Gặp nhiều nhất là những tai nạn xảy ra trong sinh hoạt, trò chơi chiếm tỷ lệ 63,2%, tiếp theo là lao động trong công nghiêp chiếm 26,3%, lao động trong nông nghiệp là 10,5%, tỷ lệ này cũng gần phù hợp với nghiên cứu của Lê Đỗ Thùy Lan (2008) [11] là 72%. Nguyễn Thị Anh Thư là 97,4%. Các chấn thương xảy ra trong các trò chơi như súng cao su, súng đạn nhựa, quả cầu lông hay tay vợt cầu lông đập vào. Trong 24 bênh nhân bị chấn thương do tai nạn trong sinh hoạt, trò chơi thì chúng tôi gặp 8 bệnh nhân bị súng đạn nhựa bắn vào mắt, 4 bệnh nhân do quả cầu lông hay tay vợt cầu lông đập vào.
4.1.5 Mắt bị chấn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gặp mắt phải và mắt trái là như nhau chiếm 50%, không có bệnh nhân nào bị hai mắt. Tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả : A. Bron (1989) [35], (mắt phải 44,07%, mắt trái 52,24%). Nguyễn ThịĐợi (1994) [4] (mắt phải 52,46%, mắt trái 47,34%).
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1 Triệu chứng chủ quan khi vào viện
Theo kết quả phân tích ở bảng 3.4, chúng tôi thấy bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau nhức chiếm tỷ lệ cao 63,2% là do bệnh nhân đến viện sớm, đau nhức âm ỉ trong nhãn cầu sau một đụng dập mạnh, hoặc do phản ứng viêm màng bồ đào. Sau phẫu thời gian điều trị nội khoa, sau phẫu thuật và theo dõi thì tất cả các bệnh nhân hết đau nhức.
Tỷ lệ song thị gặp ít nhất chiếm 5,3% mặc dù đứt chân mống mắt rộng vì đa số bệnh nhân vào viện có thị lực kém, tất cả các bệnh nhân này đều được phẫu thuật khâu chân mống mắt và sau phẫu thuật triệu chứng song thị hết hoàn toàn. Chói ánh sáng chiếm tỷ lệ 21,1%.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của : Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [15], song thị chiếm 6,2%, đau nhức chiếm 76%, chói sáng chiếm tỷ lệ 19%.
4.2.2 Đặc điểm mức độ đứt chân mống mắt
Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 38 mắt bị chấn thương thì đứt chân độ I chiếm 50%, độ II chiếm 47,4%, độ III chiếm 2,6%. Tỷ lệ này không phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [15], khi nghiên cứu 26 bệnh nhân thấy, độ I là 19,04%, độ II là 80,95%. Có thể do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của các tác giả có khác nhau nên mức độ đứt chân mống mắt được thống kê cũng khác nhau. Lê Đỗ Thùy Lan và cs (2008) [11], lại phân loại mức độ đứt chân mống mắt như sau : độ I từ 45º -60º, độ II từ > 60º-120º, độ III từ > 120º-180º. Do cách phân loại mức độđứt chân mống mắt khác chúng tôi nên không thể so sánh được.
4.2.3 Đặc điểm của biến đổi góc tiền phòng
Theo bảng 3.6, tỷ lệđứt chân mống mắt có phối hợp với tổn thương lùi góc chiếm tỷ lệ cao 62,8%, tiếp theo là dính góc tiền phòng chiếm tỷ lệ 34,28%. Theo chúng tôi tổn thương lùi góc chiếm một tỷ lệ cao có thể do đặc điểm giải phẫu : lực tác động vào vùng trong của thể mi có thể làm đứt chỗ bám của chân mống mắt vào thể mi hoặc tách các lớp cơ của thể mi. Còn dính góc tiền phòng thì có nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó có các nguyên nhân làm cho mống mắt áp kéo dài vào vùng bè như : xẹp tiền phòng, thể thủy tinh căng phồng, lệch thể thủy tinh... Các yếu tố làm cho dính góc tiền phòng nặng lên là : sắc tố, máu trong tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào. Vì thế các
tổn thương này chiếm tỷ lệ cao trong chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt là điều dễ hiểu. Như vậy khi có tổn thương đứt chân mống mắt thì cần phải khám xem có tổn thương góc tiền phòng đi kèm không, vì đây là nguyên nhân gây tăng nhãn áp thứ phát.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả : Hoàng Hải (2001) [6], lùi góc 62,5% (15/24 mắt), dính góc 33,3% (8/24 mắt). A. Bron (1989) [35], lùi góc 69,5%. Ngoài ra các tác giả C. Boudet (1993) [33], C. Burillon (1994) [34] cũng cho kết quả tương tự.
4.2.4 Đặc điểm biến chứng chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt
Có thể xuất hiện sớm ngay sau khi chấn thương hoặc muộn trong quá trình tiến triển. Những biến chứng này đều phức tạp và nguy hiểm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tổn thương đục thể thủy tinh chiếm tỷ lệ cao 63,2%, tiếp theo là viêm màng bồ đào 55,3%, tăng nhãn áp là 28,9%. Tỷ lệ này cũng gần phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Hải (2001) [6], đục thể thủy tinh là 69,9%, tăng nhãn áp là 34,29%.
4.2.5.Tổn thương phối hợp ở bán phần trước nhãn cầu
Theo bảng 3.8, tỷ lệ lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt chiếm một tỷ lệ cao 78,9%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Hải (2002) [6] là 74,75%. Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [14], là 66,6%, nhưng lại cao hơn của Lê Công Đức (2002) [5]. Như vậy theo chúng tôi giữa tổn thương thể thủy tinh và tổn thương đứt chân mống mắt có liên quan với nhau, có thể do sự di chuyển của thể thủy tinh kéo theo sự biến đổi của chân mống mắt. Mặt khác vị trí lực tác động ở xích đạo thể thủy tinh và dây Zinn gây lệch thể thủy tinh cũng tác động lên chân mống mắt. Trên lâm sàng khi có đứt chân mống mắt cho phép nghĩ tới tổn thương lệch thể thủy tinh. Tùy mức độ tổn thương toàn bộ hay một phần dây chằng mà thể thủy tinh bị bật ra khỏi vị trí bình thường ( sa thể thủy tinh), hoặc một
phần (lệch thể thủy tinh). Sa lệch thể thủy tinh làm cho dinh dưỡng bị ảnh hưởng hay bị tổn thương bao thể thủy tinh dẫn đến thể thủy tinh bịđục.
Phù giác mạc chiếm tỷ lệ 63,2%, tổn thương này chiếm tỷ lệ cao sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Tuy nhiên do tính chất thường mất đi nhanh, thời gian đến viện của các bệnh nhân nghiên cứu của các tác giả khác nhau, hay có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau, do vậy tỷ lệ gặp cũng khác nhau ở các tác giả. Lê Đỗ Thùy Lan cùng cs (2008) [11] là 7,6%. Nguyễn Thị Anh Thư là 30,3% [15]. Lê Công Đức (2002) [5] là 74,71%. Đa số các trường hợp phù giác mạc đều được điều trị khỏi sau một thời gian bằng thuốc chống viêm, giảm phù nề kết hợp với điều trị nguyên nhân (cắt bè, lấy thể thủy tinh, chích máu tiền phòng...). Tuy nhiên có 2 bệnh nhân còn phù sau điều trị, trong đó có một mắt do chấn thương mạnh, máu tiền phòng nhiều và tiêu chậm, một mắt còn phù sau phẫu thuật bong võng mạc có bơm dầu nội nhãn.
Xuất huyết tiền phòng là hậu quả của tổn thương các mạch máu vùng rìa, củng mạc vùng xích đạo hay mống mắt thể mi, là dấu hiệu thường gặp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Xuất huyết tiền phòng ở nhiều mức độ khác nhau thường phối hợp với tổn thương nội nhãn khác. Khi có máu trong tiền phòng thì có thể dẫn đến nhiều biến chứng như : ngấm máu gác mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ xuất huyết tiền phòng gặp 68,4%, tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả : A. Bron (1989) [35] là 69,5%. Hoàng Hải (2002) [6] là 70,67%, nhưng cao hơn Lê Công Đức (2002) [5] là 29,89%. Hầu hết các trường hợp xuất huyết tiền phòng được điều trị nội khoa, có 2 mắt máu tiền phòng nhiều, có dấu hiệu tăng nhãn áp nên phải phẫu thuật chích máu tiền phòng.
4.2.6 Tổn thương phối hợp ở bán phần sau
Theo bảng 3.9, chúng tôi thấy xuất huyết dịch kính là tổn thường gặp nhiều nhất trong các tổn thương phối hợp ở bán phần sau chiếm tỷ lệ là 55,3%. Theo chúng tôi xuất huyết dịch kính là một trong những tổn thương nặng và hay gặp trong chấn thương đụng dập nhãn cầu. Bản thân dịch kính không có mạch máu, nhưng xuất huyết dịch kính là do tổn thương các tổ chức lân cận như tổn thương mạch máu thể mi, mạch máu hắc- võng mạc, đôi khi xuất huyết tiền phòng lan ra sau gây xuất huyết dịch kính. Tỷ lệ xuất huyết dịch kính của các tác giả khác : A. Bron (1989) [27] là 30,5%. Lê Công Đức (2002) [5] là 28,74%. Nguyễn Thị Đợi (1994) [4] là 27%. Như vậy tỷ lệ xuất huyết dịch kính của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Tỷ lệ gặp các tổn thương bong võng mạc chiếm 5,3%. Tổn thương thị thần kinh chiếm 5,3%. Tỷ lệ tổn thương này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Kỳ Mạnh (2008) [12], bong võng mạc chiếm 5,81%, tổn thương thị thần kinh là 3,46%. Theo chúng tôi bong võng mạc là một tổn thương nặng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Bong võng mạc giai đoạn sớm thường do chấn thương trực tiếp gây nên, ở giai đoạn sau có thể bong do co kéo dịch kính hay hoại tử võng mạc. Trong 2 bệnh nhân bong võng mạc chúng tôi gặp, có một bệnh nhân bong võng mạc nội khoa, một bệnh nhân bong võng mạc cao và phải phẫu thuật bong võng mạc, bơm dầu nội nhãn.
4.2.7. Liên quan của mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần trước hợp ở bán phần trước
Chấn thương đụng dập nhãn cầu thường gây ra nhiều tổn thương ở phần trước nhãn cầu và bộ phận phụ cận. Theo bảng 3.10 chúng tôi thấy với tổn thương phù giác mạc thì đứt chân mống mắt độ I chiếm 78,9%, đứt chân mống mắt độ II chiếm 72,2%, đứt chân mống mắt độ III chiếm 100%. Với tổn thương XHTP thì đứt chân mống mắt độ I chiếm 63,2%, đứt chân mống mắt
độ II chiếm 44,4%, độ III chiếm 100%. Theo phân tích thống kê chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa mức độ đứt chân mống mắt với tổn thương phù giác mạc và xuất huyết tiền phòng. Theo chúng tôi, nguyên nhân gây tổn thương phù giác mạc và XHTP có thể là do năng lượng trực tiếp và điểm chạm của tác nhân, còn tổn thương đứt chân mống mắt do biến dạng nhãn cầu, sự di chuyển của mống mắt – thể thủy tinh và tăng áp lực đột ngột. Mặt khác các tổn thương này thường khỏi nhanh, ít thấy ở nhóm bệnh nhân đến khám lại và nhóm bệnh nhân đến muộn do vậy tỷ lệ gặp các tổn thương này cũng khác nhau.
Với tổn thương lệch TTT, đứt chân mống mắt độ I có 68,4%, đứt chân mống mắt độ II chiếm tỷ lệ 88,9%, đứt chân mống mắt độ III chiếm tỷ lệ 100%. Như vậy mức độ tổn thương lệch TTT tăng lên theo mức độđứt chân mống mắt. Tuy nhiên theo phân tích thống kê không có sự liên quan giữa tổn thương TTT với mức độđứt chân mống mắt, có thể do các bệnh nhân nghiên cứu có số lượng các mức độđứt chân mống mắt khác nhau.
4.2.8. Liên quan của mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần sau hợp ở bán phần sau
Theo bảng 3.11. Với tổn thương xuất huyết dịch kính chúng tôi thấy đứt chân mống mắt độ I chiếm tỷ lệ 52,6%, đứt chân mống mắt độ II chiếm tỷ lệ 55,5%, đứt chân mống mắt độ III chiếm tỷ lệ 100%. Có 2 mắt bong võng mạc và 2 mắt tổn thương thị thần kinh có phối hợp với đứt chân mống mắt độ II. Theo phân tích thống kê thì không có sự liên quan giữa mức độ đứt chân mống mắt với tổn thương XHDK, bong võng mạc và tổn thương thị thần kinh (P > 0,05). Theo chúng tôi có thể cơ chế gây ra các tổn thương phần sau chủ yếu do sóng phản hồi và các rối loạn vận mạch, trong khi đó tổn thương đứt chân mống do rất nhiều cơ chế phức tạp phối hợp gây nên.
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.3.1 Kết quả chung về thị lực vào viện so với thị lực ra viện
Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 20 mắt sau khi điều trị nội khoa ổn định, có chỉđịnh phẫu thuật, 18 mắt chỉđiều trị nội khoa. Theo bảng 3.14 chúng tôi thấy đa số bệnh nhân vào viện có thị lực rất kém, thị lực dưới ĐNT <3m chiếm 73,68% (28/38 mắt), số mắt có thị lực trên 1/10 (0,1) chiếm tỷ lệ thấp là 26,3%. Khi ra viện số mắt có thị lực dưới ĐNT <3m đã giảm xuống còn 34,2% (13/38 mắt), thị lực trên 1/10 (>0,1) tăng lên khá nhiều 65,78%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì khả năng phục hồi thị lực sau khi ra viện là khá tốt, với các mắt không có chỉ định phẫu thuật thì sau khi điều trị các tổn thương như : phù giác mạc, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính và nếu không có thêm các tổn thương phối hợp nặng nề nào khác thì sau khi điều tri nội khoa, thị lực cũng cải thiện rất tốt, ngoại trừ có 2 mắt khi vào viện không nhận thức được ánh sáng và đến khi ra viện thị lực không hồi phục được, 2 mắt có bong võng mạc thì đến khi ra viện 2 mắt này thị lực phục hồi được rất ít. Với các mắt có chỉ định phẫu thuật, nhờ ngày nay có trang thiết bị hiện đại, thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm hơn nên ngoài khâu chân mống mắt đơn thuần, với các trường hợp có kèm theo đục, lệch thể thủy tinh, sẽ tiến hành phẫu thuật đặt IOL nên thị lực khi ra viện cũng tăng rất nhiều.
Bảng 4.1 Thị lưc ra viện của các tác giả Thị lực
Tác giả ST(-) (%) <0,1 (%) 0,1- <0,3 (%) 0,3- <0,6 (%) >0,6 (%)
Nguyễn Thị Anh Thư
[15], n =26 0 60,87 24,14 10,35 4,6
Lê Đỗ Thùy Lan
[11], n=39 0 54,93 15,48 11,61 17,98
Vũ Xuân Tuyên
Trong nghiên cứu của chúng tôi khi ra viện, thị lực dưới 0,1 là thấp nhất so với kết quả của 2 tác giả song tỷ lệ vẫn còn cao 31,5%. Điều này phản ánh mức độ trầm trọng của chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt. Thị lực trên 0,1 của chúng tôi so với 2 tác giả trên là cao hơn, có thể do tỷ lệ mắt được phẫu thuật đặt IOL cao hơn, kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên hiện nay cũng tốt hơn trước đây.
4.3.2 Kết quả chung về nhãn áp vào viện so với nhãn áp ra viện
Trong tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện được đo nhãn áp và theo dõi đến khi ra viện. Theo bảng 3.13, chúng tôi thấy khi vào viện không gặp mắt nào có nhãn áp thấp < 15 mmHg, có 30 mắt có nhãn áp bình thường ( từ 15-24 mmHg), và 8 mắt có nhãn áp cao >24 mmHg. Khi ra viện có 100% các mắt có nhãn áp ở giới hạn bình thường, trong 8 mắt có nhãn áp cao khi vào viện thì 5 mắt được điều trị thuốc hạ nhãn áp kết hợp với điều trị các tổn thương phối hợp thì nhãn áp điều chỉnh, còn 3 mắt phải kết hợp với phẫu thuật cắt bè thì nhãn áp với điều chỉnh. Như vậy các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện có nhãn áp cao, qua thời gian điều trị đã có kết quả rất tốt.
Bảng 4.2 Nhãn áp khi ra viện của các tác giả
< 15 15-24 >24 Tổng
Nhãn áp
Tác giả n % n % n % N
Nguyễn Thị Anh Thư
[15] 0 0% 25 96,15% 1 3,84% 26
Lê Đỗ Thùy Lan [11] 0 0% 39 100% 0 0% 39
Theo bảng trên thì tỷ lệ nhãn áp bình thường khi ra viện của chúng tôi cao hơn so với các tác giả Nguyễn Thị Anh Thư, có thể do đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác nhau, nhưng kết quả phù hợp với nghiên cứu của Lê Đỗ Thùy Lan cùng cs (2008) [11].
4.3.3 Kết quả phẫu thuật khâu chân mống mắt 4.3.3.1 Thị lực sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi 4.3.3.1 Thị lực sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi
Qua bảng 3.14, chúng tôi thấy trong 20 mắt phẫu thuật, thị lực trước phẫu thuật có (17/20 mắt) có thị lực từ (ST(+) đến ĐNT <3m) chiếm tỷ lệ 85%, đến khi ra viện chỉ còn 6/20 mắt có thị lực từ (ST(+) đến ĐNT <3m) chiếm tỷ lệ 30%. Như vậy có 55% số mắt sau phẫu thuật khi ra viện có thị lực tăng lên, trong đó có 1 mắt tăng lên thị lực ở mức (ĐNT 3m - <0,1), 4 mắt tăng lên ở mức (0,1 đến < 0,3), 6 mắt tăng lên ở mức từ ( 0,3 -0,6). Theo Zeiter cùng cộng sự (1993) [29]. Erakgun cùng cộng sự (2001) [23] chỉ nghiên cứu về kỹ thuật khâu chân mống mắt trên từng bệnh nhân riêng lẽ nên không có số liệu thống kê để chúng tôi so sánh. Theo Lê Đỗ Thùy Lan cùng