NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM SÁN LÁ GAN LỚN FASCIOLAE SPP. ppt

Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành nhằm ghi nhận và đánh giá các triệu chứng, triệu chứng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân mắc SLGL.. Kết luận: Triệu

Giới thiệu: Bệnh do sán lá gan lớn Fasciola gigantica và Fasciola hepatica

đang gia tăng và đe dọa sức khỏe cộng đồng và gia súc tại các vùng nhiệt đới, trong

đó có Việt Nam

Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành nhằm ghi nhận và đánh giá các triệu chứng,

triệu chứng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân mắc SLGL

Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu lớn 750 bệnh nhân, đủ tiêu chuẩn đưa vào

nghiên cứu theo thiết kế một nghiên cứu ngang mô tả

Kết quả: Triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Fasciolae rất đặc trưng:

đau bụng vùng thượng vị và đầu tụy ống mật chủ (96,80%), mỏi cơ dưới vai, nhức đầu (98%), mệt lả người (68%), sốt nhẹ (68%), rối loạn tiêu hóa với táo bón và đau bụng (14,93%), tiêu chảy, phân lỏng (22,93%), buồn nôn hoặc có nôn (29,87%), dị ứng với ngứa hoặc mề đay (65,2%); vàng da và kết mạc mắt (1,47%), suy nhược và sụt cân (28%), thiếu máu (3,6%), đặc biệt có hội chứng Hazouhn ở vùng hầu họng

(82,26%), không tìm thấy trứng trong phân

Kết luận: Triệu chứng lâm sàng khó phân biệt với một số bệnh lý tiêu hóa

hoặc gan mật; thông số cận lâm sàng, đặc biệt FasELISA và bạch cầu eosin và tổn thương trên siêu âm rất có giá trị chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến bệnh sán lá gan lớn

ABSTRACT

Background and objectives: Fascioliasis caused by Fasciola gigantica and

Fasciola hepatica that are increasing and threating of public health in the tropic areas, including of Vietnam This study carried out to describe and evaluate the clinical, laboratory findings, imaging diagnostics in fascioliasis patients

Study method: 750 patients with Fascioliasis disease were enrolled in a

descriptive, cross-sectional study design

may be hepatomegaly (1.6%), chest pain, dyspnoea (<1%), jaundice; Laboratory findings were positive ELISA test with Fasciola gigantica antigen (96.4%), hepatobiliary lesions by ultrasound (95.73%), eosinophilia is the predominant indicator (83.07%), mild congestive gastro-duodenal membranous layer by endoscopy (79.84%) or congestion accompanied ulcer traces (82.26%) and copro-examination with Fasciolae egg, all of negative

Conclusions: clinical manifestations are indistinguishable from hepatobiliary

and digestive tract diseases; laboratory parameters and imaging diagnostics, especially in FasELISA, eosinophile and liver lesions by ultrasound were very useful

in positive diagnosis and follow-up fascioliasis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) hiện lưu hành trên 70 quốc gia, trong đó có Việt Nam-một bệnh của quá khứ nhưng rất thời sự và đang là một vấn đề y tế công cộng quan trọng có xu hướng gia tăng rất nhanh Tuy bệnh chủ yếu gây bệnh cho gia súc

tỉnh, thành trong cả nước, bao phủ 15 tỉnh thuộc khu vực miền Trung-Tây Nguyên và ven biển Bệnh biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng rất dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý đường tiêu hóa, hệ gan mật hoặc ngực bụng, gây chẩn đoán và điều trị muộn, khiến tổn thương lan rộng và suy tế bào gan, nên việc phát hiện và điều trị sớm bệnh này là cấp thiết

Để góp phần bổ sung dẫn liệu về các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, nội soi) cho bệnh sán lá gan lớn ở người, giúp cho các nhà lâm sàng, nhất là thày thuốc nội khoa, nhi khoa và chuyên ngành truyền nhiễm chẩn đoán, phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tránh tử vong hoặc suy gan Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn Fasciola tại khu vực miền Trung - Tây

Nguyên, 2006-2008” Nhằm mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu

Mô tả đặc điểm triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn;

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám, điều trị tại Viện Sốt rét- KST-CT Quy Nhơn

Thiết kế nghiên cứu

Theo nghiên cứu ngang mô tả

Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ

Đặc điểm dịch tễ

Lưu trú một thời gian dài vùng lưu hành, tiếp xúc phân trâu bò, ăn rau thủy sinh, gan súc vật sống

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không biết chữ, câm điếc, rối loạn tâm thần

Bệnh nhân có khối u gan nghi ngờ, đang mắc các bệnh cấp tính, bệnh về tim, gan, thận, tim mạch hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị giun sán khác

Kỹ thuật nghiên cứu

Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn được hỏi bệnh, khám lâm sàng, lấy nhiệt độ,

XN máu, phân về thông số: công thức máu toàn phần (Hb và bạch cầu) men gan SGOT, SGPT, Alkalin phosphate, Bilirubine, ELISA xác định HGKT, eosin, siêu âm gan mật và xét nghiệm phân theo đúng quy trình kỹ thuật Để độ tin cậy cao, chỉ một

Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sán lá gan lớn trước điều trị

Bảng 1: Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan

lớn

Bệnh nhân (n = 750)

TT

Triệu chứng &

dấu chứng

lâm sàng

Số lượng

Tỷ lệ

%

1

Đau thượng vị &

vùng

Chauffard-

(1,3-OD(≥ 2,0) Nh

15

15 ,33

1

11

14 ,80

5

12

68 ,27

Trước khi điều trị, hiệu giá kháng thể của bệnh nhân chủ yếu OD (1-1,29) chiếm 71,87%, đặc biệt có 3,60% âm tính; tỷ lệ eosin lớn >10% chiếm đa số (68,27%)

Bảng 3: Một số đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân SLGL trước và sau

điều trị

Thông số huyết học và sinh hóa Giá

trị trước

s 1,56

Range

6,730 -10,250 Bạch cầu/mm3

Mean

s

6,500 1,810

136-Range

90 SGPT (BT: 5-

34UI)

Mean

s

6,57 19,5

Range

17

-78 SGOT (BT: 0-

38UI)

Mean

s

18,90 16,9

Range

0,35 – 0,95 Bilirubine (BT:

0,1-1mg/dl)

s 1,51

Range

86

-125 Creatinine (BT:

53-115mmol/L)

Mean

s

90,11 12,36

Thông số huyết học và sinh hóa trên bệnh nhân không có thay đổi đáng kể

Hình ảnh hệ gan mật qua siêu âm và dạ dày-tá tràng qua nội soi tiêu hóa

Bảng 4: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm của bệnh nhân sán lá gan lớn

Tổng cộng

Thùy

spigel

Hạ phân thuỳ

I

Hạ phân thuỳ

Hạ phân thuỳ

VI

Hạ phân thuỳ

có thể

Fasciolae

Vết hình liềm

và cần phân biệt với sỏi

nội soi 124 ca

Sung huyết niêm mạc (79,84%) hoặc kết hợp loét (82,26%)

BÀN LUẬN

và đau tức từ thượng vị hạ sườn (P) lan ra sau lưng kiểu như đau cột sống thắt lưng (79,73%); bên cạnh đó, bệnh nhân còn có cảm giác tức ngực, khó thở, đau sau xương

ức (43,20%), ra mồ hôi, mệt lả người, sốt nhẹ về chiều lần lượt chiếm tỷ lệ 68%; 70%; tiếp đến các triệu chứng xuất hiện với tần suất thấp hơn là đau vùng hạ sườn (P)

và (T) hoặc điểm Murphy (55,60% và 44%), rối loạn nhu động ruột với buồn nôn hoặc nôn (29,87%), rối loạn đại tiện dạng táo bón kèm đau bụng (14,93%) hoặc dạng

đi phân lỏng, phân sệt, không thành khuôn phân (22,93%), sốt cao ớn lạnh là phản ứng toàn thân hiếm gặp (12,93%); suy nhược cơ thể và sụt cân nhiều trong một thời gian ngắn (56% và 28%) Các triệu chứng trên là hay gặp nhất, số liệu tương tự như một số tác giả khác trong nước và thế giới(4,5,7)

Ngoài các dấu chứng và triệu chứng trên, chúng tôi còn phân tích thấy có biểu hiện gan to dưới bờ sườn trung bình 2cm (6,13%) hoặc/ và lách to (nhất là trường hợp tổn thương gan kèm theo lạc chỗ ở lách) với tỷ lệ 1,60%; vàng da và vàng kết mạc mắt đôi lúc cũng gặp trên lâm sàng với tỷ lệ nhỏ 1,47%

Triệu chứng ngoài hệ gan mật

điều trị thuốc đặc hiệu(2,7) Thiếu máu lâm sàng cũng gặp với tỷ lệ 3,60%, có lẽ thiếu máu do da nhiễm ký sinh trùng, nhất là giun móc hoặc do sán tán huyết(2)

Đặc điểm các thông số cận lâm sàng và tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh

Thông số cận lâm sàng (miễn dịch, huyết học, sinh hóa)

Xét nghiệm miễn dịch ELISA rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh SLGL, hiệu giá kháng thể (HGKT) các bệnh nhân vào viện ở ngưỡng OD (1,0-1,29) chiếm chủ yếu (71,87%), một số có HGKT cao hơn với OD (1-1,29) hoặc OD (≥ 2,0) là 16,93%

và 7,60%, nhận xét sơ bộ thì chúng tôi không thấy mức độ bệnh và HGKT tương quan; trong nghiên cứu này có 27 (3,60%) trường hợp xét nghiệm ELISA âm tính, nhưng biểu hiện triệu chứng lâm sàng rất điển hình, siêu âm có tổn thương, không đáp ứng với liệu pháp điều trị khác, nên chúng tôi cũng đưa vào nghiên cứu và khẳng định hơn là tiến triển bệnh của bệnh nhân sau điều trị đặc hiệu bằng triclabendazole

Điều này hợp lý, bởi trong khu vực Đông Nam Á loài phổ biến là Fasciola gigantica,

Bệnh KST nói chung và SLGL nói riêng đều có tỷ lệ eosin tăng cao, nhưng trong nghiên cứu này thì một số ca có tỷ lệ eosin dưới 2% (1,6%) và từ 2-8% (15,33%); số bệnh nhân có eosin tăng hơn 8% chiếm đa số (83,07%) Sở dĩ không phải tất cả mà chỉ có 83,07% có bạch cầu ái toan tăng vì phần lớn số ca vào viện sau khi đã dùng thuốc hoặc bệnh đã ở giai đoạn mạn tính nên tỷ lệ eosine vì thế cũng không tăng (2,7)

Trong CTM toàn phần, đáng chú ý bạch cầu eosin và hemoglobine (Hb) Trước khi điều trị, 83,07% có tỷ lệ eosin tăng hơn 8%, eosin tăng có thể do tình trạng đáp ứng miễn dịch đi cùng với thời điểm mà IgE tăng cao, nhất là giai đoạn xâm nhập; trước khi điều trị, một số ca xác định thiếu máu (Hb < 11g/dl), lượng hồng cầu thay đổi không đáng kể, nhưng số ca chiếm tỷ lệ rất ít (3,6%), nếu phân tích toàn bộ

số liệu thì không cho thấy có thiếu máu thật sự, mặt khác các ca thiếu máu lâm sàng cũng là những ca thiếu máu trên xét nghiệm (cùng code) Giải thích nguyên nhân thiếu máu được đề cập ở trên là do đồng nhiễm KST hoặc tán huyết do giun móc/

mỏ(7), tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều với các tác giả khác như Boray và cộng sự (49%) hoặc Jiulong và cộng sự (26.3%) Phần lớn thông số alkaline

lâm sàng đồng thời) Riêng thông số ure và creatinin đánh giá trước khi cho dùng thuốc điều trị không có thay đổi đáng kể(2)

Tổn thương gan mật và dạ dày tá tràng qua chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm khảo sát nhu mô gan và hệ đường mật: các hình ảnh bất thường liên quan đến nhu mô gan (giai đoạn cấp) hay gặp nhất và tổn thương hệ đường mật (giai đoạn mạn tính) với biểu hiện hình ảnh đa dạng, trong đó tổn thương tăng âm hình giống chiếc lá hay lưỡi liềm không kèm bóng lưng rất đặc biệt

Trong giai đoạn cấp (thời gian mắc bệnh <4 tháng)

Siêu âm cho thấy 3 loại tổn thương ở giai đoạn cấp Loại tổn thương thứ nhất

là hình ảnh nhu mô gan không đồng nhất (87,87%), đôi khi chỉ một ổ tổn thương (chủ yếu) với 79,07%, bên cạnh đó còn có dạng tổn thương đi kèm như ở cạnh bao Glisson (2,27%), tụ máu hoặc tụ dịch dưới bao gan (7,47%); tổn thương túi mật dưới dạng dày lên xơ hóa và khuyết loét nông thành túi mật (0,8%) và các đường mật bị ảnh hưởng (4%), đặc biệt ở đây 32 bệnh nhân không phát hiện thấy tổn thương, chiếm

Cập(6,7,2,1); khi gặp tổn thương đa dạng thường là microabces đã hoại tử hoặc vừa hoại

tử vừa tiến triển, có xu hướng lan rộng hoặc quy tụ thành một khối dịch lớn

Đặc biệt, tổn thương nhu mô gan thường có nhiều “mắt nhỏ”, dạng nốt, nếu là hình ảnh giảm âm hoặc xen kẽ trống âm vừa ở chính giữa thì rất khó phân biệt với các dạng abces hay khối tân sinh (neoplasm) nhất là khi đã xuất hiện đặc điểm hoại tử trung tâm(4,7) Khi tổn thương nhu mô gan, các thùy và hạ phân thùy (HPT) đều có

“cơ hội” bị tổn thương, nhưng vị trí gặp ở gan phải (P) là 81,33% nhiều hơn gan trái (T) chỉ có 7,47% Trong một nghiên cứu của Richter và cộng sự cũng cho biết tỷ lệ tổn thương gan (P) và (T) lần lượt 92,02% và 6,3% Giải thích lý do tại sao? Có lẽ do cấu trúc giải phẫu và đường ranh giới giữa các HPT thuận lợi hoặc thể tích gan (P) lớn hơn rất nhiều so với gan (T) cho nên tần suất bị tổn thương gan (P) vì thế cao hơn Thùy và các HPT được phân chia dựa trên phân bố của TM cửa, TM chủ, rãnh dây chằng tròn và rãnh Arantius, tổn thương SLGL thường gặp ở gan (P) nhiều hơn gan (T), nếu chia theo vị trí từng HPT thì ở đây chủ yếu gặp ở các HPT (IV) (10,40%), V (13,07%), VI (28,80%), VII (24,93%) và VIII (14,53%), hiếm gặp hơn ở HPT Spigel

đau lại ít hoặc rất mơ hồ và trái lại, vùng bao Glisson tiếp giáp với nhu mô gan lại phong phú dây thần kinh cảm giác nên bệnh nhân rất nhạy cảm đau khi có tổn thương xâm lấn các vùng này(4)

Loại tổn thương thứ hai chúng tôi hay gặp trong giai đoạn cấp tính là các

khoảng trống như “khoang” hoặc có nhánh trông giống đường hầm và dạng tổn thương này nhìn rõ nét hơn nếu so sánh và đối chiếu trên phim chụp CT Scanner có bơm thuốc cản quang Đây là những hình ảnh có ngoại vi ngoằn ngoèo, khúc khuỷu

do quá trình sán di chuyển trong nhu mô gan mà y văn đã đề cập (7,2,1)

Loại tổn thương thứ ba là một tổn thương nhu mô nhưng sát bao gan, khi hoại

tử đã vỡ ra bên ngoài được bao gan bọc lại (subcapsular mass), loại ổ này có nguy cơ

đe dọa vỡ nếu không can thiệp kịp thời (2.27%) mà một số tác giả gọi là

“pseudohematome”

Đôi khi, trong quá trình thăm dò siêu âm, chúng tôi còn phát hiện một số hình ảnh ít điển hình hơn: giả u hạt (granuloma), hoại tử có tăng âm ngoại vi, áp xe không

nguyên, nên phản ứng FascELISA (+) và có vài biểu hiện trên lâm sàng ban đầu; (2) hoặc vì triệu chứng lâm sàng của bệnh SLGL thường không đặc hiệu và na ná với nhiều bệnh lý tiêu hóa khác, đồng thời phản ứng FascELISA có một tỷ lệ nhất định cho (+) giả vì có thể phản ứng chéo giữa nó với loài ký sinh trùng hay đơn bào khác

như Entamoeba histolytica(1,2,6), sán lá phổi Paragonimus westermani(6) hoặc sán

máng Schistosoma mansoni(2,7) là điều không thể loại trừ, nhất là nước ta ở vùng nhiệt đới, lưu hành nhiều bệnh ký sinh trùng, (3) hoặc tổn thương nằm ở những vị trí vượt ngoài khả năng thăm dò SA, nên chưa phát hiện được(4)

Trong giai đoạn mạn tính

Hình ảnh SA điển hình thường là đa ổ nhỏ, li ti có thể vừa gặp trong nhu

mô gan vừa gặp trong hệ đường mật (3,13%), cả OMC; nhưng phần lớn là các vệt thả nổi (floating) hoặc vết (trace) tăng âm di động bên trong túi mật hoặc OMC mà không kèm bóng cản âm (1,87%), có thể đó là sán chuyển động hoặc xác sán chết lưu lại (bảng 5) Một dấu hiệu nữa không đặc trưng cho giai đoạn mạn tính là hình ảnh dãn, phù nề và dày thành túi mật, đường mật (1,2% và 1,6%) không đồng đều,

huyết niêm mạc và loét đi kèm sung huyết chiếm đến 82,26% (bảng 7), phải chăng nhiễm sán có liên quan đến việc làm dễ hội chứng loét tiêu hóa trên cho bệnh nhân,

để khẳng định điều này có lẽ phải nhân rộng nghiên cứu tại đa trung tâm và cỡ mẫu lớn hơn