38 mắt) chiếm tỷ lệ 5,3%, tổn thương thị thần kinh chiếm 5,3% (2/38 mắt)

3.2 Kết quả điều trị:

Trong 20 bệnh nhân được phẫu thuật khâu chân mống mắt chúng tôi thấy:

3.2.1 Thị lực ở nhóm phẫu thuật khâu chân mống mắt qua thời gian theo dõi

TL

TG ST(-)

ST(+) - ĐNT<3m

Từ ĐNT 3m đến

<0,1

Từ 0,1 đến <

0,3

Từ 0,3 đến 0,6

Trên 0,6 Tổng

Trang 11

ĐNT <3m) chiếm 85%, khi ra viện chỉ

còn 6/20 mắt có thị lực từ (ST(+) đến

ĐNT <3m) chiếm 30% Như vậy có

55% số mắt sau phẫu thuật khi ra viện

có thị lực tăng lên Theo Lê Đỗ Thùy

Lan (2008) thì sau phẫu thuật khâu

vậy thị lực sau phẫu thuật khi ra viện của chúng tôi tăng cao hơn, có thể do trong các bệnh nhân được phẫu thuật của chúng tôi thì tỷ lệ được phẫu thuật phối hợp với lấy thể thủy tinh, đặt IOL chiếm tỷ lệ cao

3.2.2 Nhãn áp ở nhóm phẫu thuật khâu chân mống mắt qua thời gian theo dõi

Bảng 3.2 Nhãn áp sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi Nhãn áp

Thời gian <15mmHg 15-24mmHg >24mmHg Tổng sốTrước phẫu thuật 0 0% 17 85% 3 15% 20 100%

0 0%

20 100%

Nhãn áp trước phẫu thuật (từ 15 -24

mmHg) 85% (17/20 mắt), chỉ có (3/20

mắt) là nhãn áp cao chiếm 15% Khi ra

viện và qua thời gian theo dõi chúng tôi

thấy (20/20 mắt) có nhãn áp ở giới hạn

bình thường Kết quả này cũng phù hợp

với: Nguyễn Thị Anh Thư (1992) Lê

Đỗ Thùy Lan cùng cộng sự (2008) là sau khi ra viện và qua thời gian theo dõi, 100% nhãn áp ở giới hạn bình thường

3.2.3 Triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật

Bảng 3.3 Triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật

Triệu chứng chủ quan Song thị một mắt Chói ánh sang Đau nhức

Trước phẫu thuật có 10% (2/20

mắt) song thị, chói sáng 35% (7/20 mắt),

đau nhức không gặp mắt nào Theo

chúng tôi chói sáng gặp nhiều nhất là do

sau chấn thương đụng dập có đứt chân

mống mắt thì mống mắt bị tổn thương

nhiều, giãn đồng tử và giảm hoặc mất

phản xạ với ánh sáng vì vậy gây ra hiện

tượng chói sáng Sau khi phẫu thuật

khâu chân mống mắt và theo dõi qua thời gian chúng tôi vẫn gặp 2 mắt có triệu chứng chói sáng chiếm tỷ lệ 10% Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp Nguyễn Thị Anh Thư (1992) gặp (4 /21 mắt) chói sáng chiếm 19%, sau phẫu thuật thì có 2/21 mắt có triệu chứng chói sáng

3.2.4 Kết quả phục hồi giải phẫu chân mống mắt sau phẫu thuật

Trang 12

Không kín hoàn toàn 2 10 % Nâng cao ở góc tiền phòng 1 5 %

Bảng 3.4 sau phẫu thuật có

(17/20 mắt) chiếm 85% chân mống mắt

được khâu kín hoàn toàn, 2/20 mắt

không kín hoàn toàn chếm 10%, 1/20

mắt chân mống mắt bị dâng cao ở góc

tiền phòng chiếm 5% Kết quả này

cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê

Đỗ Thùy Lan (2008), chân mống mắt kín hoàn toàn 89,72%, chân mống mắt không kín hoàn toàn 5,12%, chân mống mắt bị nâng cao ở góc tiền phòng 5,12%

3.2.5 Tình trạng đồng tử sau phẫu thuật

Bảng 3.5 Tình trạng đồng tử sau phẫu thuật

Bảng 3.5 sau phẫu thuât, đồng tử ở trung

Theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992),

theo dõi sau 3 tháng thấy đồng tử trung

tâm 71,4%, hình dạng tròn 66,6%,

đường kính từ 6-8mm 61,9%, PXAS(+) 38,09% Kết quả này gần tương đương với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên đường kính đồng tử trong nghiên cứu của chúng tôi từ 4-5mm chiếm tỷ lệ cao hơn Điều này có thể do mức độ đứt chân mống mắt của các bệnh nhân phẫu thuật hoặc thời gian đến viện sau chấn thương của chúng tôi có khác

3.2.6 Biến chứng phẫu thuật

Trong phẫu thuật có một biến chứng

tổn thương bao trước do kim chọc vào

chiếm 5% Sau phẫu thuật gặp 2 mắt

phù giác mạc chiếm 10%, 2 mắt viêm màng bồ đào chiếm 10%

4 Kết luận:

Tổn thương ĐCMM do CTĐDNC

thường gặp ở lứa tuổi lao động, nam

gặp nhiều hơn nữ, thường gặp trong

sinh hoạt, trò chơi và lao động công

Vị trí Đường kính(mm) Hình dạng Phản xạ

AS

Số mắt

Đ Tử

TG

Trung tâm

Lệch tâm 4-5 6-8 >8 Tròn Méo (+) (-)

15 ngày 17 3 15 5 0 11 9 9 11 21

1 tháng 17 3 16 4 0 11 9 10 10 21

3 tháng 17 3 16 4 0 12 8 10 10 21

Trang 13

Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rất khó đạt được sự

hoàn hảo về vị trí, kích thước, hình

dạng đồng tử sau phẫu thuật Kết quả

theo dõi sau 3 tháng phẫu thuật cho

thấy, đồng tử ở trung tâm chiếm tỷ lệ

5 Tài l ệu tham khảo

1 Chang S, Coll GE (1995) “Surgical technique for repositioning a dislocated

intraocular lens, repair of iridodialysis”, Am J Ophthalmol 119, pp 164-174.

2 Erakgun T, Kskaloglu M, Kayikcioglu O (2001) “A simple closed chamber

technique for repair of traumatic iridodialysis in phakic eye” Ophthal Sur Lasers, 31,

pp 83-85

3 Zeiter JH, Shin DH, Shi DX (1993) “A closed chamber technique for repair of

iridodialysis” Ophthamol surg, 24, pp 476-480

4 Wachler BB, Kkrueger RR (1996) “Double- armd Mccannell suture for repair of

traumatic iridodialysis” Am j Ophthalmol, 122 pp.109-110

Trang 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mống mắt chiếm một vị trí quan trọng của nhãn cầu, vai trò của nó về mặt chức năng và thẩm mỹ là rất lớn Nhờ cấu tạo đặc biệt mà mống mắt có thể điều hòa lượng ánh sáng vào mắt, tạo hình nổi và độ sâu của thị trường

Đứt chân mống mắt là tổn thương thường gặp trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, theo Vũ Kỳ Mạnh (2008) [12] là 20,5% Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [15] chiếm tỷ lệ 21,5%, phần lớn gặp ở lứa tuổi học sinh và lứa tuổi lao động [2] Chấn thương đứt chân mống mắt gây ra nhiều biến đổi về cấu trúc giải phẫu và sinh lý, làm suy giảm nặng nề hoặc mất hẳn chức năng thị giác Hơn nữa trong chấn thương đụng dập ít khi tổn hại đơn thuần ở mống mắt mà thường kết hợp với những tổn thương khác ở củng mạc - giác mạc, thể thủy tinh, thể mi, dịch kính, võng mạc…gây nhiều tổn thương nặng nề của nhãn cầu

Do tính chất phổ biến của chấn thương mống mắt nói chung cũng như đứt chân mống mắt nói riêng mà nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cũng như phương pháp sử lý mống mắt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu

Tại Việt Nam qua thực tế lâm sàng chúng ta từng gặp nhiều tổn hại đa dạng, phức tạp và trầm trọng của mống mắt Nhưng cho đến nay mới chỉ có Nguyễn Thị Anh Thư, nghiên cứu về các tổn thương mống mắt và phương pháp xử lý bằng vi phẫu thuật năm 1992 Lê Đỗ Thùy Lan cùng cộng sự (2008) [11], nghiên cứu kỹ thuật khâu tạo hình mống mắt do chấn thương

Trong đề tài nghiên cứu này chúng tôi có ý muốn nghiên cứu trên những bệnh nhân đã đến Bệnh viện Mắt TW điều trị nhằm đánh giá về các đặc điểm lâm sàng và hiệu quả của phương pháp điều trị đứt chân mống mắt

Trang 15

do chấn thương đụng dập nhãn cầu Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Trang 16

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của mống mắt

1.1.1 Hình dạng của mống mắt [1], [7], [14], [15]

Mống mắt hình đồng xu, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử

Bờ tự do của mống mắt giới hạn nên đồng tử gọi là bờ đồng tử, bờ còn lại liên tiếp với thể mi nên gọi là bờ thể mi Đồng tử có đường kính từ 2-4 mm và có thể thay đổi đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác và có sự tác động của thuốc

Mống mắt là tổ chức mềm có nguồn gốc từ trung bì và nội bì nằm ngay

ở trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng ở phía trước và hậu phòng ở phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phòng Tại vùng chân, mống mắt mỏng nhất với độ dầy 0,2mm Trong chấn thương đụng dập, chân mống mắt dễ bị đứt, kèm theo những tổn thương khác

ở góc tiền phòng như lùi góc, bong thể mi

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu của mống mắt [1 ], [14]

Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc

- Nội mô: gồm các tế bào dẹt không có sắc tố Nội mô của mống mắt ở phía trước nối tiếp với nội mô của giác mạc

- Lớp giới hạn trước: gồm tổ chức liên kết, những tế bào sắc tố, khá nhiều các mạch máu và các đầu tận cùng của thần kinh Tổ chức liên kết ở đây có nhiều tế bào hình sao, mầu sắc mống mắt phụ thuộc chủ yếu vào lớp này

- Lớp đệm: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có ít sợi đàn hồi tạo thành đáy các hốc mống mắt Lớp đệm có hai loại tế bào sắc tố, có cơ vòng của mống mắt nằm quanh lỗ đồng tử Cơ dính vào các mạch máu và tổ chức liên kết nên nhiều trường hợp sau khi cắt mống mắt thì cơ vẫn hoạt động được

Trang 17

- Lớp màng sau: gồm một lớp cơ mỏng nằm trước biểu mô gọi là cơ xòe

Cơ xòe hợp nhất với cơ tròn ở gần bờ đồng tử và phân bố theo hướng nan hoa

về phía chân mống mắt tiếp với thể mi

- Lớp biểu mô sau: là lớp sắc tố đậm đặc và liên tiếp với lớp không sắc tố của thể mi

sự khác biệt là về cấu trúc của thành mạch [14]

Thần kinh của mống mắt: giống như thể mi, các thần kinh của mống mắt là các nhánh tách ra từ các nhánh mi dài từ thần kinh mũi- mi và các nhánh mi ngắn đến từ hạch mi Các nhánh mi ngắn gồm các sợi đối giao cảm sau hạch đến chi phối cho cơ co đồng tử.Các cơ giãn được chi phối bởi các sợi giao cảm sau hạch đến từ hạch cổ trên Đám rối giao cảm cảnh trong được cho rằng cũng cho các sợi thông qua hạch mi tới nhãn cầu theo các nhánh mi ngắn Một số sợi theo các nhánh mi dài

1.1.3 Sinh lý của mống mắt

Mống mắt có vai trò như một chế quang trong hệ thống quang học của mắt Đồng tử có thể co hay dãn và tự điều chỉnh tùy theo cường độ ánh sáng mạnh hay yếu Khi mống mắt bị rách, đứt, khi đồng tử bị biến đổi về hình thể

và chức năng thì có rối loạn về sinh lý quang học của mắt và kéo theo những rối loạn bệnh lý khác

Trang 18

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy, tổ chức mống mắt có khả

năng tổng hợp và chế tiết những chất có đặc trưng của prostaglandin, đặc biệt

là trong quá trình chấn thương Các PgE có khẳ năng làm co đồng tử kéo dài,

không làm giãn ra được với Atropin, đồng thời có thể làm tăng áp lực nội

nhãn bằng cơ chế dãn mạch ở màng bồ đào trước và tăng tiết thủy dịch Như

vậy dưới ảnh hưởng của một chấn thương hoặc một kích thích ở phần trước

của nhãn cầu, tự thân mống mắt cung cấp những chất trung gian là Pg, có vai

trò trong phản ứng sau đụng dập, viêm sau mổ, tăng nhãn áp [39]

1.2 Sinh bệnh học của chấn thương đụng dập nhãn cầu

1.2.1 Cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu

Chấn thương đụng dập nhãn cầu là rất thường gặp (chiếm 30% chấn

thương chung) [8] Cơ chế đụng dập rất khác nhau, thường do tác nhân đầu tù,

to bản, đập vào mắt như quả bóng, hòn đá, nắm tay …

Đụng dập có thể trực tiếp do vật chạm thẳng vào nhãn cầu hoặc gián

tiếp do một chấn động mạnh vào vùng đầu, mặt hay vào người nhưng có ảnh

hưởng đến nhãn cầu Cũng có khi do cả hai yếu tố trên kết hợp

Tổn hại do chấn thương đụng dập tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

• Năng lượng của tác nhân gây đụng dập

• Bản chất và điểm chạm, hướng chạm của tác nhân gây đụng dập

• Cấu trúc của tác nhân gây đụng dập

• Đặc điểm cấu trúc của nhãn cầu: thành nhãn cầu mỏng và yếu ở

những vị trí như vùng rìa, xích đạo hay bị tổn thương Tổ chức khác

hay tổn thương là thể thủy tinh với dây Zinn và tiếp theo là các

màng của mắt

Mặt khác còn có các yếu tố làm tăng thêm khả năng bị tổn hại như: tuổi

của bênh nhân, những bệnh có sẵn trên mắt chấn thương

Trang 19

Theo Bec P (1979) [32] Tác nhân gây chấn thương làm ngắn đường kính trước sau, tăng đường kính ngang Tiếp sau pha trực tiếp là sóng phản hồi ngược lại Tổn thương nhãn cầu có thể do cơ chế trực tiếp hay gián tiếp Hai quá trình bệnh lí gây ra như sau:

• Cơ chế cơ học

Khi nhãn cầu bị ép làm cho đường kính trước sau giảm ngược lại đường kính ngang lại tăng theo tỷ lệ tương ứng Trên thực nghiệm nếu đường kính trước sau giảm 41% thì đường kính ngang tăng 28%, khi đường kính trước sau giảm 28% thì đường kính ngang tăng từ 8 đến 10% [8], [36], [37], [45] Làn sóng ép lan đến phần sau của nhãn cầu, thể thủy tinh và dịch kính bị đẩy lùi về phía sau và nhãn cầu có thể bị vỡ ở những chỗ điểm yếu như: xích đạo, vùng rìa Tiếp đó là tác dụng trở lại của làn sóng phản hồi, toàn bộ tổ chức nội nhãn bị đẩy ra trước, tổ chức nhãn cầu có thể ra ngoài do vỡ nhãn cầu, các tổn thương gây ra do bị vỡ, rách, đứt

• Cơ chế vận mạch

Ở giai đoạn nhãn cầu bị ép, hệ mạch máu của võng mạc bị ép mạnh làm cho tổ chức mắt bị thiếu máu nghiêm trọng võng mạc, thị thần kinh, và dẫn đến hoại tử tổ chức Giai đoạn phản hồi thì các mạch máu giãn ra đột ngột hậu quả là các hiện tượng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và xuất huyết tổ chức [8]

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh chấn thương đụng dập nhãn cầu

Trang 20

1.2.2 Các tổn thương do đụng dập nhãn cầu [1], [8 ]

- Biểu hiện trên kết mạc: dập nát, rách, cương tụ, phù nề, xuất huyết dưới kết mạc, khi nhãn áp mềm cần khám kỹ xác định xem có vỡ nhãn cầu không

- Biểu hiện trên giác mạc: phù nề giác mạc có thể khư trú hay tỏa lan, nguồn gốc có thể từ biểu mô, nhu mô hay từ nội mô, hoặc có thể gặp loét giác mạc, ngấm máu giác mạc do chấn thương đụng dập

- Tiền phòng: biểu hiện về sự thay đổi độ sâu như sâu hơn, nông hơn, không đều, hay có tổ chức lạ trong tiền phòng như có máu, mủ, chất thể thủy tinh, thể thủy tinh lệch trong tiền phòng, dịch kính trong tiền phòng

- Mống mắt: tổn thương rất thường gặp và đa dạng có thể rách bờ đồng

tử, rách cơ co đồng tử, rách lớp đệm của mống mắt, rách toàn bộ bề dầy Đứt chân mống mắt hay gặp, nếu rách bé thường bị che lấp, khi rách to mống mắt

có thể cuộn lại, nhiều khi không còn nhìn thấy mống mắt, tổn thương mống mắt hay gây viêm màng bồ đào

- Tổn thương đồng tử: biểu hiện bằng co tít đồng tử, nhiều khi đồng tử giãn to mất phản xạ, rách bờ đồng tử làm cho đồng tử méo, mất phản xạ với các thuốc co, giãn đồng tử

- Tổn thương góc tiền phòng: rất hay gặp, tổn thương rất đa dạng như rách vùng bè, bong thể mi, hắc mạc, lùi góc tiền phòng, sắc tố, máu hay dị vật trong góc tiền phòng

- Tổn thương thể thủy tinh: thể thủy tinh có thể bị biến đổi về độ trong

và vị trí

Về độ trong: thường là đục thể thủy tinh, điển hình là đục cực sau, dưới

vỏ sau thể thủy tinh, hình hoa hồng Có thể đục toàn bộ ngay trong chấn thương mạnh làm chất thể thủy tinh bung ra tiền phòng

Về vị trí: thể thủy tinh có thể bị lệch một phần hay toàn bộ, thể thủy tinh có thể ra trước tiền phòng và gây tăng nhãn áp Cũng có thể thể thủy tinh

bị bắn ra ngoài hay nằm dưới kết mạc…

Trang 21

- Xuất huyết dịch kính: là tổn thương rất thường gặp, có thể khám được ngay nhưng thường bị các tổn thương phần trước che lấp, siêu âm có tác dụng tốt trong trường hợp này, thị lực giảm tùy thuộc và mức độ xuất huyết, soi ánh đồng tử thấy tối tùy thuộc mức độ có thể thấy đáy mắt ở một vùng nào

đó, khi xuất huyết nhiều ánh đồng tử tối đen, khám buồng dịch kính có thể thấy máu với các mức độ, có thể tìm được nguyên nhân gây chảy máu

- Tổn thương hắc mạc: có hai dạng

Tổn thương xuất huyết: xuất huyết sâu thường sâu và dẹt, màu sắc thay đổi thường có màu sẫm Tụ máu hắc mạc thường thành những đám màu nâu nhạt hay màu xám ở cực sau đẩy võng mạc lên, bờ viền đôi bằng máu và Fibrin Tiến triển của những loại xuất huyết này thường không thuận lợi, có thể gây xuất huyết vào buồng dịch kính Khi xuất huyết tiêu đi để lại một sẹo teo, rải rác sắc tố với teo của mao mạch hắc mạc hình thành một vùng trắng

mà ta có thể nhìn thấy rõ những mạch máu to của hắc mạc, sẹo được bao bởi một viền sắc tố

Rách màng Bruch: có thể biệt lập hay phối hợp rách hắc mạc và thường

bị xuất huyết che lấp Những rách này thường có dạng chữ T, chữ Y, thường tập trung quanh đĩa thị, và các mạch máu của võng mạc thường bắc cầu qua

- Tổn thương của võng mạc:

Xuất huyết: thường nằm ở cực sau của võng mạc, có thể nhiều dạng như nhiều chấm, hình thành đám, thành vệt và thường kèm theo phù của võng mạc quanh nơi xuất huyết

Phù Berlin: phù võng mạc nhiều ở cực sau tạo thành hình ảnh giả lỗ hoàng điểm, giống hình ảnh của tắc động mạch trung tâm võng mạc

- Tổn thương thị thần kinh: tổn thương thị thần kinh thường biểu hiện bằng dấu hiệu mất thị lực với xuất huyết quanh đĩa thị về sau thường là teo đĩa thị và một vùng teo quanh đĩa thị

Trang 22

1.3 Tổn thương đứt chân mống mắt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.3.1 Nguyên nhân

Đứt chân mống mắt là tổn thương chủ yếu gặp trong đụng dập nhãn cầu

Nguyên nhân gây đụng dập và đứt chân mống mắt thường là những vật đầu tù hoặc hình khối, có sức đập mạnh [15]

Khi có một lực ép mạnh vào nhãn cầu, thì tác động làm giãn vùng rìa củng mạc - giác mạc và gây co kéo, làm rách vùng chân mống mắt [21]

Mặt khác, lực tác động lên trục trước sau của nhãn cầu làm tăng đột ngột áp lực thủy dịch ở tiền phòng, ép lên mặt trước của mống mắt Ở vùng ngoại vi mống mắt không tựa vào thể thủy tinh và lại là nơi mỏng nhất nên vùng chân mống mắt sẽ bị đẩy lùi ra sau hoặc bị đứt chân [43]

Ngoài lực tác dụng trực tiếp đè ép lên bình diện mống mắt, làm cho nó lõm ra sau, thì tiếp ngay sau đó là lực phản hồi đẩy dịch kính và thể thủy tinh

và căng mống mắt ra phía trước, làm tăng thêm khả năng rách ở vùng chân mống mắt

Một yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến vùng chân mống mắt là phản ứng

co đồng tử sau chấn thương đụng dập, sự co kéo này làm căng mỏng vùng chân mống mắt [24]

1.3.2 Lâm sàng

Khi mắt bị đụng dập đứt chân mống mắt luôn luôn có giảm thị lực và thường có những rối loạn cơ năng như đau nhức, chói sáng, song thị một mắt Đứt chân mống mắt có thể ở một hoặc nhiều chỗ khác nhau Vị trí của tổn thương có thể ở bất cứ điểm nào trên chu vi mống mắt Kích thước có khi đứt rất nhỏ, chỉ phát hiện được bằng soi góc tiền phòng Ngược lại, có thể đứt chân rất rộng, qua vị trí rách có thể nhìn thấy được các tua mi, dây chằng Zinn hoặc xích đạo của thể thủy tinh

Trang 23

Hiếm gặp hơn, là những trường hợp đứt mất chân mống mắt toàn bộ, thường gặp trong những trường hợp chấn thương đụng dập rất mạnh Khi đó mống mắt sẽ cuộn lại thành một khối nằm ở đáy tiền phòng hoặc rơi vào trong dịch kính [43]

Khi nghiên cứu 26 bệnh nhân có đứt chân mống mắt thì Nguyễn Thi Anh Thư (1992) [15], thấy tỷ lệ song thị một mắt chiếm 23%, về mức độ đứt chân mống mắt, độ I (dưới 90º) chiếm 23%, độ II (từ 90º-210º) chiếm 65%, độ III (>210º) chiếm 12%

Diễn biến của vùng mống mắt bị đứt [15]: trên những bệnh nhân đến sớm, tại mép mống mắt đứt có phản ứng viêm, dịch rỉ và tan sắc tố Muộn hơn, rải rác có chỗ dính vào bao trước thể thủy tinh Về sau còn thấy xuất hiện xơ và thoái hóa mống mắt, teo nhu mô, có khi mống mắt lỗ chỗ như xơ mướp Thoái hóa không chỉ ở gần mép đứt mà còn thấy cả trên khắp phần mống mắt võng xuống do đứt chân Trong tiền phòng và trên mống mắt thường có xuất huyết ở những mức độ khác nhau Tại vùng đứt chân mống mắt còn thấy dịch kính nhô vào tiền phòng trong những trường hợp có kết hợp với sa, lệch hoặc

vỡ thể thủy tinh

Đứt chân mống mắt thường kết hợp với các tổn hại khác trên mống mắt cũng như các tổn thương kèm theo của nhãn cầu như: tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, biến đổi vùng bè, bong xung quanh thể mi ở chổ bám của thể mi vào cựa củng mạc, lệch thể thủy tinh, đục thể thủy tinh Tổn thương dịch kính võng mạc

1.3.3 Biến chứng của chấn thương đụng dập đứt chân mống mắt

1.3.3.1 Viêm màng bồ đào

- Thường là viêm ở phần trước Có thể diễn biến âm ỉ nhưng phần lớn tiến triển rầm rộ, có tủa dày trên mặt sau của giác mạc, xuất tiết và ngấn mủ

Trang 24

trong tiền phòng, phản ứng vùng thể mi rõ rệt Hiếm gặp hơn, có thể viêm màng bồ đào toàn bộ

- Theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [15] tỷ lệ viêm MBĐ trong chấn thương đụng dập là 16,5%

1.3.3.2 Tăng nhãn áp

Sau chấn thương đụng dập, phần lớn nhãn áp vẫn được duy trì ở giới hạn bình thường (59,2%), một số nhãn áp cao (34,95%), một số ít nhãn áp thấp [6]

- Tăng nhãn áp

Theo Ph Demally (1972), thì tỷ lệ tăng nhãn áp sau chấn thương là 35,35% [38] Nguyễn thị Đợi (1994) là 37% [4] Nguyễn Văn Vấn (2000) là 45,45% [16]

Tăng nhãn áp tạm thời sau chấn thương, là những tăng nhãn áp thoáng qua xuất hiện ngày thứ 2 hay thứ 3 sau chấn thương, đôi khi xuất hiện muộn hơn vào tuần đầu sau chấn thương tiếp theo giai đoạn ngắn hạ nhãn áp Nguyên nhân những tăng nhãn áp này là do giãn mạch, tăng tiết kèm theo phù

nề và tăng độ đậm dặc của thủy dịch tiếp theo sau giai đoạn co mạch lúc đầu [2], [10]

Tăng nhãn áp kéo dài: thường gặp hơn, nguyên nhân thường rất phức tạp, có thể do xuất huyết tiền phòng, lệch thể thủy tinh, đục căng phồng thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính

Tăng nhãn áp muộn thường do nguyên nhân tổn thương góc tiền phòng như: lùi góc, rách vùng bè và sau một thời gian viêm, xuất tiết sẽ dẫn tới xơ hóa và bít tắc vùng bè gây nên tăng nhãn áp

- Hạ nhãn áp: gặp sau chấn thương cũng có sự tham gia của phản ứng thần kinh vận mạch và thể mi giảm chế tiết thủy dich [19]

Trang 25

1.3.3.3 Ngấm máu giác mạc

- Là tình trạng lớp đệm của giác mạc bị ngấm bởi các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu Đây là biến chứng hiếm nhưng rất nguy hiểm của đụng dập nhãn cầu Quá trình này xảy ra sau một xuất huyết ào ạt ở tiền phòng, một tăng nhãn áp kéo dài, một tổn thương của nội mô và màng Descemet

- Các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu xâm nhập giác mạc do tăng nhãn áp qua 2 con đường: bởi một bấc chấn thương của nội mô hay từ chu biên vào giác mạc

1.3.3.4 Đục TTT tăng dần

Nhãn cầu chứa nhiều chất dịch gây sức ép được truyền vào TTT, gây thương tổn bao thể thủy tinh, các thớ TTT và gây đục dưới nhiều hình thái: đục dưới bao, đục hình cánh hoa hồng, đục hình vòng hoặc đục lan tỏa

1.3.4 Phân loại và điều trị đứt chân mống mắt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu

1.3.4.1 Phân loại

Theo Ven - ghe G.E (1978) phân ra 3 mức độ

- Độ I: Đứt chân mống mắt dưới 90º

- Độ II: Đứt chân mống mắt từ 90º -210º

- Độ III: Đứt chân mống mắt trên 210º

1.3.4.2 Điều trị đứt chân mống mắt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu

Điều trị nội khoa

Sau chấn thương đụng dập nhãn cầu có đứt chân mống mắt thường có phản ứng viêm màng bồ đào rất mạnh vì vậy việc điều trị nội khoa bằng các thuốc giãn đồng tử, chống viêm, giảm phù nề rất quan trọng Ngoài ra cần điều trị tích cực các tổn thương phối hợp như xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, phù võng mạc, tăng nhãn áp

Trang 26

Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định phẫu thuật tùy theo mức độ tổn thương

- Đứt nhỏ dưới 45 độ hoặc vùng đứt chân mống mắt được mi che,

không ảnh hưởng đến chức năng thị giác và mỹ quan không cần phẫu thuật

- Đứt chân mống mắt độ I: khâu chân mống mắt đơn thuần

- Đứt chân mống mắt độ II: khâu chân mống mắt, đồng thời khâu tạo hình đồng tử

- Đứt chân mống mắt độ III: cắt bỏ mống mắt đứt, ghép mống mắt nhân tạo

• Phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp có mở nhãn cầu

Phương pháp này sử dụng đường rạch ở rìa củng- giác mạc để tiếp cận vùng chân mống mắt bị đứt Cách cố định mép chân mống mắt bị đứt của các tác giả có khác nhau

Theo Gô-lô-vin (1917), Lô-tin A.V (1920), kẹt mống mắt vào đường rạch ở 1 hay 2-3 điểm và không khâu

Lô- sin A M (1940), Phí- se E.M (1946), khâu mống mắt vào mép củng mạc

Callahan A (1963), khâu mống mắt một bình diện, kim từ giác mạc qua mép mống mắt và củng mạc hoặc đưa chỉ theo chiều ngược lại và thắt trên củng mạc ( TDT [11] )

Những phương pháp này có đặc điểm là mống mắt có thể bị kích thích kéo dài do kẹt vào đường rạch

Xcrip-nhi-tsen-co Z.N (1975) Khâu chân mống mắt với hai bình diện: khâu mống mắt với lớp trong của củng mạc và giác mạc với lớp ngoài để đóng vết rạch Cách khâu này tránh được biến chứng gây kích thích kéo dài

Trang 27

Nếu đứt chân mống mắt rộng có thể khâu thêm 1-2 mũi ở bờ đồng tử để cho đồng tử được tròn và đúng giữa ( TDT [10] )

Theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992) Khi khâu chân mống mắt hai bình diện thấy khó đạt được sự hoàn hảo về vị trí, kích thước, hình dạng của đồng

tử sau phẫu thuật Sau 6 tháng phẫu thuật cho thấy 62% trường hợp đồng tử nằm đúng vị trí, 30% kích thước đồng tử khoảng 4-5 mm, 60% đạt được hình dạng tròn và chỉ khoảng 37% phục hồi được phần nào về phản xạ ánh sáng

- Phương pháp không mở nhãn cầu [10], [15], [23], [26], [27]

Không rạch củng mạc – giác mạc Dùng kim giác mạc đưa trực tiếp qua củng mạc, mép mống mắt và giác mạc, sau đó tạo một đường rạch nhỏ để móc chỉ ra và buộc song song với rìa giác mạc (Mac Canner 1967), hoặc khi rạch đường nhỏ, đưa kim từ giác mạc qua mép mống mắt và ra ngoài ở củng mạc, kéo chỉ và thắt trên củng mạc, vuông góc với đường rạch ( Mackensen 1972) Hai cách khâu này được Pithon cải biên, che đường rạch và mũi chỉ dưới nắp củng mạc

Zeiter JH cùng cộng sự (1993) [29], thực hiện khâu chân mống mắt theo phương pháp tiền phòng kín như sau: bóc tách kết mạc và tạo vạt củng mạc hình tam giác có đường kính 3* 3mm, dùng kim 25G đi vào tiền phòng

từ giác mạc bên kia tương ứng với vùng đứt chân mống mắt để xuyên qua mép mống mắt và ra ngoài vạt củng mạc sau đó luồn chỉ 10-0 polypropylene vào nòng kim và kéo kim vào tiền phòng sau đó tiếp tục chọc kim vào mép mống mắt cách vị trí đầu tiên 2-3mm ra ngoài qua giác mạc đối diện, sau đó rút kim không có chỉ vào tiền phòng và tiếp tục chọc qua mép mống mắt ra ngoài, rút chỉ trở lại và chọc qua vạt củng mạc lần nữa ở điểm bên cạnh để thắt chỉ Zeiter cùng cộng sự đã tiến hành khâu chân mống mắt trên hai bệnh nhân bị đứt chân mống mắt có triệu chứng song thị một mắt, sau phẫu thuật triệu chứng

Trang 28

song thị một mắt đã hết hoàn toàn, đồng tử ở trung tâm, đúng vị trí giải

Trang 29

Chang S, Coll GE (1995) [20] khâu chân mống mắt theo phương pháp kín có sử dụng kim 30G và chỉ 10-0 polypropylene được luồn vào nòng kim, dùng forceps 25G để đưa chỉ ra ngoài vết rạch củng mạc sau đó thắt chỉ song song với rìa giác mạc Phương pháp này thường được phẫu thuật trong những trường hợp mắt không còn thể thủy tinh

độ II, đã lấy thể thủy tinh từ nhỏ do đục thể thủy tinh bẩm sinh Kết quả sau phẫu thuật, chân mống mắt ở đúng vị trí giải phẫu, đồng tử tròn và ở vị trí trung tâm, không có biến chứng trong và sau phẫu thuật

Erakgun T, Kskaloglu M, Kayikcioglu O (2001) [23] nghiên cứu phẫu thuật khâu chân mống mắt theo phương pháp tiền phòng kín trên một bệnh nhân bị đứt chân mống mắt độ II, đục thể thủy tinh nhẹ, có biểu hiện chói mắt, không song thị một mắt Kết quả sau phẫu thuật triệu chứng chói mắt đã

Trang 30

hết hoàn toàn, đồng tử không được tròn đều nhưng chân mống mắt đúng vị trí giải phẫu và cho kết quả rất tốt về mặt thẩm mỹ

Lê Đỗ Thùy Lan cùng cộng sự (2008) [11] nghiên cứu phẫu thuật khâu chân mống mắt trên 39 bệnh nhân theo phương pháp tiền phòng kín, 2 kim liền chỉ prolene 10-0, cho kết quả 61,54% thị lực không thay đổi, 38,46% thị lực tăng do hút chất thể thủy tinh và đặt kính nội nhãn thì 2; 94,87% vết khâu chân mống mắt kín, 5,12% chân mống mắt bị nâng cao ở góc tiền phòng, 5,12% đồng tử méo về phía khâu chân mống mắt, không có biến chứng trầm trọng, 2,56% tăng nhãn áp thứ phát

Phương pháp không mở nhãn cầu có những ưu điểm: ít gây loạn thị, không gây xẹp tiền phòng trong quá trình phẫu thuật Nhưng nhược điểm là

có thể gây chấn thương thể thủy tinh khi xuyên kim qua mép mống mắt Điều này cũng dễ xảy ra nếu vùng đứt chân mống mắt rộng, phải đặt thêm những mũi chỉ ở những vị trí khác nhau

Nhìn chung phẫu thuật đứt chân mống mắt nhiều năm nay đã được nghiên cứu Kính hiển vi phẫu thuật và dụng cụ vi phẫu đã đem lại nhiều thuận lợi trong phẫu thuật trên mống mắt, là một tổ chức dễ rách, đứt, dễ chảy máu và phản ứng viêm nên trong khi phẫu thuật cũng phải yêu cầu nhẹ nhàng thận trọng và chính xác để tránh những biến chứng trong và sau mổ

1.3.5 Tổn thương phối hợp

Trong chấn thương đụng dập, ngoài đứt chân mống mắt thì còn nhiều tổn hại ở các tổ chức khác của nhãn cầu như xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, tổn thương thể thủy tinh, thể mi, hắc- võng mạc, và biến đổi

ở vùng góc tiền phòng

1.3.5.1 Tổn thương giác mạc [1], [8]

Phù giác mạc do đụng dập: biểu hiện hai bệnh sinh chính

Trang 31

- Tổn thương nội mô: thể hiện dưới dạng rách màng Descemet là hay gặp nhất Sau những đụng dập ép mạnh giác mạc, màng Descemet ít chun dãn nên bị rách đột ngột, thủy dich ngấm vào giác mạc tùy vào mức độ tổn thương Khi ngấm nước vào giác mạc làm cho giác mạc không còn áp lực âm tính và sự dính của biểu mô là rất kém, làm cho hình thành những bọng của biểu mô và mỗi khi những bọng này vỡ gây đau

- Phù giác mạc do mất cân bằng nhãn áp: phù này không thể hiện một tổn thương trực tiếp nội mô Khi nhãn áp tăng nhiều làm cho thuỷ dịch ngấm qua nội mô vào lớp đệm Khi nhãn áp hạ kéo dài làm cho nếp gấp màng Descemet và gây phù giác mạc

- Theo Phan Văn Năm, Đoàn Minh Hiếu (2008) [16], tỷ lệ phù giác mạc trong chấn thương đụng dập là 42,5%

1.3.5.2 Xuất huyết tiền phòng

Xuất huyết tiền phòng là tổn thương hay gặp sau chấn thương, đặc biệt chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt Nhiều biến chứng phức tạp có thể xảy ra sau xuất huyết tiền phòng Theo số liệu của khoa chấn thương Bệnh viện Mắt TW từ tháng 3 năm 1990-1992, thì xuất huyết tiền phòng chiếm 7%

số bệnh nhân nằm viện Nam giới chiếm 83%, nữ chiếm 17%, tuổi dưới 18 chiếm 57%, trên 18 tuổi chiếm 43%, mức độ I chiếm 19%, độ II chiếm 16,4%, mức độ III chiếm 35% Vào viện có 78% thị lực chỉ có ST(+), ra viện

có 52% thị lực trên 1/10

- Nguồn gốc xuất huyết:

Từ mống mắt do vỡ mạch máu của tổ chức mống mắt gặp nhiều trong đứt chân mống mắt Tổn thương thể mi chiếm 75% trường hợp xuất huyết tiền phòng và do tổn thương vòng động mạch lớn của mống mắt (Theo Burillon C, và Ph Gain 1990, tổn thương thể mi chiếm 85% xuất huyết tiền

Trang 32

phòng) [33] Do rách của hắc mạc thì gây nên xuất huyết tiền phòng trầm trọng, hay tái phát

- Đánh giá mức độ của xuất huyết tiền phòng:

Theo Edwards WC và Layden WE (1983), phân loại xuất huyết theo 3 mức độ:

1: Máu chiếm 1/3 tiền phòng trở xuống

2: Máu chiếm 1/3-1/2 tiền phòng

3: Máu quá bờ đồng tử

Phân loại này có giá trị tiên lượng : 70-80% khỏi hoàn toàn không để lại di chứng nếu xuất huyết độ I, 25-30% đạt thị lực tốt nếu xuất huyết độ II [22] Nếu xuất huyết độ III, máu tiền phòng nhiều, tiêu khó, có thể gây ra biến chứng như tăng nhãn áp, ngấm máu giác mạc, thường chỉ có 36% khỏi hoàn toàn không có biến chứng

Theo Burrillon C, và Gain Ph (1990) chia ra làm 5 mức độ [33]

Độ 0: Tyndall máu tiền phòng

Độ 1: Máu dưới 1/3 tiền phòng

Độ 2: Máu từ 1/3-1/2 tiền phòng

Độ 3 Máu trên nửa tiền phòng

Độ 4: Máu đầy tiền phòng

Theo Hoàng Hải (2002) [6], thì xuất huyết tiền phòng có kèm theo đứt chân mống mắt chiếm 32,1%

1.3.5.3 Tổn thương thể thủy tinh

Theo Hoàng Hải (2001) [6] Có khoảng 20,4% số đứt chân mống mắt

có kèm theo tổn thương thể thủy tinh Tùy theo mức độ, có thể gặp những tổn thương trên thể thủy tinh như sau:

- Sa, lệch thể thủy tinh:

Sau chấn thương đụng dập, sự giãn nhanh và đột ngột ở vùng xích đạo gây áp lực mạnh làm đứt dây Zinn dẫn đến sa, lệch TTT Ước tính rằng khi

Trang 33

trên 25% dây Zinn bị đứt sẽ dẫn tới lệch TTT Phụ thuộc vào số dây Zinn bị đứt, TTT có thể bị lệch một phần hoặc hoàn toàn Sa, lệch TTT chiếm 35,2% trong các trường hợp đục TTT sau chấn thương đụng dập [7]

- Đục thể thủy tinh: đục thể thủy tinh ở trung tâm hay ngoại vi, hoặc đục thể thủy tinh toàn bộ

Các giả thuyết đưa ra với đục thể thủy tinh:

Có thể do bị ngấm nước thái quá

Biến đổi của PH

Hiện tượng thẩm thấu

1.3.5.4 Tổn thương của góc tiền phòng

Các thay đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập được nhiều tác giả nghiên cứu và mô tả Tuy nhiên tổn thương rất phức tạp, quan niệm của các tác giả cũng chưa hoàn toàn thống nhất Theo J Cordier và cộng sự (1971) [37], đã chia làm 3 loại tổn thương: đứt chân mống mắt, rách thể mi và tách thể mi Theo cách phân loại của L Guillaumat và cộng sự (1971) [40] thì tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập là: rách bè củng giác mạc, bong thể mi, lùi góc tiền phòng, tổn thương chân mống mắt vv Đây là cách phân loại được nhiều tác giả sử dụng Theo cách mô tả này thì tổn thương điển hình của góc tiền phòng sau chấn thương là đứt chân mống mắt kết hợp với:

Trang 34

Khi bong thể mi sẽ làm cho thể mi giảm tiết và thủy dịch từ tiền phòng thông trực tiếp với khoang thượng hắc mạc, thường biểu hiện bằng tiền phòng nông, nhãn áp hạ, nhưng về lâu dài thì hậu quả khó lường, có thể nhãn

áp tăng do xơ hóa [8], [38]

- Lùi góc tiền phòng

Có 2 dạng lùi góc tiền phòng được mô tả [34], [36], [37]

Dạng 1: rách giữa phần dọc và phần vòng của cơ thể mi Phần dọc vẫn bám vào củng mạc

Soi góc tiền phòng: góc hẹp và sâu, có khi không thấy đáy, vị trí không

ở sau cựa củng mạc mà cách khá xa Bờ trước của góc mới là mặt trong của củng mạc được phủ bởi phần dọc cơ thể mi có nhiều sắc tố Bờ sau là phần vòng cơ thể mi màu xám Có thể có sắc tố xâm nhập

Trang 35

Dạng 2: rách ở trung tâm phần vòng cơ thể mi, phần dọc cơ thể mi vẫn còn nguyên vẹn, phần vòng cơ thể mi bị tách làm đôi tạo nên một khe Soi góc tiền phòng thấy cựa củng mạc vẫn bình thường, các sợi gân cơ thể mi vẫn bám ở đó Khe này ở về phía trước hơn Thành trước của góc mới có vẻ bình thường, nhưng đáy rộng hơn và nông hơn, ở đáy góc có một dải màu xám rất nhạt, tương đương với sự tách ở phần vòng cơ thể mi

Charles Boudet và cộng sự (1979) [36], còn nhận thấy một số trường hợp không phân biệt chính xác 2 dạng lùi góc tiền phòng vì không thể thấy tổn thương của phần vòng hay phần dọc cơ thể mi

Tổn thương của góc tiền phòng có thể tự làm sẹo và dính lại, đôi khi bị phủ bởi một lớp màng nội mô và gây ra glaucoma thứ phát, đặc biệt khi tổn thương từ 180º trở lên của chu vi góc [17], [18], [19], [25]

Ngoài những tổn thương trên, tại vùng góc tiền phòng còn thấy hiện tượng ứ đọng máu, sợi fibrin, sắc tố và dính góc

1.3.5.6 Tổn thương hắc mạc, võng mạc

Một số tác giả cho rằng không hiếm những đứt chân mống mắt phối hợp với tổn thương hắc -võng mạc (Metge P.et al 1975) [44]

Trang 36

- Phù võng mạc: là tình trạng võng mạc bị tích dịch có thể trong hay ngoài tế bào Phù có thể tỏa lan hay khư trú và thường hay khư trú ở cực sau, song thường xuyên hơn là phù võng mạc ở vùng bị tổn thương trực tiếp Nguyên nhân chủ yếu do rối loạn vận mạch, mức độ phù phụ thuộc vào tác nhân gây chấn thương

Trên lâm sàng phù võng mạc thường biểu hiện bằng những vùng võng mạc

bị đục, màu trắng sữa, võng mạc dày lên, mặt lấp lánh bọng nước Tổn thương thường khư trú ngay vùng bị chấn thương trực tiếp hay tỏa lan vào những ngày sau

Theo A Bron (1989) và cộng sự [35], tỷ lệ phù võng mạc là 49,2%, trong

Trong chấn thương đụng dập có thể gặp có thể gặp 8-9% rách hắc mạc và xuất huyết dưới võng mạc Tổn thương sẽ dẫn đến thoái hóa hắc mạc [15]

- Bong võng mạc: bong võng mạc do chấn thương chiếm 10-20% bong võng mạc chung, trong đó bong võng mạc do chấn thương đụng dập chiếm 2/3 trong bong võng mạc do chấn thương [12]

Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập thường do những tổn thương đứt chân võng mạc ở Ora Serrata gây nên, tiến triển chậm so với những tăng sinh sau võng mạc và thoái hóa vùng hoàng điểm Bong võng mạc cũng có thể do vết rách hoại tử võng mạc, lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập,

Trang 37

cũng có thể vết rách trực tiếp do chấn thương gây ra bong võng mạc Tiên lượng của bong võng mạc thường nặng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu

1.3.5.7 Tổn hại thị thần kinh

Tổn thương đường dẫn truyền thị giác chủ yếu do bệnh hoặc do chấn thương thị thần kinh, là nguyên nhân gây mù thường gặp ở các nước phát triển Theo tổ chức chống mù lòa Mỹ (1980) có đến 11,4% các trường hợp mù lòa được phát hiện do bệnh và do chấn thương thị thần kinh Có 50% các trường hợp chấn thương thị thần kinh dẫn đến giảm thị lực hoặc mù vĩnh viễn

Theo Nguyễn Thị Đợi, Đinh văn Sỹ (2002), khi nghiên cứu về tổn hại thị thần kinh do chấn thương đụng dập, thấy nam giới bị chấn thương nhiều hơn nữ giới chiếm 88%, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn xe máy (78,8%), do chấn thương va đập mạnh làm vỡ xương hốc mắt (33,1%), vỡ rạn ống thị giác (31,2%) Tổn thương thị thần kinh chủ yếu do bị chèn ép trực tiếp bởi ống thị giác vỡ hoặc khối máu tụ, tổ chức phù nề trong hốc mắt Kết quả thị thần kinh thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến teo gai thị ở mức độ khác nhau phụ thuộc theo thời gian và mức độ tổn thương thị thần kinh Có 43% teo gai trong đó có 19,7% mắt còn thị lực và 24% mắt mất thị lực [4]

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương đứt chân mống mắt tại Việt Nam

Từ trước đến nay các tác giả trong nước nghiên cứu về tổn thương đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập rất ít

Năm 1992 Nguyễn thị Anh Thư [15] Nghiên cứu về tổn hại mống mắt

do chấn thương và phương pháp xử lí bằng vi phẫu thuât nhận thấy: Trong

339 trường hợp chấn thương mắt có 223 trường hợp vết thương xuyên và 116 trường hợp đụng dập nhãn cầu Trong đó có 1 trường hợp đứt chân mống mắt

do chấn thương xuyên chiếm tỷ lệ 0,4% và 25 trường hợp đứt chân do đụng dập nhãn cầu chiếm tỷ lệ 21,5% Nguyên nhân gây đụng dập đứt chân mống mắt thường là những vật đầu tù hoặc hình khối và có sức đập mạnh Vị trí của

Trang 38

tổn thương có thể gặp bất cứ điểm nào trên chu vi mống mắt Mức độ đứt chân mống mắt càng rộng thì càng ảnh hưởng nhiều đến chức năng và mặt mỹ quan Hầu như các trường hợp đứt chân mống mắt đều kèm theo các tổn thương phối hợp khác

Về điều trị, những năm trước đây các phẫu thuật viên đã điều trị đứt chân mống mắt bằng phương pháp khâu 1 lớp, một mũi chỉ xuyên qua 3 bình diện giác mạc, mống mắt và củng mạc Kỹ thuật này có thể khâu lại được vùng mống mắt rách, nhưng nhược điểm là mống mắt dễ kẹt vào 2 mép củng mạc và giác mạc, gây viêm và kích thích lâu dài, do kỹ thuật này chỉ làm rải rác nên chưa có ai thống kê và ghi nhận kết quả cũng như diễn biến về sau

Năm 1986, Phan Đức Khâm nhận định kết quả của 35 bệnh nhân phẫu thuật bằng phương pháp khâu mống mắt 2 thì và phẫu thuật này cho kết quả tốt về mặt chức năng và thẩm mỹ [8]

Năm 2008, Lê Đỗ Thùy Lan cùng cộng sự [11], nghiên cứu về kỹ thuật khâu chân mống mắt, tiền phòng kín, sử dụng chỉ Polypropylene 10.0 liền 2 kim cho kết quả 76,93% thị lưc không thay đổi, 23,07% thị lực tăng do đặt IOL thì hai, 94,87% vết khâu chân mống mắt kín, 5,12% chân mống mắt bị nâng cao ở góc tiền phòng, 5,12% đồng tử méo về phía khâu chân mống mắt, không có biến chứng trầm trọng

Cho đến nay theo chúng tôi được biết ở Việt Nam chưa có tài liệu nào công bố việc nghiên cứu đầy đủ các hình thái lâm sàng và điều trị đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập nhãn cầu

Trang 39

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân bị đứt chân mống mắt

do chấn thương đụng dập nhãn cầu được điều trị tai khoa chấn thương Bệnh viện Mắt TW từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 09 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập nhãn cầu

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân đứt chân mống mắt kèm theo tổn thương nặng toàn thân, tổn thương Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt cần điều trị ở các bệnh viện khác ngay

Bệnh nhân quá già yếu, trẻ em quá bé

Bệnh nhân không đến khám lại

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức: N= 1 2

d

pq

Trong đó: N là số bệnh nhân nghiên cứu

P là tỷ lệ đứt chân mống mắt trong chấn thương, theo Nguyễn Thị Anh Thư là 0,07 [15]

Z là độ tin cậy của xác xuất với Alpha= 0,05 thì Z= 1,96