Trong chấn thương đụng dập, ngoài đứt chân mống mắt thì còn nhiều tổn hại ở các tổ chức khác của nhãn cầu như xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, tổn thương thể thủy tinh, thể mi, hắc- võng mạc, và biến đổi ở vùng góc tiền phòng.
1.3.5.1 Tổn thương giác mạc [1], [8]
- Tổn thương nội mô: thể hiện dưới dạng rách màng Descemet là hay gặp nhất. Sau những đụng dập ép mạnh giác mạc, màng Descemet ít chun dãn nên bị rách đột ngột, thủy dich ngấm vào giác mạc tùy vào mức độ tổn thương. Khi ngấm nước vào giác mạc làm cho giác mạc không còn áp lực âm tính và sự dính của biểu mô là rất kém, làm cho hình thành những bọng của biểu mô và mỗi khi những bọng này vỡ gây đau.
- Phù giác mạc do mất cân bằng nhãn áp: phù này không thể hiện một tổn thương trực tiếp nội mô. Khi nhãn áp tăng nhiều làm cho thuỷ dịch ngấm qua nội mô vào lớp đệm. Khi nhãn áp hạ kéo dài làm cho nếp gấp màng Descemet và gây phù giác mạc.
- Theo Phan Văn Năm, Đoàn Minh Hiếu (2008) [16], tỷ lệ phù giác mạc trong chấn thương đụng dập là 42,5%.
1.3.5.2. Xuất huyết tiền phòng
Xuất huyết tiền phòng là tổn thương hay gặp sau chấn thương, đặc biệt chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt. Nhiều biến chứng phức tạp có thể xảy ra sau xuất huyết tiền phòng. Theo số liệu của khoa chấn thương Bệnh viện Mắt TW từ tháng 3 năm 1990-1992, thì xuất huyết tiền phòng chiếm 7% số bệnh nhân nằm viện. Nam giới chiếm 83%, nữ chiếm 17%, tuổi dưới 18 chiếm 57%, trên 18 tuổi chiếm 43%, mức độ I chiếm 19%, độ II chiếm 16,4%, mức độ III chiếm 35%. Vào viện có 78% thị lực chỉ có ST(+), ra viện có 52% thị lực trên 1/10.
- Nguồn gốc xuất huyết:
Từ mống mắt do vỡ mạch máu của tổ chức mống mắt gặp nhiều trong đứt chân mống mắt. Tổn thương thể mi chiếm 75% trường hợp xuất huyết tiền phòng và do tổn thương vòng động mạch lớn của mống mắt (Theo Burillon C, và Ph Gain 1990, tổn thương thể mi chiếm 85% xuất huyết tiền
phòng) [33]. Do rách của hắc mạc thì gây nên xuất huyết tiền phòng trầm trọng, hay tái phát.
- Đánh giá mức độ của xuất huyết tiền phòng:
Theo Edwards WC và Layden WE (1983), phân loại xuất huyết theo 3 mức độ:
1: Máu chiếm 1/3 tiền phòng trở xuống. 2: Máu chiếm 1/3-1/2 tiền phòng.
3: Máu quá bờđồng tử.
Phân loại này có giá trị tiên lượng : 70-80% khỏi hoàn toàn không để lại di chứng nếu xuất huyết độ I, 25-30% đạt thị lực tốt nếu xuất huyết độ II [22]. Nếu xuất huyết độ III, máu tiền phòng nhiều, tiêu khó, có thể gây ra biến chứng như tăng nhãn áp, ngấm máu giác mạc, thường chỉ có 36% khỏi hoàn toàn không có biến chứng.
Theo Burrillon C, và Gain Ph (1990) chia ra làm 5 mức độ [33]. Độ 0: Tyndall máu tiền phòng.
Độ 1: Máu dưới 1/3 tiền phòng Độ 2: Máu từ 1/3-1/2 tiền phòng Độ 3 Máu trên nửa tiền phòng Độ 4: Máu đầy tiền phòng.
Theo Hoàng Hải (2002) [6], thì xuất huyết tiền phòng có kèm theo đứt chân mống mắt chiếm 32,1%.
1.3.5.3. Tổn thương thể thủy tinh
Theo Hoàng Hải (2001) [6]. Có khoảng 20,4% số đứt chân mống mắt có kèm theo tổn thương thể thủy tinh. Tùy theo mức độ, có thể gặp những tổn thương trên thể thủy tinh như sau:
- Sa, lệch thể thủy tinh:
Sau chấn thương đụng dập, sự giãn nhanh và đột ngột ở vùng xích đạo gây áp lực mạnh làm đứt dây Zinn dẫn đến sa, lệch TTT. Ước tính rằng khi
trên 25% dây Zinn bị đứt sẽ dẫn tới lệch TTT. Phụ thuộc vào số dây Zinn bị đứt, TTT có thể bị lệch một phần hoặc hoàn toàn. Sa, lệch TTT chiếm 35,2% trong các trường hợp đục TTT sau chấn thương đụng dập [7].
- Đục thể thủy tinh: đục thể thủy tinh ở trung tâm hay ngoại vi, hoặc đục thể thủy tinh toàn bộ.
Các giả thuyết đưa ra với đục thể thủy tinh: Có thể do bị ngấm nước thái quá. Biến đổi của PH.
Hiện tượng thẩm thấu. Mất cân bằng hóa học.
Tác động của enzym mà nguồn gốc có thể từ thủy dịch, giác mạc, hay thể thủy tinh.
- Rạn hoặc vỡ bao thể thủy tinh: đây cũng là nguyên nhân gây ra đục thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập.
Tổn thương thể thủy tinh trong chấn thương đụng dập có thể gây nên các biến chứng và thường kèm theo với các tổn thương khác. Các biến chứng hay gặp là tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào [5].
1.3.5.4. Tổn thương của góc tiền phòng
Các thay đổi góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập được nhiều tác giả nghiên cứu và mô tả. Tuy nhiên tổn thương rất phức tạp, quan niệm của các tác giả cũng chưa hoàn toàn thống nhất. Theo J. Cordier và cộng sự (1971) [37], đã chia làm 3 loại tổn thương: đứt chân mống mắt, rách thể mi và tách thể mi. Theo cách phân loại của L. Guillaumat và cộng sự (1971) [40] thì tổn thương góc tiền phòng sau chấn thương đụng dập là: rách bè củng giác mạc, bong thể mi, lùi góc tiền phòng, tổn thương chân mống mắt ..vv . Đây là cách phân loại được nhiều tác giả sử dụng. Theo cách mô tả này thì tổn thương điển hình của góc tiền phòng sau chấn thương là đứt chân mống mắt kết hợp với:
- Rách vùng bè
Là tổn thương hay gặp, chiếm 52-67% các tổn thương góc tiền phòng do chấn thương [41], [42]. Bản chất là phần bè củng mạc, giác mạc bị xé rách và tách ra khỏi lớp sâu, làm lộ cựa củng mạc dưới một dạng đường trắng rất nét ở bên cạnh vùng bè [18], [36], [42]. Lúc đầu rách bè củng giác mạc có thể làm tăng thải thủy dịch gây hạ nhãn áp thoáng qua, do thông thương giữa tiền phòng và ống Schlemm, sau đó do sẹo xơ gây bít tắc vùng bè làm tăng nhãn áp kéo dài [34], [40].
- Bong thể mi.
Là hiện tượng đứt chỗ bám của cơ thể mi vào cựa củng mạc, cơ thể mi tách ra khỏi củng mạc gây bong thể mi khỏi thành củng mạc.
Tỷ lệ gặp theo A. Bron [35] là 16,9%.
Soi góc tiền phòng thấy cựa củng mạc được giải phóng toàn bộ. Phần trước của góc có màu trắng bất thường do củng mạc bị bộc lộ. Phần sau mầu xám tương ứng với thể mi bị tách ra. Đỉnh góc rất hẹp [18], [28], [38].
Khi bong thể mi sẽ làm cho thể mi giảm tiết và thủy dịch từ tiền phòng thông trực tiếp với khoang thượng hắc mạc, thường biểu hiện bằng tiền phòng nông, nhãn áp hạ, nhưng về lâu dài thì hậu quả khó lường, có thể nhãn áp tăng do xơ hóa [8], [38].
- Lùi góc tiền phòng.
Có 2 dạng lùi góc tiền phòng được mô tả [34], [36], [37].
Dạng 1: rách giữa phần dọc và phần vòng của cơ thể mi. Phần dọc vẫn bám vào củng mạc.
Soi góc tiền phòng: góc hẹp và sâu, có khi không thấy đáy, vị trí không ở sau cựa củng mạc mà cách khá xa. Bờ trước của góc mới là mặt trong của củng mạc được phủ bởi phần dọc cơ thể mi có nhiều sắc tố. Bờ sau là phần vòng cơ thể mi màu xám. Có thể có sắc tố xâm nhập.
Dạng 2: rách ở trung tâm phần vòng cơ thể mi, phần dọc cơ thể mi vẫn còn nguyên vẹn, phần vòng cơ thể mi bị tách làm đôi tạo nên một khe. Soi góc tiền phòng thấy cựa củng mạc vẫn bình thường, các sợi gân cơ thể mi vẫn bám ở đó. Khe này ở về phía trước hơn. Thành trước của góc mới có vẻ bình thường, nhưng đáy rộng hơn và nông hơn, ở đáy góc có một dải màu xám rất nhạt, tương đương với sự tách ở phần vòng cơ thể mi.
Charles Boudet và cộng sự (1979) [36], còn nhận thấy một số trường hợp không phân biệt chính xác 2 dạng lùi góc tiền phòng vì không thể thấy tổn thương của phần vòng hay phần dọc cơ thể mi.
Tổn thương của góc tiền phòng có thể tự làm sẹo và dính lại, đôi khi bị phủ bởi một lớp màng nội mô và gây ra glaucoma thứ phát, đặc biệt khi tổn thương từ 180º trở lên của chu vi góc [17], [18], [19], [25].
Ngoài những tổn thương trên, tại vùng góc tiền phòng còn thấy hiện tượng ứ đọng máu, sợi fibrin, sắc tố và dính góc.
1.3.5.5. Xuất huyết dịch kính [8]
Đây là một tổn thương nặng thường hay xảy ra trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, nhất là khi có đứt chân mống mắt.
Theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992) thì tỷ lệ xuất huyết dịch kính trong chấn thương đụng dâp có đứt chân mống mắt chiếm 35,2% [15].
Nguồn gốc của xuất huyết có thể tổn thương từ mạch máu xung quanh khoang dịch kính hay rách màng Hyaloide. Xuất huyết có thể trực tiếp ngay sau chấn thương hay thứ phát sau khi đụng dập khối dịch kính kéo về phía trước làm rách mạch máu.
1.3.5.6. Tổn thương hắc mạc, võng mạc
Một số tác giả cho rằng không hiếm những đứt chân mống mắt phối hợp với tổn thương hắc -võng mạc (Metge P.et al. 1975) [44].
- Phù võng mạc: là tình trạng võng mạc bị tích dịch có thể trong hay ngoài tế bào. Phù có thể tỏa lan hay khư trú và thường hay khư trú ở cực sau, song thường xuyên hơn là phù võng mạc ở vùng bị tổn thương trực tiếp. Nguyên nhân chủ yếu do rối loạn vận mạch, mức độ phù phụ thuộc vào tác nhân gây chấn thương.
Trên lâm sàng phù võng mạc thường biểu hiện bằng những vùng võng mạc bị đục, màu trắng sữa, võng mạc dày lên, mặt lấp lánh bọng nước. Tổn thương thường khư trú ngay vùng bị chấn thương trực tiếp hay tỏa lan vào những ngày sau.
Theo A. Bron (1989) và cộng sự [35], tỷ lệ phù võng mạc là 49,2%, trong đó hình thái phù Berlin là 35,6%.
Theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992), thì tỷ lệ phù võng mạc trong chấn thương đụng dập nhãn cầu có đứt chân mống mắt là 26,9% .
- Xuất huyết võng mạc: thường gặp sau chấn thương đụng dập. Sự xâm nhập máu vào võng mạc có nguồn gốc từ mạch máu võng mạc hay hắc mạc. Trên lâm sàng có nhiều mức độ xuất huyết võng mạc khác nhau về vị trí, mức độ và hình thái. Xuất huyết võng mạc có thể gặp những tổn thương phối hợp khác như rách võng mạc, hắc mạc, bong võng mạc.
Trong chấn thương đụng dập có thể gặp có thể gặp 8-9% rách hắc mạc và xuất huyết dưới võng mạc. Tổn thương sẽ dẫn đến thoái hóa hắc mạc [15].
- Bong võng mạc: bong võng mạc do chấn thương chiếm 10-20% bong võng mạc chung, trong đó bong võng mạc do chấn thương đụng dập chiếm 2/3 trong bong võng mạc do chấn thương [12].
Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập thường do những tổn thương đứt chân võng mạc ở Ora Serrata gây nên, tiến triển chậm so với những tăng sinh sau võng mạc và thoái hóa vùng hoàng điểm. Bong võng mạc cũng có thể do vết rách hoại tử võng mạc, lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập,
cũng có thể vết rách trực tiếp do chấn thương gây ra bong võng mạc. Tiên lượng của bong võng mạc thường nặng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu.
1.3.5.7. Tổn hại thị thần kinh
Tổn thương đường dẫn truyền thị giác chủ yếu do bệnh hoặc do chấn thương thị thần kinh, là nguyên nhân gây mù thường gặp ở các nước phát triển. Theo tổ chức chống mù lòa Mỹ (1980) có đến 11,4% các trường hợp mù lòa được phát hiện do bệnh và do chấn thương thị thần kinh. Có 50% các trường hợp chấn thương thị thần kinh dẫn đến giảm thị lực hoặc mù vĩnh viễn.
Theo Nguyễn Thị Đợi, Đinh văn Sỹ (2002), khi nghiên cứu về tổn hại thị thần kinh do chấn thương đụng dập, thấy nam giới bị chấn thương nhiều hơn nữ giới chiếm 88%, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn xe máy (78,8%), do chấn thương va đập mạnh làm vỡ xương hốc mắt (33,1%), vỡ rạn ống thị giác (31,2%). Tổn thương thị thần kinh chủ yếu do bị chèn ép trực tiếp bởi ống thị giác vỡ hoặc khối máu tụ, tổ chức phù nề trong hốc mắt. Kết quả thị thần kinh thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến teo gai thị ở mức độ khác nhau phụ thuộc theo thời gian và mức độ tổn thương thị thần kinh. Có 43% teo gai trong đó có 19,7% mắt còn thị lực và 24% mắt mất thị lực [4].