Bảng 3.19. Tình trạng đồng tử sau phẫu thuật
Nhận xét: Theo bảng 3.20 chúng tôi thấy sau phẫu thuât, đồng tử ở trung tâm có (17/20 mắt) chiếm tỷ lệ 85%, đồng tử lệch tâm chiếm 15%. Đường kính đồng tử sau 3 tháng đa số từ 4-5 mm chiếm tỷ lệ 80%. Hình dạng đồng tử tròn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 60%. Phản xạ với ánh sáng sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 50%.
3.3.4.6. Biến chứng phẫu thuật
Bảng 3.20. Biến chứng phẫu thuật
Biến chứng Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật
Phù giác mạc 0 2
Xuất huyết tiền phòng 0 0
Viêm màng bồ đào 0 2
Tăng nhãn áp thứ phát 0 0
Đục thể thủy tinh mới 0 1
Tổn thương bao trước 1 0
Tổng cộng 1 5
Nhận xét: Trong phẫu thuật chúng tôi gặp một biến chứng tổn thương bao trước do kim chọc vào chiếm tỷ lệ 5%. Sau phẫu thuật gặp 2 mắt có phù giác mạc chiếm tỷ lệ 10%, 2 mắt viêm màng bồ đào chiếm tỷ lệ 10%.
Vị trí Đường kính(mm) Hình dạng Phản xạ AS Số mắt Đ Tử TG Trung tâm Lệch tâm 4-5 6-8 >8 Tròn Méo (+) (-) 15 ngày 17 3 15 5 0 11 9 9 11 21 1 tháng 17 3 16 4 0 11 9 10 10 21 3 tháng 17 3 16 4 0 12 8 10 10 21
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm chung
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 38 mắt có chấn thương đứt chân mống mắt ở các mức độ khác nhau của 38 bệnh nhân. Được nhập viện và điều trị tại khoa chấn thương của Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2010 đến 09/2010. Qua quá trình nghiên cứu và theo dõi, chúng tôi có nhận xét về đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu như sau :
4.1.2 Đặc điểm về tuổi và giới bị chấn thương
Theo bảng 3.1, tỷ lệ nam giới bị chấn thương chiếm 89,5%, trong khi đó nữ giới bị chấn thương chiếm 10,5%, tỷ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của Hoàng Hải là 87,12% [6]. Nguyễn Thị Anh Thư là 81,5% [15]. A. Bron (1989) là 88,8% [35]. Theo chúng tôi nam giới là lực lượng lao động chính, thường tiếp xúc với những công việc nặng nhọc và nguy hiểm vì thế chấn thương thường gặp nhiều hơn.
Trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi lao động từ ( 16 -55 ) bị chấn thương nhiều nhất chiếm 78,9%, sau đó đến độ tuổi của trẻ em từ ( 7 -15 ) chiếm 18,4%. Kết quả này cũng gần phù hợp với nghiên cứu của các tác giả; Lê Đỗ Thùy Lan (2008) [11] là 92,2%, Nguyễn Thị Anh Thư là 80% [15]. Độ tuổi từ (16-55) là lứa tuổi lao động chính trong xã hội cho nên hay gặp là điều dễ hiểu, ở trẻ em thường liên quan đến những trò chơi như súng đạn nhựa, súng cao su..
4.1.3 Đặc điểm về thời gian đến viện sau chấn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ chiếm tỷ lệ 71,05%, trước 24h chiếm 28,95%. Như vậy đa số các bệnh
nhân thường đến muộn sau 24 giờ, tỷ lệ này có thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [15] là 90,5%, có thể là do nhận thức của bệnh nhân ngày càng tốt hơn, hoàn cảnh kinh tế gia đình và phương tiện đi lại đỡ khó khăn hơn. Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn rất cao, điều đó ảnh hưởng rất nhiều đến việc điều trị và tiên lượng bệnh.
4.1.4 Hoàn cảnh và tác nhân gây chấn thương
Gặp nhiều nhất là những tai nạn xảy ra trong sinh hoạt, trò chơi chiếm tỷ lệ 63,2%, tiếp theo là lao động trong công nghiêp chiếm 26,3%, lao động trong nông nghiệp là 10,5%, tỷ lệ này cũng gần phù hợp với nghiên cứu của Lê Đỗ Thùy Lan (2008) [11] là 72%. Nguyễn Thị Anh Thư là 97,4%. Các chấn thương xảy ra trong các trò chơi như súng cao su, súng đạn nhựa, quả cầu lông hay tay vợt cầu lông đập vào. Trong 24 bênh nhân bị chấn thương do tai nạn trong sinh hoạt, trò chơi thì chúng tôi gặp 8 bệnh nhân bị súng đạn nhựa bắn vào mắt, 4 bệnh nhân do quả cầu lông hay tay vợt cầu lông đập vào.
4.1.5 Mắt bị chấn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gặp mắt phải và mắt trái là như nhau chiếm 50%, không có bệnh nhân nào bị hai mắt. Tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả : A. Bron (1989) [35], (mắt phải 44,07%, mắt trái 52,24%). Nguyễn ThịĐợi (1994) [4] (mắt phải 52,46%, mắt trái 47,34%).
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1 Triệu chứng chủ quan khi vào viện
Theo kết quả phân tích ở bảng 3.4, chúng tôi thấy bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau nhức chiếm tỷ lệ cao 63,2% là do bệnh nhân đến viện sớm, đau nhức âm ỉ trong nhãn cầu sau một đụng dập mạnh, hoặc do phản ứng viêm màng bồ đào. Sau phẫu thời gian điều trị nội khoa, sau phẫu thuật và theo dõi thì tất cả các bệnh nhân hết đau nhức.
Tỷ lệ song thị gặp ít nhất chiếm 5,3% mặc dù đứt chân mống mắt rộng vì đa số bệnh nhân vào viện có thị lực kém, tất cả các bệnh nhân này đều được phẫu thuật khâu chân mống mắt và sau phẫu thuật triệu chứng song thị hết hoàn toàn. Chói ánh sáng chiếm tỷ lệ 21,1%.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của : Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [15], song thị chiếm 6,2%, đau nhức chiếm 76%, chói sáng chiếm tỷ lệ 19%.
4.2.2 Đặc điểm mức độ đứt chân mống mắt
Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 38 mắt bị chấn thương thì đứt chân độ I chiếm 50%, độ II chiếm 47,4%, độ III chiếm 2,6%. Tỷ lệ này không phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [15], khi nghiên cứu 26 bệnh nhân thấy, độ I là 19,04%, độ II là 80,95%. Có thể do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của các tác giả có khác nhau nên mức độ đứt chân mống mắt được thống kê cũng khác nhau. Lê Đỗ Thùy Lan và cs (2008) [11], lại phân loại mức độ đứt chân mống mắt như sau : độ I từ 45º -60º, độ II từ > 60º-120º, độ III từ > 120º-180º. Do cách phân loại mức độđứt chân mống mắt khác chúng tôi nên không thể so sánh được.
4.2.3 Đặc điểm của biến đổi góc tiền phòng
Theo bảng 3.6, tỷ lệđứt chân mống mắt có phối hợp với tổn thương lùi góc chiếm tỷ lệ cao 62,8%, tiếp theo là dính góc tiền phòng chiếm tỷ lệ 34,28%. Theo chúng tôi tổn thương lùi góc chiếm một tỷ lệ cao có thể do đặc điểm giải phẫu : lực tác động vào vùng trong của thể mi có thể làm đứt chỗ bám của chân mống mắt vào thể mi hoặc tách các lớp cơ của thể mi. Còn dính góc tiền phòng thì có nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó có các nguyên nhân làm cho mống mắt áp kéo dài vào vùng bè như : xẹp tiền phòng, thể thủy tinh căng phồng, lệch thể thủy tinh... Các yếu tố làm cho dính góc tiền phòng nặng lên là : sắc tố, máu trong tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào. Vì thế các
tổn thương này chiếm tỷ lệ cao trong chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt là điều dễ hiểu. Như vậy khi có tổn thương đứt chân mống mắt thì cần phải khám xem có tổn thương góc tiền phòng đi kèm không, vì đây là nguyên nhân gây tăng nhãn áp thứ phát.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả : Hoàng Hải (2001) [6], lùi góc 62,5% (15/24 mắt), dính góc 33,3% (8/24 mắt). A. Bron (1989) [35], lùi góc 69,5%. Ngoài ra các tác giả C. Boudet (1993) [33], C. Burillon (1994) [34] cũng cho kết quả tương tự.
4.2.4 Đặc điểm biến chứng chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt
Có thể xuất hiện sớm ngay sau khi chấn thương hoặc muộn trong quá trình tiến triển. Những biến chứng này đều phức tạp và nguy hiểm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tổn thương đục thể thủy tinh chiếm tỷ lệ cao 63,2%, tiếp theo là viêm màng bồ đào 55,3%, tăng nhãn áp là 28,9%. Tỷ lệ này cũng gần phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Hải (2001) [6], đục thể thủy tinh là 69,9%, tăng nhãn áp là 34,29%.
4.2.5.Tổn thương phối hợp ở bán phần trước nhãn cầu
Theo bảng 3.8, tỷ lệ lệch thể thủy tinh sau chấn thương đụng dập có đứt chân mống mắt chiếm một tỷ lệ cao 78,9%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Hải (2002) [6] là 74,75%. Nguyễn Thị Anh Thư (1992) [14], là 66,6%, nhưng lại cao hơn của Lê Công Đức (2002) [5]. Như vậy theo chúng tôi giữa tổn thương thể thủy tinh và tổn thương đứt chân mống mắt có liên quan với nhau, có thể do sự di chuyển của thể thủy tinh kéo theo sự biến đổi của chân mống mắt. Mặt khác vị trí lực tác động ở xích đạo thể thủy tinh và dây Zinn gây lệch thể thủy tinh cũng tác động lên chân mống mắt. Trên lâm sàng khi có đứt chân mống mắt cho phép nghĩ tới tổn thương lệch thể thủy tinh. Tùy mức độ tổn thương toàn bộ hay một phần dây chằng mà thể thủy tinh bị bật ra khỏi vị trí bình thường ( sa thể thủy tinh), hoặc một
phần (lệch thể thủy tinh). Sa lệch thể thủy tinh làm cho dinh dưỡng bị ảnh hưởng hay bị tổn thương bao thể thủy tinh dẫn đến thể thủy tinh bịđục.
Phù giác mạc chiếm tỷ lệ 63,2%, tổn thương này chiếm tỷ lệ cao sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Tuy nhiên do tính chất thường mất đi nhanh, thời gian đến viện của các bệnh nhân nghiên cứu của các tác giả khác nhau, hay có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau, do vậy tỷ lệ gặp cũng khác nhau ở các tác giả. Lê Đỗ Thùy Lan cùng cs (2008) [11] là 7,6%. Nguyễn Thị Anh Thư là 30,3% [15]. Lê Công Đức (2002) [5] là 74,71%. Đa số các trường hợp phù giác mạc đều được điều trị khỏi sau một thời gian bằng thuốc chống viêm, giảm phù nề kết hợp với điều trị nguyên nhân (cắt bè, lấy thể thủy tinh, chích máu tiền phòng...). Tuy nhiên có 2 bệnh nhân còn phù sau điều trị, trong đó có một mắt do chấn thương mạnh, máu tiền phòng nhiều và tiêu chậm, một mắt còn phù sau phẫu thuật bong võng mạc có bơm dầu nội nhãn.
Xuất huyết tiền phòng là hậu quả của tổn thương các mạch máu vùng rìa, củng mạc vùng xích đạo hay mống mắt thể mi, là dấu hiệu thường gặp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Xuất huyết tiền phòng ở nhiều mức độ khác nhau thường phối hợp với tổn thương nội nhãn khác. Khi có máu trong tiền phòng thì có thể dẫn đến nhiều biến chứng như : ngấm máu gác mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ xuất huyết tiền phòng gặp 68,4%, tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả : A. Bron (1989) [35] là 69,5%. Hoàng Hải (2002) [6] là 70,67%, nhưng cao hơn Lê Công Đức (2002) [5] là 29,89%. Hầu hết các trường hợp xuất huyết tiền phòng được điều trị nội khoa, có 2 mắt máu tiền phòng nhiều, có dấu hiệu tăng nhãn áp nên phải phẫu thuật chích máu tiền phòng.
4.2.6 Tổn thương phối hợp ở bán phần sau
Theo bảng 3.9, chúng tôi thấy xuất huyết dịch kính là tổn thường gặp nhiều nhất trong các tổn thương phối hợp ở bán phần sau chiếm tỷ lệ là 55,3%. Theo chúng tôi xuất huyết dịch kính là một trong những tổn thương nặng và hay gặp trong chấn thương đụng dập nhãn cầu. Bản thân dịch kính không có mạch máu, nhưng xuất huyết dịch kính là do tổn thương các tổ chức lân cận như tổn thương mạch máu thể mi, mạch máu hắc- võng mạc, đôi khi xuất huyết tiền phòng lan ra sau gây xuất huyết dịch kính. Tỷ lệ xuất huyết dịch kính của các tác giả khác : A. Bron (1989) [27] là 30,5%. Lê Công Đức (2002) [5] là 28,74%. Nguyễn Thị Đợi (1994) [4] là 27%. Như vậy tỷ lệ xuất huyết dịch kính của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Tỷ lệ gặp các tổn thương bong võng mạc chiếm 5,3%. Tổn thương thị thần kinh chiếm 5,3%. Tỷ lệ tổn thương này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Kỳ Mạnh (2008) [12], bong võng mạc chiếm 5,81%, tổn thương thị thần kinh là 3,46%. Theo chúng tôi bong võng mạc là một tổn thương nặng sau chấn thương đụng dập nhãn cầu. Bong võng mạc giai đoạn sớm thường do chấn thương trực tiếp gây nên, ở giai đoạn sau có thể bong do co kéo dịch kính hay hoại tử võng mạc. Trong 2 bệnh nhân bong võng mạc chúng tôi gặp, có một bệnh nhân bong võng mạc nội khoa, một bệnh nhân bong võng mạc cao và phải phẫu thuật bong võng mạc, bơm dầu nội nhãn.
4.2.7. Liên quan của mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần trước hợp ở bán phần trước
Chấn thương đụng dập nhãn cầu thường gây ra nhiều tổn thương ở phần trước nhãn cầu và bộ phận phụ cận. Theo bảng 3.10 chúng tôi thấy với tổn thương phù giác mạc thì đứt chân mống mắt độ I chiếm 78,9%, đứt chân mống mắt độ II chiếm 72,2%, đứt chân mống mắt độ III chiếm 100%. Với tổn thương XHTP thì đứt chân mống mắt độ I chiếm 63,2%, đứt chân mống mắt
độ II chiếm 44,4%, độ III chiếm 100%. Theo phân tích thống kê chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa mức độ đứt chân mống mắt với tổn thương phù giác mạc và xuất huyết tiền phòng. Theo chúng tôi, nguyên nhân gây tổn thương phù giác mạc và XHTP có thể là do năng lượng trực tiếp và điểm chạm của tác nhân, còn tổn thương đứt chân mống mắt do biến dạng nhãn cầu, sự di chuyển của mống mắt – thể thủy tinh và tăng áp lực đột ngột. Mặt khác các tổn thương này thường khỏi nhanh, ít thấy ở nhóm bệnh nhân đến khám lại và nhóm bệnh nhân đến muộn do vậy tỷ lệ gặp các tổn thương này cũng khác nhau.
Với tổn thương lệch TTT, đứt chân mống mắt độ I có 68,4%, đứt chân mống mắt độ II chiếm tỷ lệ 88,9%, đứt chân mống mắt độ III chiếm tỷ lệ 100%. Như vậy mức độ tổn thương lệch TTT tăng lên theo mức độđứt chân mống mắt. Tuy nhiên theo phân tích thống kê không có sự liên quan giữa tổn thương TTT với mức độđứt chân mống mắt, có thể do các bệnh nhân nghiên cứu có số lượng các mức độđứt chân mống mắt khác nhau.
4.2.8. Liên quan của mức độ đứt chân mống mắt với các tổn thương phối hợp ở bán phần sau hợp ở bán phần sau
Theo bảng 3.11. Với tổn thương xuất huyết dịch kính chúng tôi thấy đứt chân mống mắt độ I chiếm tỷ lệ 52,6%, đứt chân mống mắt độ II chiếm tỷ lệ 55,5%, đứt chân mống mắt độ III chiếm tỷ lệ 100%. Có 2 mắt bong võng mạc và 2 mắt tổn thương thị thần kinh có phối hợp với đứt chân mống mắt độ II. Theo phân tích thống kê thì không có sự liên quan giữa mức độ đứt chân mống mắt với tổn thương XHDK, bong võng mạc và tổn thương thị thần kinh (P > 0,05). Theo chúng tôi có thể cơ chế gây ra các tổn thương phần sau chủ yếu do sóng phản hồi và các rối loạn vận mạch, trong khi đó tổn thương đứt chân mống do rất nhiều cơ chế phức tạp phối hợp gây nên.
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.3.1 Kết quả chung về thị lực vào viện so với thị lực ra viện
Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 20 mắt sau khi điều trị nội khoa ổn định, có chỉđịnh phẫu thuật, 18 mắt chỉđiều trị nội khoa. Theo bảng 3.14 chúng tôi thấy đa số bệnh nhân vào viện có thị lực rất kém, thị lực dưới ĐNT <3m chiếm 73,68% (28/38 mắt), số mắt có thị lực trên 1/10 (0,1) chiếm tỷ lệ thấp là 26,3%. Khi ra viện số mắt có thị lực dưới ĐNT <3m đã giảm xuống còn 34,2% (13/38 mắt), thị lực trên 1/10 (>0,1) tăng lên khá nhiều 65,78%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì khả năng phục hồi thị lực sau khi ra viện là khá tốt, với các mắt không có chỉ định phẫu thuật thì sau khi điều trị các tổn thương như : phù giác mạc, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính và nếu không có thêm các tổn thương phối hợp nặng nề nào khác thì sau khi điều tri nội khoa, thị lực cũng cải thiện rất tốt, ngoại trừ có 2 mắt khi vào viện không nhận thức được ánh sáng và đến khi ra viện thị lực không hồi phục được, 2 mắt có bong võng mạc thì đến khi ra viện 2 mắt này thị lực phục