2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu
Được tính theo công thức: N= 21 2
d pq
Ζ −α×
Trong đó: N là số bệnh nhân nghiên cứu.
P là tỷ lệ đứt chân mống mắt trong chấn thương, theo Nguyễn Thị Anh Thư là 0,07 [15].
Z là độ tin cậy của xác xuất với Alpha= 0,05 thì Z= 1,96. D là sai số, d=9 %.
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực vòng hở Landol. Nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g. Máy soi đáy mắt trực tiếp.
Máy sinh hiển vi có đèn khe và máy chụp ảnh. Kính 3 mặt gương Goldmann.
Máy siêu âm A và B. Kính hiển vi phẫu thuật.
Dụng cụ, kim 25 G và chỉ Polypropylene. Các thuốc dùng trong nhãn khoa.
2.3. Tiến hành nghiên cứu 2.3.1 Khám lâm sàng 2.3.1 Khám lâm sàng 2.3.1.1. Hỏi bệnh
Hành chính: họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp. Lý do đến khám bệnh.
Hoàn cảnh chấn thương: sinh hoạt, thể thao, lao động.... Tác nhân gây chấn thương: bóng, que, cầu lông, đấm đá.... Tính chất chấn thương: thẳng trước, bên, trực tiếp, gián tiếp. Các triệu chứng ngay sau chấn thương.
Thời gian đến viện sau chấn thương.
Xử trí trước khi đến viện: nơi xử trí, thời gian xử trí, phương pháp xử trí, kết quả sau xử trí...
Tiền sử 2 mắt trước khi bị chấn thương.
2.3.1.2 Khám
- Khám bằng sinh hiển vi đèn khe đánh giá:
Tiền phòng: độ sâu tiền phòng, Tyndall, xuất huyết tiền phòng, có dịch kính trong tiền phòng.
Đánh giá tổn thương góc tiền phòng: lùi góc, dính góc, tách thể mi, rách bè.
Tình trạng đứt chân mống mắt: vị trí ở phía mũi, thái dương, trên, dưới. Mức độ đứt chân mống mắt gồm 3 mức độ: độ I đứt chân mống mắt < 90 độ, độ II từ 90-210 độ, độ III > 210 độ.
Tình trạng đồng tử: đồng tử giãn, co đồng tử.
Tình trạng thể thủy tinh vầ tổn thương hệ thống dây Zinn: đục, vỡ, hoặc sa lệch TTT.
Tình trạng dịch kính nếu TTT còn trong cho phép quan sát dịch kính. Soi đáy mắt phát hiện các tổn thương đáy mắt.
2.3.1.3 Đo thị lực, nhãn áp
Đo thị lực bằng bảng vòng hở landolt đối với người lớn, bảng thị lực hình với trẻ em.
Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g.
2.3.1.4 Siêu âm
Đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc nhất là trong những trường hợp đục TTT, xuất huyết tiền phòng không cho phép quan sát phía sau.
2.3.1.5 Chụp ảnh
Chụp ảnh toàn cảnh mắt bị chấn thương. Chụp ảnh tổn thương trước mổ và sau mổ.
2.4 Điều trị đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập nhãn cầu 2.4.1 Điều trị nội khoa 2.4.1 Điều trị nội khoa
- Điều trị viêm màng bồ đào: chống viêm, chống phù nề, giãn đồng tử. - Nếu có xuất huyết tiền phòng hay xuất huyết dịch kính:
Nghỉ ngơi, nằm đầu cao, băng bất động hai mắt, uống nhiều nước (Chú ý người già, cao huyết áp...)
Các thuốc chống chảy máu: Vitamin C, K, tam thất. Thuốc tiêu máu: Hyasa, tam thất.
2.4.2 Điều trị ngoại khoa
Đối với tổn thương đứt chân mống mắt, mục đích của phẫu thuật là phục hồi hình dạng, kích thước, vị trí của mống mắt và đồng tử nhằm giải quyết các hậu quả cơ năng của tổn thương mống mắt như giảm thị lực, song thị một mắt, chói ánh sáng...
Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp đứt chân mống mắt độ I, độ II và độ III, sau khi đã điều trị viêm màng bồđào ổn định.
Nếu có tổn thương phối hợp như xuất huyết và dịch kính trong tiền phòng, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, cũng xử lý phối hợp trong một lần phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ khâu chân mống mắt không phối hợp với lấy thể thủy tinh Mở kết mạc vị trí chỗ rách chân mống mắt.
Tạo đường hầm củng mạc cách rìa 2mm.
Mở đường hầm giác mạc 3,2 mm phía đối diện chỗ rách chân mống mắt.
Bơm chất nhầy viscoelastic vào tiền phòng.
Đưa kim dài 25G đã được bẻ vuông góc có chiều dài bằng đường kính ngang của giác mạc, xuyên qua đường hầm củng mạc vào tiền phòng, lấy một phần chân mống mắt rồi đi đến miệng đường hầm giác mạc phía bên đối diện.
Đưa một đầu kim thẳng của sợi chỉ 2 đầu kim polypropylene 10-0 xuyên qua đường hầm giác mạc lồng vào đầu kim 25G. Kéo mũi kim lùi về đường hầm củng mạc, xuyên một phần củng mạc ra ngoài.
Thực hiện giống như trên để lấy mũi thứ hai của đầu kim còn lại. Khâu luồn chỉ chui sâu trong đường hầm củng mạc, buộc chỉ 3 vòng.
Nếu chỗ rách chân mống mắt rộng, phải khâu thêm mũi khác ở vị trí lân cận sao cho bờ đồng tử không bị méo.
Rửa sạch chất nhầy, chỉnh sửa chân mống mắt cho kín. Đóng kín tiền phòng bằng bơm phù mép đường hầm, khâu kết mạc bằng chỉ vicryl 8.0. Tiêm cạnh nhãn cầu: Dexamethasone 4mg x ½ ống + Gentamycine 80mg x ½ ống
Hình 4: Khâu chân mống mắt theo phương pháp tiền phòng kín
Kỹ thuật khâu chân mống mắt có phối hợp với lấy thể thủy tinh.
Tùy theo độ dài của tổn thương, có thể dùng một đường rạch củng mạc cách rìa 1 mm sau đó tạo đường hầm đến sát rìa củng mạc, giác mạc.
Mở vào tiền phòng sau đó khâu chân mống mắt trên 2 bình diện: Lớp thứ nhất: khâu mép mống mắt với nửa sau của củng mạc. Lớp thứ hai: bờ giác mạc với nửa trước của củng mạc.
Lấy thể thủy tinh, đặt IOL.
Khâu lại vạt củng mạc và khâu kết mạc.
Tiêm cạnh nhãn cầu: Dexamethasone 4mg x ½ ống + Gentamycine 80mg x ½ ống
2.5. Theo dõi
Các tổn thương được đánh giá và theo dõi diễn biến hàng ngày trong thời gian bệnh nhân nằm viện, sau thời gian hậu phẫu có điều trị chống viêm màng bồ đào và chống nhiễm trùng, mỗi bệnh nhân được hẹn khám lại sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, để theo dõi tình trạng đồng tử (Kích thước, hình thể, vị trí, phản xạ), và đánh giá kết quả của phẫu thuật về chức năng và thực thể.
2.6. Các chỉ tiêu đánh giá và cách đánh giá 2.6.1. Đánh giá các hình thái lâm sàng 2.6.1. Đánh giá các hình thái lâm sàng
- Đặc điểm chấn thương: theo lứa tuổi, theo giới tính, thời gian đến viện sau chấn thương, hoàn cảnh chấn thương, mắt bị chấn thương.
- Triệu chứng cơ năng: đau nhức, chói sáng, song thị một mắt.
- Triệu chứng chức năng:
Đánh giá thị lực: dựa vào bảng phân loại mức độ giảm thị lực của tổ chức y tế thế giới (Chiến lược phòng chống mù lòa 1993), đểđánh giá mức độ giảm thị lực: ST(-). Từ ST(+) đến ĐNT <1m (0,02). TừĐNT 1m(0,02) đến ĐNT <3m (0,05). TừĐNT 3m (0,05) đến ĐNT <5m(0,1). Từ 0,1 đến <0,3. Từ 0,3 đến 0,6. Trên 0,6.
Đánh giá nhãn áp: theo Nguyễn Xuân Nguyên 1972 và Tôn Thất Hoạt 1962. Nhãn áp thấp: dưới 15 mmHg.
Nhãn áp bình thường: từ 15 đến 24mmHg. Nhãn áp cao: trên 24mmHg.
Chênh 5mmHg so với mắt kia.
- Triệu chứng thực thể.
Đánh giá vị trí, kích thước, hình dạng, mống mắt có mủn nát không. Mức độ đứt chân mống mắt:
Độ I: Đứt chân mống mắt dưới 90º Độ II: Đứt chân mống mắt từ 90º-210º Độ III: Đứt chân mống mắt trên 210º - Đánh giá tổn thương phối hợp.
Tình trạng giác mạc: phù, chợt giác mạc.
Tình trạng góc tiền phòng: lùi góc, dính góc, rách bè, bong thể mi…. Tình trạng tiền phòng: xuất huyết tiền phòng, Tyndall…..
Tình trạng TTT: rách bao, đục, lệch TTT….
Tình trạng dịch kính: xuất huyết dịch kính, đục dịch kinh.
Tình trạng võng mạc: xuất huyết võng mạc, bong võng mạc, phù võng mạc ..
2.6.2. Đánh giá kết quả điều trị
- Đánh giá triệu chứng cơ năng: chói mắt, song thị, đau nhức. - Đánh giá triệu chứng chức năng: thị lực, nhãn áp.
- Thực thể
Đánh giá tình trạng đồng tử: hình dạng tròn hay méo, đường kính (từ 4- 5mm, 6-8mm, >8mmm), vị trí của đồng tử ở trung tâm hay lệch tâm.
Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu chân mống mắt: kín hoàn toàn, kín không hoàn toàn, bị nâng cao ở góc tiền phòng.
- Các biến chứng sau phẫu thuật: Viêm nội mô giác mạc. Viêm màng bồ đào. Xẹp tiền phòng. Tăng nhãn áp.
2.7. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu
- Đề tài nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được hội đồng chấm đề cương của trường Đại học Y Hà Nội thông qua, được sự đồng ý của bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà Nội và ban giám đốc Bệnh viện Mắt TW và các lãnh đạo phòng ban liên quan.
- Đề tài chỉ có một mục đích tìm ra cơ sở khoa học để tìm ra biện pháp tốt nhất trong điều trị bệnh nhân, nâng cao sức khỏe và thẩm mỹ cho bệnh nhân chứ không có mục đích gì khác.
- Khám bệnh bằng một loại dụng cụ cho tất cả các bệnh nhân.
- Tình hình bệnh tật và các kết quả liên quan đến bệnh nhân đều được đảm bảo bí mật, mọi dữ liệu được công bố đều có sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu.
- Nhóm nghiên cứu sẽ tiếp tục điều trị cho những trường hợp bị thất bại, có biến chứng, điều trị nội khoa hay phẫu thuật nếu bệnh nhân yêu cầu.
- Sẵn sàng tư vấn về chuyên môn cho bất kỳđối tượng nào nếu họ yêu cầu.
2.8. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý trên máy vi tính, chương trình SPSS 16.0, sử dụng testχ2 để so sánh tỷ lệ.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 38 mắt bị chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt, được điều trị tại khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2010. Chúng tôi chia ra thành 2 nhóm:
Nhóm I: gồm 18 mắt chỉđiều trị nội khoa.
Nhóm II: gồm 20 mắt được can thiệp phẫu thuật. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy:
3.1 Đặc điểm chung
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm chấn thương theo lứa tuổi Lứa tuổi Số lượng Tỷ lệ %
< 7 tuổi 0 0%
7-15 tuổi 7 18,4%
16-55 tuổi 30 78,9%
>55 tuổi 1 2,6%
Tổng số 38 100%
Nhận xét: Theo bảng 3.1, chúng tôi thấy bệnh nhân ở độ tuổi lao động (từ 16 đến 55 tuổi) chiếm tỷ lệ 78,9% (30/38 BN), tiếp theo là lứa tuổi trẻ em chiếm 18,4% (7/38 BN), ngoài lứa tuổi lao động chiếm 2,6% (1/38 BN), ở trẻ nhỏ không gặp bệnh nhân nào.
3.1.2. Đặc điểm chấn thương theo giới tính Nam Nam 89,47% Nữ 10,53% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính
Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy trong 38 BN đứt chân mống mắt do chấn thương đụng dập nhãn cầu có 34 bệnh nhân là nam giới chiếm tỷ lệ 89,5% và 4 bệnh nhân là nữ giới chiếm 10,5%.
3.1.3. Thời gian đến viện sau chấn thương
Bảng 3.2 Thời gian đến viện sau chấn thương Thời gian đến viện sau
chấn thương Số lượng Tỷ lệ %
Từ 6h -24h 11 28,95%
Từ 2 đến 15 ngày 18 47,37%
Trên 16 ngày 9 23,68%
Tổng số 38 100%
Nhận xét: Thời gian đến viện sau chấn thương trước 24h có 11 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,95%, từ 2 đến 15 ngày có 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 47,37%, trên 16 ngày có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23,68%.
3.1.4. Hoàn cảnh chấn thương
Bảng 3.3 Hoàn cảnh chấn thương
Hoàn cảnh chấn thương Số lượng Tỷ lệ %
Sinh hoạt, trò chơi 24 63,2%
Lao động công nghiệp 10 26,3%
Lao động nông nghiệp 4 10,5%
Tổng số 38 100%
Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy hoàn cảnh xảy ra chấn thương trong sinh hoạt và trong các trò chơi chiếm một tỷ lệ cao 63,2% (24/38 BN), gặp nhiều nhất là những tai nạn xảy ra trong sinh hoạt, xã hội hoặc gia đình, trong các trò chơi của trẻ em như súng đạn nhựa, bị dây chun bật vào mắt hay trong các hoạt động thể thao.
Trong lao động công nghiệp chiếm 26,3% (10/38 BN), chiếm tỷ lệ ít nhất là chấn thương xảy ra trong nông nghiệp 10,5% (4/38 BN).
3.1.5. Mắt bị chấn thương Mắt phải Mắt phải 50% Mắt trái 50% Mắt phải Mắt trái
Nhận xét: Có 19/38 bệnh nhân bị chấn thương mắt phải chiếm tỷ lệ là 50% và 19/38 bệnh nhân bị chấn thương mắt trái chiếm tỷ lệ 50%, không có bệnh nhân nào bị hai mắt.
3.2 Đặc điểm lâm sàng đứt chân mống mắt sau chấn thương đụng dập nhãn cầu đụng dập nhãn cầu
3.2.1. Các triệu chứng chủ quan khi vào viện
Bảng 3.4. Triệu chứng chủ quan khi vào viện Các triệu chứng chủ
quan khi vào viện Có Không Tổng
Đau nhức 24 mắt (63,2%) 14 mắt(36,8%) 38(100%)
Chói sáng 8 mắt (21,1%) 30 mắt(78,9%) 38(100%)
Song thị một mắt 2 mắt (5,3%) 36 mắt(94,7%) 38(100%) Nhận xét: Triệu chứng đau nhức chiếm tỷ lệ cao 63,2% (24/38 BN), chói sáng chiếm tỷ lệ 21,1% (8/38 BN), triệu chứng chiếm tỷ lệ thấp nhất là song thị 5,3% (2/38 BN). 3.2.2. Mức độ tổn thương đứt chân mống mắt Bảng 3.5. Mức độ tổn thương đứt chân mống mắt Mức độ đứt chân mống mắt Số lượng Tỷ lệ % Độ I 19 50% Độ II 18 47,4% Độ III 1 2,6% Tổng 38 100% Nhận xét: Đứt chân mống mắt độ I chiếm tỷ lệ 50% (9/38 mắt), độ II chiếm tỷ lệ 47,4% (18/38 mắt), đứt chân mống mắt độ III chiếm tỷ lệ ít nhất là 2,6% (1/38 mắt).
3.2.3. Biến đổi góc tiền phòng
Bảng 3.6. Biến đổi góc tiền phòng
Biến đổi góc tiền phòng Số lượng Tỷ lệ %
Góc hẹp 2 5,7%
Góc đóng 4 11,42%
Dính góc 12 34,28%
Lùi góc 22 62,8%
Góc bình thường 9 27,7%
Nhận xét: Trong 38 mắt bị chấn thương có 3 mắt không soi được góc do phù giác mạc nhiều, trong 35 mắt soi được góc thì có 11 mắt soi được ngay khi vào viện, còn 24 mắt soi được góc sau khi điều trị nội khoa ổn định.Trên một mắt có thể gặp một hay nhiều tổn thương góc tiền phòng phối hợp. Theo bảng 3.8 thì tổn thương lùi góc chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 62,8%, tiếp theo là tổn thương dính góc chiếm tỷ lệ 34,28%, góc đóng chiếm 11,42%, góc bình thường chiếm 27,7%. Theo phân tích thống kê chúng tôi thấy tổn thương đứt chân mống mắt phối hợp với lùi góc tiền phòng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.4. Biến chứng của chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt Bảng 3.7. Biến chứng của chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt Bảng 3.7. Biến chứng của chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ %
Viêm MBĐ 21 55,3%
Ngấm máu giác mạc 0 0%
Đục TTT 24 63,2%
Nhận xét: Sau chấn thương đụng dập có 21/38 mắt bị viêm màng bồ đào chiếm 55,3%, tăng nhãn áp có 11/38 mắt chiếm tỷ lệ 28,9%, đục thể thủy tinh có 24/38 mắt chiếm tỷ lệ 63,2%, ngấm máu giác mạc không có mắt nào.
3.2.5. Các tổn thương phối hợp ở phần trước nhãn cầu
Bảng 3.8. Các tổn thương phối hợp ở phần trước nhãn cầu
Tổn thương kết hợp Có Không Tổng Phù giác mạc 24 63,2 % 14 36,8 % 38 100 % Tổn thương lệch TTT 30 78,9 % 8 21,1 % 38 100 % Xuất huyết TP 26 68,42 % 12 31,58 % 38 100 % Nhận xét: Theo bảng 3.8, tổn thương phối hợp phù giác mạc chiếm tỷ lệ 63,2% (24/38 mắt), tổn thương lệch thể thủy tinh chiếm tỷ lệ cao nhất 78,9% ( 30/38 mắt), xuất huyết tiền phòng chiếm tỷ lệ 55,3% (21/38 mắt).
3.2.6. Các tổn thương phối hợp ở phần sau nhãn cầu
Bảng 3.9. Các tổn thương phối hợp ở phần sau nhãn cầu
Tổn thương kết hợp Có Không Tổng Xuất huyết dịch kính 55,321 % 44,717 % 10038 % Bong võng mạc 2 5,3 % 36 94,7% 38 100 % Tổn thương thị thần kinh 5,32 % 94,736 % 10038 %
Nhận xét: Các tổn thương phối hợp ở bán phần sau gồm có xuất huyết dịch kính chiếm 55,3% (21/38 mắt), bong võng mạc (2/38 mắt) chiếm tỷ lệ 5,3%, tổn thương thị thần kinh chiếm 5,3% (2/38 mắt).
3.2.7. Liên quan mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần trước hợp ở bán phần trước
Bảng 3.10. Liên quan mức độ đứt chân mống mắt với các tổn