Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của Rituximab trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu (immune thrombocytopenic purpura-ITP) mạn tính và kháng trị. Đề tài tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân được chẩn đoán ITP mạn tính hoặc kháng trị và đồng ý điều trị Rituximab.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH BẰNG RITUXIMAB: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Hoàng Thị Thúy Hà*, Nguyễn Trường Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị Rituximab điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu (immune thrombocytopenic purpura-ITP) mạn tính kháng trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân chẩn đốn ITP mạn tính kháng trị đồng ý điều trị Rituximab Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu Kết quả: Nghiên cứu trường hợp điều trị ITP kháng trị Rituximab khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy, có số kết luận sau: bệnh nhân (BN) đáp ứng hồn tồn, BN khơng đáp ứng, BN chưa đánh giá đáp ứng Kết luận: Sử dụng Rituximab ITP kháng trị phương pháp điều trị an tồn có hiệu Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Rituximab ABSTRACT RITUXIMAB THERAPY FOR REFRACTORY IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP): CASES REPORT Hoang Thi Thuy Ha, Nguyen Truong Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 281 - 284 Objective: Evaluate the efficacy of Rituximab therapy for refractory ITP Subjects and Method: Subject: patients with refractory ITP have been agreed to use Rituximab Method: perspective description Results: Study of patients who had Rituximab therapy for refractory ITP at Hematology Department of Choray Hospital, we had some following conclusions: cases had a complete reponse, patient had non reponse, and had not been evaluated the reponse Conclusions: Rituximab regimen for refractory ITP is effective and safe in adults Keys words: immune thrombocytopenic purpura, Rituximab ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tình trạng bệnh lý tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy hệ liên võng nội mơ có mặt tự kháng thể kháng tiểu cầu Bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc phải năm Mỹ ước tính khoảng 5/100.000 dân, Anh 3,9/100.000 dân (nam) 4,4/100.000 dân (nữ) Ở người lớn, bệnh gặp nữ nhiều nam, tuổi nào, nhiên thường gặp lứa tuổi trẻ 30 - 40 tuổi(4) *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths.BS Hoàng Thị Thúy Hà Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nguyên nhân gây nên phá hủy tiểu cầu kháng thể bất thường, thường IgG chuyên biệt cho nhiều glycoprotein màng tiểu cầu, kết hợp với màng tiểu cầu tuần hoàn Tiểu cầu bị bao phủ tự kháng thể bị thực bào đại thực bào đơn nhân qua trung gian thụ thể Fc, chủ yếu lách Lách quan yếu bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, không sản xuất tự kháng thể tủy trắng mà phá hủy tiểu cầu bị bao phủ tự kháng thể đại thực bào ĐT: 0908456307 Email: thuyhado@yahoo.com.vn 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tủy đỏ Khi tủy xương tăng sản sinh số lượng tiểu cầu để trì số lượng tiểu cầu máu tuần hồn, giảm tiểu cầu xuất huyết xuất hiện(4) Cơ chế bệnh sinh ITP hiểu rõ phương pháp điều trị dựa bệnh nguyên áp dụng với nhiều phương khác nhau, nhiên chưa có phương pháp đạt hiệu điều trị tối đa Đối với trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính kháng trị, điều trị anti CD 20 (Rituximab) lựa chọn phổ biến có hiệu giới(4,1) Tuy nhiên điều kiện Việt Nam, giá thành thuốc cao nên phương pháp khơng sử dụng nhiều Khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng Rituximab điều trị cho số BN chẩn đốn ITP mạn tính kháng trị, số lượng tiểu cầu thấp, đe dọa xuất huyết nặng Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu điều trị Rituximab điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu kháng trị ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu Đối tượng nghiên cứu BN chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn mạn tính kháng trị với thuốc ức chế miễn dịch khác Phương pháp tiến hành Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tuổi > 18 - Bệnh giảm tiểu cầu khác: Suy giảm miễn dịch, viêm gan siêu vi, bệnh tuyến giáp, bệnh gan, lupus ban đỏ… - Bệnh ung thư loại - Bệnh lý gây tổn thương tủy xương - BN có nguyện vọng có sớm 12 tháng sau ngưng Rituximab Phương pháp điều trị - Rituximab liều 375mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22 - BN có số lượng tiểu cầu < 20G/l: dùng liều thấp prednisolon – 10 mg/ngày Theo dõi số lượng tiểu cầu - Tháng đầu: Mỗi tuần - tháng kế: Mỗi tuần - Sau tháng: Mỗi tháng Đánh giá kết - Đáp ứng hoàn toàn (CR): số lượng tiểu cầu > 100 G/l - Đáp ứng phần (PR): số lượng tiểu cầu 50 – 100 G/l - Đáp ứng tối thiểu (MR): số lượng tiểu cầu 30 - < 50 G/l - Không đáp ứng (NR): số lượng tiểu cầu < 30 G/l KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu - Có BN điều trị Rituximab theo phác đồ Bảng Đặc điểm chung BN (BN) Giới/ Tuổi - Xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính - Thất bại với phương pháp điều trị trước - Số lượng tiểu cầu < 30G/l - BN đồng ý điều trị Tiêu chuẩn loại trừ - BN dùng Rituximab trước - Tiền sử điều trị bệnh tim 282 Số Nam/26 Số Nam/72 Số Nam/34 Số Nữ/56 Thời Phương SLTC trung Thời gian pháp bình trước gian theo bệnh điều trị điều trị dõi trước trước (G/l) (tháng) điều trị (tháng) 26 C, D, A 7,0 18 23 C, A 5,2 10 56 C, D, A, V 3,1 24 C, D, IVIg 9,0 SLTC: Số lượng tiểu cầu, C: Corticoid, D: Danazol, A: Azathioprine, V: Vincristine, IVIg: gamma globulin Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - BN nam, BN nữ Tuổi từ 26 - 72 tuổi - Thời gian bệnh trung bình trước điều trị Rituximab > năm - Các BN điều trị nhiều phương pháp từ đơn trị đến phối hợp - SLTC trung bình trước điều trị BN < 10 G/l (tính trung bình tháng trước điều trị) Theo dõi số lượng tiểu cầu tuần đầu điều trị Rituximab SLTC (G/l) 80 BN1 60 40 20 - BN không đáp ứng, SLTC < 30 G/l 300 250 200 150 100 50 BN1 BN2 BN3 10 12 14 16 18 Thời gian theo dõi (tháng) Hình Số lượng tiểu cầu tháng tiếp sau điều trị Rituximab BN2 Tác dụng phụ thuốc BN3 - BN điều trị Rituximab khơng có phản ứng phụ trầm trọng, 2/4 BN sốt q trình điều trị kiểm sốt thuốc hạ sốt BN4 - BN BN đáp ứng hoàn toàn (CR), đạt sau 20 tuần ngưng Rituximab SLTC (G/l) Nhận xét Nghiên cứu Y học Thời gian theo dõi (tuần) BÀN LUẬN Hình Số lượng tiểu cầu tuần điều trị Rituximab Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu Nhận xét Nghiên cứu chúng tơi có số tổng kết bước đầu BN điều trị ITP mạn tính kháng trị phương pháp điều trị thực khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2010 Điều trị ITP Rituximab không phương pháp Việt Nam mà giới bắt đầu 10 năm gần (khoảng từ năm 2000) Tổng kết nhóm nghiên cứu thuốc ung thư London(5), đến năm 2008, có 313 ca bệnh điều trị Rituximab báo cáo nghiên cứu toàn giới Những năm gần đây, Rituximad áp dụng rộng rãi nhiên nghiên cứu với số mẫu không lớn, thường < 30 ca bệnh/báo cáo(3,2,5,6) - BN1: SLTC tăng dần, kết thúc mũi thứ 4, SLTC đạt 70G/l - BN2: SLTC không đáp ứng, SLTC < 10G/l - BN3: SLTC đạt gần 50 G/l sau tuần - BN4: Sau tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, sau giảm dần 15 G/l - BN sau điều trị phối hợp Rituximab + Corticoid liều thấp SLTC tháng sau kết thúc điều trị Bảng Kết điều trị Kết Thời gian đạt điều trị đáp ứng sau kết thúc điều trị (tuần) Số CR 20 Số CR 20 Số NR BN Khoảng thời gian đáp ứng (tháng) 13 Nhận xét: - Thời gian theo dõi từ 9-12 tháng sau kết thúc Rituximab, BN kết thúc trình điều trị Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Bên cạnh chi phí tốn phương pháp điều trị nguyên nhân có BN lựa chọn dù có định Mặt khác, cắt lách điều trị ITP có lịch sử > 60 năm hiệu điều trị khoảng 80% BN đáp ứng nên nhiều BN chấp nhận(1) Tuy nhiên, so sánh hiệu tác dụng không mong muốn điều trị can thiệp ngoại khoa thuốc ức chế miễn dịch mạnh 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 điều trị ITP Rituximad có ưu điểm Cả BN kháng trị với nhiều phương pháp điều trị khác kể dùng IVIg, SLTC < 10 G/l, đặc điểm tương tự với nhóm bệnh nghiên cứu khác(2,5,6) Tuy nhiên thời gian theo dõi sau điều trị ngắn, BN kết thúc chu kì, BN theo dõi dài 18 tháng Đáp ứng điều trị nguyên nhân gây giảm tiểu cầu BN thời gian theo dõi ngắn nên chưa có kết luận đầy đủ Theo dõi tác dụng phụ thuốc Cũng kết nghiên cứu khác, phản ứng phụ Rituximab điều trị ITP gặp thống qua, khơng có tác dụng phụ trầm trọng Phương pháp điều trị an tồn, tác dụng khơng mong muốn kiểm sốt được(2,5,6) BN (số số 3) đáp ứng hoàn toàn (CR), SLTC > 100 G/l, thời gian bắt đầu đạt CR sau 20 tuần điều trị Thời gian đáp ứng bền vững 13 tháng thời điểm kết thúc nghiên cứu BN dùng thuốc ức chế miễn dịch khác, theo dõi định kì hàng tháng Theo tác giả R Stasi J Garcia- Chavez(2,6), tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn từ 2842%, đáp ứng toàn 52-62%, thời gian đạt đáp ứng trung bình 14 tuần KẾT LUẬN BN không đáp ứng, BN nam, lớn tuổi (72 tuổi) tháng theo dõi, SLTC < 30 G/l BN điều trị corticoid trì, BN phải nhập viện điều trị đợt có xuất huyết Có thể thấy, điều trị ITP người lớn tuổi khó khăn hiệu thấp Nghiên cứu Akira Hangaishi năm 2010(3) báo cáo trường hợp điều trị ITP Rituximab người lớn tuổi thất bại Đây điểm cần cân nhắc lựa chọn phương pháp người lớn tuổi BN kết thúc liệu trình điều trị, sau tuần đầu SLTC tăng 60 G/l, nhiên kết thúc chu kì SLTC 15 G/l Chúng chưa đánh giá đáp ứng điều trị BN bị sốt virus tuần thứ 284 Qua trường hợp điều trị ITP kháng trị Rituximab khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy, có số kết luận sau: - BN đáp ứng hồn tồn, BN khơng đáp ứng, BN chưa đánh giá đáp ứng - Điều trị Rituximab ITP kháng trị an tồn có hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO George JN., Rituximab for ITP, American perspective, www.itpsupport.org.uk Gracia- Chavez et al J (2007), Rituximab therary for chronic and refractory immune thrombocytopenic purpura: a long term follow up analysis, Annals Hematology,Vol 86, Number 12: 871877 Hangaishi A and Col (2010), Rituximab therary for refractory immune thrombocytopenic purpura in elder patients, International journal of Hematology, Vol 91, Number 2: 336-337 Kressier CM (2011), Immune thrombocytopenic purpura treatment and management, www.uptodate.com London cancer news drugs group (2008), Rituximab for the treatment of adults with refractory immune thrombocytopenic purpura, www.nelm.nhs.uk Stasi R (2011), Rituximab chimeric anti CD 20 monoclonal antibody treatment for aldults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura, Blood, Vol 98, Number 4: 952-957 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ... phương pháp đạt hiệu điều trị tối đa Đối với trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính kháng trị, điều trị anti CD 20 (Rituximab) lựa chọn phổ biến có hiệu giới (4, 1) Tuy nhiên điều kiện Việt Nam,... Rituximab điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu kháng trị ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu Đối tượng nghiên cứu BN chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn mạn... xương tăng sản sinh số lượng tiểu cầu để trì số lượng tiểu cầu máu tuần hoàn, giảm tiểu cầu xuất huyết xuất hiện (4) Cơ chế bệnh sinh ITP hiểu rõ phương pháp điều trị dựa bệnh nguyên áp dụng với