Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* CHÂU QUÝ THUẬN PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu Mã số: 62.72.07.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN NGỌC SINH TS VŨ HỒNG THỊNH TP HỒ CHÍ MINH – 20112 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cộng trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Người cam đoan Châu Quý Thuận MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tóm tắt lịch sử lịch sử ghép thận 1.2 Tóm tắt lịch sử phẫu thuật nội soi 1.3 Nhắc lại giải phẫu học thận- niệu quản ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1.4 Tổng quan phương pháp mổ cắt thận để ghép 24 1.4.1 Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép 24 1.4.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép 32 1.4.3 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 34 1.4.4 Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ 37 Chương ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu 40 2.3 Trang thiết bị dụng cụ mổ 41 2.4 Qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận 43 2.5 Các biến số nghiên cứu 49 2.6 Nội dung nghiên cứu 50 2.7 Thu thập xử lý số liệu 55 2.8 Đạo đức nghiên cứu 55 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Đặc điểm người cho thận 56 3.2 Các yếu tố có liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh 60 3.3 Kết phẫu thuật 66 3.4 Kết theo dõi người cho thận sau xuất viện 77 Chương BÀN LUẬN 79 4.1 Đặc điểm người cho thận liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa người cho 79 4.2 Đánh giá kết kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 94 4.3 Đường cong học tập (Learning curve) 118 4.4 So sánh đối chiếu kết nghiên cứu với kỹ thuật mổ khác 119 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 125 DANH MUÏC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Mẫu thu thập số liệu Bảng tiêu chuẩn chọn lựa cặp cho- nhận thận Hệ thống phân loại biến chứng mổ cắt thận để ghép Clavien Bệnh án tóm tắt Hệ thống hóa qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống Danh sách bệnh nhân nằm viện DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang BVCR : Bệnh viện Chợ Rẫy CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh ĐMC : Động mạch chủ HT : Huyết MM : Mạch máu NQ : Niệu quản NSOB : Nội soi ổ bụng NSSPM : Nội soi sau phúc mạc P : Phải PM : Phúc mạc PTV : Phẫu thuật viên T : Trái TG : Thời gian TH : Trường hợp TK : Thần kinh TL : Thắt lưng TM : Tónh mạch TMC : Tónh mạch chủ DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ Y KHOA BMI : Body Mass Index Chỉ số thể DSA : Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xóa GFR : Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận HLA : Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên kháng bạch cầu người WIT : Warm Ischemie Time Thời gian thiếu máu nóng MRA : Magnetic Resonance Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu MSCT : Multi Slices Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt với 64 dãy đầu dò OLDN : Open Living Donor Nephrectomy Mổ mở cắt thận để ghép người cho sống LLDN : Laparoscopic Living Donor Nephrectomy Nội soi ổ bụng cắt thận để ghép người cho sống HALDN : Hand- assisted Living Donor Nephrectomy Nội soi với bàn tay hỗ trợ cắt thận để ghép người cho sống RLDN : Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy Nội soi sau phúc mạc cắt thận người cho sống để ghép LESS : Laparoendoscopic Single Site Surgery Phẫu thuật nội soi đường vào Robotic- Assisted Donor Nephrectomy : Cắt thận người cho sống để ghép với hỗ trợ robot Laparoscopic = Transperitoneal : Nội soi ổ bụng (qua phúc mạc) Retroperitoneal = Retroperitoneoscopic : Nội soi sau phúc mạc Nephrectomy Standard : Cắt thận tiêu chuẩn Mini-Open Incision Nephrectomy : Cắt thận với đường mổ nhỏ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các dấu mốc quan trọng phẫu thuật nội soi thận Bảng 3.1 Quan hệ cho- nhận nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Hòa hợp nhóm máu ABO 59 Baûng 3.3 Bất tương hợp HLA người cho- nhận 60 Bảng 3.4 Kích thước thận siêu âm chiều 60 Bảng 3.5 Chỉ số BMI người cho thaän 61 Bảng 3.6 So sánh tiết thận qua đồng vị phóng xạ 61 Bảng 3.7 Độ lọc cầu thận vị trí thận lấy để ghép 61 Bảng 3.8 Lý chọn bên lấy thận người cho 62 Bảng 3.9 Đối chiếu CĐHA khảo sát mạch máu thận 63 Bảng 3.10 Bất thường động mạch thận 65 Baûng 3.11 Bất thường tónh mạch thận 65 Bảng 3.12 Số lượng nhánh bên tónh mạch thận 66 Bảng 3.13 Thời gian mổ 66 Bảng 3.14 Lượng máu mổ 67 Bảng 3.15 Thời gian thiếu máu nóng 67 Baûng 3.16 Kẹp cắt động mạch thận 68 Bảng 3.17 Kẹp cắt tónh mạch thận 68 Bảng 3.18 Diễn tiến lúc mổ 69 Baûng 3.19 Thời gian rửa thể tích dịch rửa 69 Bảng 3.20 Tình trạng bao thận (vỏ bọc thận) chủ mô thận 70 Bảng 3.21 Đường kính mạch máu thaän 71 Bảng 3.22 Chiều dài mạch máu thận 71 Bảng 3.23 Xử lý mạch máu thận thể (ex-situ) 71 Bảng 3.24 Các biến số ghi nhận sau moå 72 Bảng 3.25 Các biến số thời gian/ diễn tiến hậu phẫu 72 Bảng 3.26 Xét nghiệm cận lâm sàng kiểm tra sau mổ 72 Bảng 3.27 Thời gian thiếu máu ấm lạnh 106 TH 73 Bảng 3.28 Tình trạng thận ghép bàn mổ 73 Bảng 3.29 Thời gian hồi phục chức thận ghép 74 Bảng 3.30 Những tình lâm sàng nội khoa sau ghép 75 Bảng 3.31 Những biến chứng ngoại khoa sau ghép 75 Bảng 3.32 Các biến số đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện 76 Bảng 3.33 Tình trạng sức khỏe người cho thận sau xuất viện 78 Bảng 4.1 So sánh số lượng động mạch thận qua CĐHA 84 Bảng 4.2 Minh họa khác biệt chức thận đồng vị phóng xạ 85 Bảng 4.3 So sánh số BMI, thời gian mổ thời gian thiếu máu nóng 86 Bảng 4.4 Liên quan kết mổ bất thường động mạch thận 91 Bảng 4.5 Mối liên quan vị trí thận lấy kết mổ 92 Bảng 4.6 Lý định lấy thận phải 93 Bảng 4.7 Liên quan vị trí thận thời gian thiếu máu nóng 103 Bảng 4.8 Liên quan thời gian mổ vị trí thận chọn lấy 104 Bảng 4.9 So sánh kết thời gian mổ với tác giả khác 105 Bảng 4.10 Liên quan chiều dài mạch máu vị trí thận lấy 108 Bảng 4.11 Chiều dài tónh mạch thận vị trí thận lấy để ghép 109 Bảng 4.12 So sánh thời gian nằm viện với tác giả khác 111 Bảng 4.13 So sánh với mổ mở kinh điển (OLDN) 119 Baûng 4.14 So sánh với mổ nội soi ổ bụng (LLDN) 120 Bảng 4.15 So sánh với mổ nội soi sau phúc mạc (RLDN) 120 Bảng 4.16 So sánh với mổ nội soi có bàn tay hỗ trợ (HALDN) 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố người cho thận theo thời gian mổ 56 Biểu đồ 3.2 Giới tính người cho thận 57 Bieåu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp người cho thận 57 Biểu đồ 3.4 Địa người cho thận 58 Biểu đồ 3.5 Vị trí thận chọn để lấy 62 Biểu đồ 3.6 So sánh độ tin cậy ba phương pháp CĐHA 64 Biểu đồ 3.7 Phân bố thời gian theo dõi đánh giá người cho thận 77 Biểu đồ 4.1 Đồ thị biến thiên thời gian thiếu máu nóng theo nhóm TH mổ 103 Biểu đồ 4.2 Đồ thị biến thiên thời gian mổ theo nhóm TH mổ 105 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM TÓM TẮT BỆNH ÁN I NGƯỜI NHẬN: Họ tên: ĐÀO TRỌNG TÚ Giới: Nam Tuổi: 35 (1974) Địa chỉ: 8/5 Bùi Dự, phương Hoa Lư, Tp Pleiku, tỉnh Gia Lai ĐT ø: 0905102669 Nghề nghiệp: Kỹ sư xây dựng Trình độ văn hóa: Đại học xây dựng Gia đình: Con thứ 1/3 Vợ làm kế toán Có gái tuổi TIỀN CĂN: Khỏe mạnh BỆNH SỬ: Tháng 2/2007 cao huyết áp, mệt mõi khám bệnh viện Gia Lai phát suy thận mạn, tháng 2/2009 suy thận mạn giai đoạn cuối, tháng 4/2009 chạy thận nhân tạo bệnh viện Phổ Quang đến Tạo dò động tónh mạch: 12/2008 Máu truyền: 00 Eprex: 6.000 UI / tuần (từ tháng 4/2009 → nay) Hiện tại: + CTNT: lần x / tuần + Nước tiểu 300 ml/ 24 + Thuốc hạ áp sử dụng: Plendil 5mg viên, Hyperium viên/ ngày KHÁM: + Tỉnh, thể trạng trung bình, niêm hồng + M: 88 l/p HA: 130/80 mmHg + Tim: đều, T1,T2 rõ Phổi: không ran + Bụng mềm, gan lách không sờ chạm + Chạm thận hai bên (-) + Các quan khác: Chưa phát lạ Khám tim mạch: phẫu thuật  Khám tai mũi họng: phẫu thuật II NGƯỜI CHO: Là em ruột người nhận hòa hợp HLA la < haplotype missmacth (3 /6) Họ tên: ĐÀO TRỌNG TÀI Giới: Nam Tuổi: 33 (1976) Địa chỉ: Xã Đông Hợp, Đông Hưng, Thái Bình ĐT: 0363550355 Nghề nghiệp: Kỹ sư điện Trình độ văn hóa: Đại học bách khoa Gia đình: Là thứ: 2/3 Vợ buôn bán Có trai, lớn tuổi, nhỏ tuổi TIỀN CĂN: khỏe mạnh BỆNH SỬ: Khỏe mạnh, có anh ruột bị suy thận mạn giai đoạn cuối CTNT định kỳ bệnh viện Phổ Quang, xin đăng ký cho anh thận để ghép thận KHÁM: + Tỉnh, thể trạng trung bình, niêm hồng + M: 78 l/p HA: 110/70 mmHg + Tim, phổi: bình thường + Bụng mềm, gan lách không sờ chạm + Chạm thận bên (-) + Các quan khác: chưa phát lạ  Khám tim mạch: phẫu thuật Khám tai mũi họng: phẫu thuật Ngày tháng năm Thư ký Hội đồng ghép thận BVCR PGS.TS TRẦN NGỌC SINH Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục HỆ THỐNG PHÂN LOẠI BIẾN CHỨNG TRONG MỔ CẮT THẬN ĐỂ GHÉP CỦA CLAVIEN [39] Độ Độ Xác định biến chứng NHỮNG BIẾN CHỨNG KHƠNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG Một thay đổi quan niệm theo rõi diễn tiến sau mổ với hồi phục hồn tồn hay dễ dàng kiểm sốt đặc điểm tổng qt là: (1) khơng đe dọa tính mạng, (2) không cần dùng thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêm, thuốc trị bí tiểu nhiễm trùng đường niệu dưới, (3) đòi hỏi trị liệu ngoại trú, (4) máu < 500ml Hb hạ < g/dL (5) không kéo dài thời gian nằm viện gấp lần so với thời gian mong đợi trung bình Ví dụ: Tắc ruột tự động thu xếp, thương tổn thầy thuốc gây khơng địi hỏi can thiệp phẫu thuật Độ KHÔNG ĐỂ LẠI DI CHỨNG Bất kỳ biến chứng mà có đe dọa tính mạng tiềm tàng không để lại di chứng bệnh dai dẳng Độ 2a Những biến chứng đòi hỏi điều trị thuốc, máu > 500mL Hb hạ > g/dL và/hoặc huyết học không ổn định Hb < 8g/dL, nhập viện lại để chăm sóc y tế hay thời gian nằm viện tăng lần thời gian nằm viện trung bình Độ 2b Những biến chứng đòi hỏi can thiệp điều trị thêm (ví dụ, Tắc ruột phải mổ), nhập viện lại để can thiệp Ví dụ: Những tổn thương thầy thuốc gây đòi hỏi can thiệp ngoại khoa Độ 2c Những biến chứng đòi hỏi chuyển mổ mở người cho thận sống Độ ĐỂ LẠI DI CHỨNG LÂU DÀI Bất kỳ biến chứng để lại di chứng chức lâu dài Ví dụ: Cắt bỏ quan lỗi phẫu thuật (ví dụ, cắt lách sau tổn thương lách) Độ SUY THẬN HAY TỬ VONG Độ 4a Dẫn tới suy thận người cho thận Độ 4b Dẫn tới người cho thận tử vong Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phuï lục BỆNH ÁN TÓM TẮT Bệnh nhân: Nguyễn Quốc T 27 tuổi Người cho: Nguyễn Quốc V 52 tuổi, SNV 77329 Mổ ngày 16/11/2005 lấy thận phải ghép vào HCP người nhận Diễn tiến sau ghép: chức thận trở mức bình thường vào ngày thứ 5, đến ngày thứ 13 sau mổ phát rò nước tiểu, định mổ lại thấy hoại tử niệu quản thận ghép nơi (gần khúc nối niệu quản- bể thận niệu quản gần chỗ cắm vào bàng quang), xử lý thay thông Double J khâu lại niệu quản, hậu phẫu diễn tiến ổn định, hết rò, bệnh nhân viện tình trạng chức thận bình thường: BUN 14 mg/dL, Creatinine HT 1,1mg/dL, lượng nước tiểu/24h= 4300ml BỆNH ÁN TÓM TẮT Bệnh nhân: Trần Việt Tr 41 tuổi Người cho Vũ Thị V 57 tuổi, SNV 58165 Ngày mổ 27/7/2007, lấy thận trái ghép vào HCP người nhận Diễn tiến sau ghép: chức thận bình thường ngày thứ 2, đến ngày thứ 17 phát rò nước tiểu, định mổ lại thấy hoại tử niệu quản đoạn giữa, kích thước lổ rò 5mm, xử trí khâu lại niệu quản, diễn tiến hậu phẫu ổn định, bệnh nhân viện tình trạng ổn định: BUN 22 mg/dL, Creatinine HT 1,2mg/dL, lượng nước tiểu/24h = 3000ml Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục HỆ THỐNG HÓA QUI TRÌNH KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG Sau thời gian nghiên cứu thực kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống bệnh viện Chợ Rẫy Kết đạt bước đầu cho thấy khả quan thuận lợi, hoàn toàn phù hợp với điều kiện nước ta tạo bước đột phá khía cạnh kỹ thuật mổ ghép thận Với mong muốn chuẩn hóa mặt kỹ thuật, xây dựng tảng tạo tiền đề cho công trình nghiên cứu khoa học tương lai, tiến hành hệ thống hóa qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống theo trình tự bước sau đây: Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân xếp đặt phòng mổ - Bệnh nhân gây mê nội khí quản - Tư nằm nghiêng 900 giống tư mổ mở thận kinh điển với bàn mổ gập góc 300 để mở rộng vùng hông lưng từ bờ sườn đến cánh chậu tối đa - Phẫu thuật viên đứng phía sau bệnh nhân, người phụ cầm kính soi (caméra) đứng bên cạnh PTV thay đổi lên hay xuống tùy giai đoạn mổ, điều dưỡng dụng cụ đứng phía trước bệnh nhân suốt mổ PTV đứng bục khoảng 10- 15cm giúp thao tác dễ dàng - Màn hình (Monitor) thiết bị nội soi đặt đối diện với PTV người phụ mổ, dụng cụ khác để bàn đặt phía chân bệnh nhân - Bàn đạp máy cắt đốt (đơn cực, lưỡng cực, siêu âm…) đặt phía trước chân PTV theo trình tự khoa học dễ nhớ sử dụng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bước 2: Đặt trocar tạo khoang sau phúc mạc ngón tay găng đơn giản kiểu Gaur - Chọn vị trí trocar đo đạt ước lượng khoảng cách trocar lấy thận khỏi thể người cho 8cm - Đặt trocar (trocar 1) đường nách cách mào chậu khoát ngón tay, sau dùng kẹp kelly qua lớp cân đặt thông Nelaton có cột ngón tay găng vào để tạo khoang sau phúc mạc với 300- 400ml khí trời, bơm CO2 vào khoang sau phúc mạc, điều chỉnh áp lực thấp từ 8-10 mmgH Quan sát nhận diện qua hình vào khoang sau phúc mạc - Phẫu tích vùng sau phúc mạc, dùng kính soi đẩy phúc mạc phía trước thấy rõ thành bụng, đặt trocar lại hướng dẫn caméra trocar thứ đường nách trước ngang thấp trocar thứ góc sườn lưng hay đầu sườn 12 Như vậy, trocar tạo thành hình tam giác để tiếp cận vùng sau phúc mạc thực thao tác nội soi, trocar 12mm thay trocar 10mm số cho trường hợp cắt tónh mạch thận sử dụng máy cắt tự động (StaplerEndo GIA- autosuture) Khoảng cách theo tính toán trocar trocar 8cm nối lại thành đường rạch lấy thận ngoài, vị trí trocar (5mm) lại đặt ống dẫn lưu hốc thận sau mổ Trong hầu hết thời gian mổ kính soi đặt vị trí trocar số Kính soi chuyển từ vị trí sang vị trí để thuận lợi phẫu tích niệu quản Bước 3: Nhận dạng mốc giải phẫu vùng sau phúc mạc - Nhận dạng mở cân Gerota rộng lên đến hoành xuống đến hốc chậu, tìm nhận dạng mốc giải phẫu: thắt lưng chậu, tónh mạch sinh dục, sau niệu quản phẫu tích đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu, ý mạch máu nuôi niệu quản tránh làm tổn Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM thương gây hoại tử niệu quản sau ghép, bên phải thấy tónh mạch chủ bên trái nhận thấy động mạch chủ đập rõ - Điều chỉnh caméra cho dễ nhận dạng thắt lưng chậu để dễ định hướng phẫu tích Sau mở cân gerota, người cho không mập, ta thấy mặt sau thận, mỡ quanh thận, phúc mạc phía trước, cực thận, hoành vùng hốc chậu Bước 4: Phẫu tích giải phóng thận cuống thận - Phẫu tích giải phóng thận tự thành phần cố định thận động mạch thận, tónh mạch thận niệu quản: theo trình tự mặt sau, cực trên, mặt trước cực Nên giữ lại phần phúc mạc mặt trước- tránh làm thận rơi xuống thấp khó cho phẫu tích cuống thận Chú ý cho truyền dung dịch Manitol trước phẫu tích vào cuống thận - Phẫu tích mặt sau vào cuống mạch máu thận theo mốc niệu quản – bể thận – bờ bể thận thấy động mạch thận đập, phẫu tích động mạch tónh mạch thận mặt sau quanh chu vi mạch máu đến sát động mạch chủ bụng tónh mạch chủ được, thận phải động mạch nằm sau tónh mạch chủ với kỹ thuật phẫu tích sau tónh mạch chủ đến tận động mạch chủ, thực tế lúc mổ phẫu tích hoàn toàn hết chu vi động mạch thận từ mặt sau thận tónh mạch thận phẫu tích nửa phần lại giải vào mặt trước kết hợp hạ cực thận vào mặt trước - Phẫu tích mặt trước giải phóng cực khỏi tuyến thượng thận, tiếp tục phẫu tích mạch máu mặt trước, tránh làm rách phúc mạc làm hẹp phẫu trường, kẹp cắt nhánh bên tónh mạch thận Weck hay clip Titanium (tónh mạch sinh dục, nhánh hông lưng tónh mạch tuyến thượng thận), phải bộc lộ cho tónh mạch tuyến thượng thận trái kẹp cắt để làm dài thêm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM tónh mạch thận (cắt tónh mạch tuyến thượng thận dễ dàng phẫu tích riêng biệt động tónh mạch thận) Trong trường hợp tónh mạch thận phải ngắn số tác giả chủ trương lấy tónh mạch sinh dục dài để tạo hình sau rửa thận xong Chúng áp dụng kỹ thuật xử lý khác mà không cần tạo hình (chuyển vị mạch máu thận hoặc/và mạch máu vùng chậu người nhận) - Trình tự phẫu tích thận cuống thận khác thận phải thận trái, có điểm chung tránh vào cuống thận từ đầu gây co mạch khó nhận diện nhánh bên tónh mạch thận, tónh mạch sinh dục bên phải thường đổ tónh mạch chủ, tránh làm tổn thương gây chảy máu khó kiểm soát Nên sử dụng đốt lưỡng cực, móc đốt đơn cực dao siêu âm phẫu tích cuống thận tránh gây thương tổn mạch máu - Chủ trương phải hạ cực thận giải phóng mặt trước thận trước vào cuống thận giúp thao tác dễ dàng, an toàn tránh co thắt động mạch thận Chú ý phẫu tích ôm sát cực thận đề phòng chảy máu từ tuyến thượng thận giường mạch máu tuyến thượng thận Nên để lại lớp mỡ cạnh thận cực có ích lấy thận khỏi thể - Trong trình phẫu tích giải phóng thận cần luôn ý quan sát để nhận dạng phát mạch máu bất thường cực thận Đối với thận phải có hai vấn đề cần quan tâm: tónh mạch thận ngắn, tónh mạch sinh dục thường đổ vào TMC mặt trước rốn thận liên quan với D2 tá tràng Đối với thận trái tónh mạch thường có nhiều nhánh bên, cần phải kẹp cắt nhánh bên tónh mạch tuyến thượng thận lấy tónh mạch thận dài Trong suốt trình mổ cần sử dụng gạc nội soi có cột đính vào sợ i soie (tránh bỏ quên gạc sau mổ) tạo thành lớp đệm vào thận tránh gây tổn thương thận cần phải tỳ đè hay nâng thận lên để phẫu tích Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bước 5: Cắt niệu quản - Trong giai đoạn đầu chủ trương kẹp cắt niệu quản với cắt mạch máu cuống thận, sau nhận thấy không cắt niệu quản trước cản trở việc giải phóng cuống mạch máu thận (nhất mặt trước- rốn thận) - Giải phóng kẹp cắt niệu quản đến chỗ bắt chéo với bó mạch chậu clip kim loại 400 Weck trước, cắt đốt mạch nuôi niệu quản đốt lưỡng cực hay dao siêu âm, nâng thận lên giúp phẫu tích vào cuống thận thuận lợi đồng thời phẫu tích kiểm tra mặt trước- giải phóng hoàn toàn Bước 6: Chuẩn bị đường mổ để lấy thận khỏi thể - Sau giải phóng hoàn toàn thận ngưng nội soi tiến hành rạch da nối trocar không đến sát chân trocar sâu đến lớp cân cùng, tránh làm xì khí CO2 làm hẹp phẫu trường gây khó khăn cắt thận sau đó, có xì thủng lớp cân hay cắt phạm vào chân trocar dùng gạc bụng ướt vắt khô chèn tạm thời vào vết mổ Nội soi trở lại, đặt kính soi vị trí trocar 1, cho gạc nội soi vào để cạnh thận đề phòng chảy máu chèn cầm máu tạm thời, thao tác ướm thử chọn tư vị trí thuận lợi cho quan trọng kẹp cắt cuống thận có chạy đua với thời gian thiếu máu nóng để lấy thận khỏi thể người cho - Phối hợp với gây mê cho giãn giúp lấy thận dễ dàng hơn, đồng thời hợp đồng với kíp mổ (nhất dụng cụ viên) thứ tự xử lý cuống thận cụ thể riêng cho động mạch tónh mạch Bước 7: Phương pháp xử lý cuống thận - Kẹp động mạch thận trước sau tónh mạch thận Hem-O-lok (Weck) clip kim loại 400 cho thành phần thận trái, thận phải sử dụng máy cắt tự động cho thành phần tónh mạch (Endo-GIA = Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Autosuture), bỏ bớt hàng clip phía tónh mạch thận giúp tiết kiệm chiều dài tónh mạch đồng thời giúp cho khâu rửa thận thuận lợi nhanh chóng (kỹ thuật Vương Quốc Bỉ tác giả Bollens R) Cắt mạch máu kéo bén, không nên cắt sát Weck hay clip kim loại Di động nhanh thận chứng tỏ thận giải phóng hoàn toàn Rạch lớp cân nối liền hoàn toàn đường rạch da, kẹp vào bờm mỡ cực lấy thận chuyển cho nhóm rửa - Trường hợp có nhiều động mạch nên kẹp động mạch phụ trước, sau đến động mạch Xử lý tương tự cho nhiều tónh mạch thận Bước 8: Nội soi qua vết mổ mở kiểm tra hốc thận - Kiểm tra lại vùng mổ nhờ nội soi qua vết mổ để đảm bảo an toàn tuyệt đối người cho thận (tránh sót gạc, quan sát lại mỏm cụt mạch máu xử lý bổ sung cần chảy máu áp lực CO2 không còn) - Đặt ống dẫn lưu hốc thận qua lổ trocar thứ (5mm) khâu kín đường mổ - Bệnh nhân nên lưu lại phòng hậu phẫu (ICU) theo dõi 24 sau mổ theo dõi đề phòng chảy máu trước chuyển trại tiếp tục săn sóc trường hợp cắt thận thông thường Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phuï luïc DANH SÁCH NGƯỜI CHO THẬN Stt 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Số NV 0552878 0559582 0577326 0577329 0577932 0585624 0586459 06003319 06017375 06017972 06049540 06071108 06071752 06074191 06094245 06096120 4402 45250 49984 49988 50737 52013 52017 58342 58165 58925 61171 93703 99676 08002942 08013668 08013667 08017742 08037556 08044452 08044456 08054035 08058995 Số lưu trữ 0557143 0565457 0580618 0511762 0511699 0589145 0600836 06007703 06021409 06021570 06053624 06075731 06075724 0679503 06096884 0697865 0711121 0749969 07054966 07058115 07056503 07056610 07057607 07064664 07064933 07065559 07064653 07097432 07104312 08009151 08017993 08065729 08021872 08041778 08047927 08049488 08068153 08061714 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Họ Tên Nguyễn Văn Đ Lê Thị H Nguyễn Thị B Nguyễn Quốc V La Thị Ngọc Th Đinh Thị Ng Lê thị Mỹ H Đinh Thị L Phạm Đức Th Trần Thị Thu H Huỳnh Ngọc H Trần Thị Tuyết Ng Trần Quang Ph Trần Quang Tr Nguyễn Thị Thu H Đỗ Thị Hồng Tr Đoàn K Nguyễn Thanh Q Trần Văn Nh Nguyễn Tấn C Đinh Ngọc M Tào Văn Ch Nguyễn Hoàng V Nguyễn Thị M Vũ Thị V Trần Thanh Th Phạm Ngọc Đ Trịnh Thị Phương L Nguyễn Thị N Nguyễn Trí D Trương Văn H Nguyễn Thị Mỹ Tr Nguyễn Thị H Phạm Thu Th Nguyễn Thị Anh Đ Trần Thị Ph Nguyễn Thị V Vũ Thị Ngọc M Năm sinh 1964 1957 1961 1953 1968 1965 1973 1965 1971 1968 1968 1980 1980 1960 1967 1972 1976 1966 1956 1968 1955 1981 1972 1967 1950 1969 1962 1951 1960 1963 1966 1970 1953 1957 1965 1965 1963 1948 PTV Sinh- Thuaän Sinh- Thuận Sinh- Sâm Sinh- Sâm Sinh- Trí Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh- Thuaän Sinh-Thuận Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Sâm Sinh- Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thu Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Saâm Sinh-Thuận Sinh-Thu Sinh-Thu Sinh-Thu Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Vũ Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Trí Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Stt 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Số lưu trữ 08085530 08086697 08087981 08088387 08093358 08095287 9014121 9014118 9016028 9016035 9019392 9025621 9051230 9069991 9068379 9055717 9060556 9058316 9060557 9060525 9064091 9064065 9094210 9092600 9099522 9105096 9102160 9105098 10000798 9110478 10008026 10001812 10001797 10001813 10005488 10006887 10009453 10035535 10036434 10036442 Số NV 08083524 08082835 08085550 08084935 08090392 08090728 09009461 209009506 209012470 209012465 209015326 209014562 209048333 209050719 209051545 209052617 209053870 209055239 209058687 209058685 209059073 09059748 209085712 209089817 209089805 209095948 209095949 209102294 209104513 209106723 209108902 209110731 209110730 209111139 01820 01825 05144 32256 32248 33958 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Họ Tên Nguyễn Thị Nh Võ Thị R Nguyễn Thị Ngọc D Nguyễn Đức Th Phùng Thị L Võ Thị Ph Lê V Ngô Bích X Trần Kim X Hồ Thị Nh Huỳnh Tấn L Lâm Thị Thiên Nh Lê Thị H Nguyễn Văn X Vũ Thị Nh Lê Thị H Trương Thị Kiều L Nguyễn Ngọc Ph Hồ Viết K Nguyễn Bình C Nguyễn Văn Đ Đào Trọng T Nguyễn Thanh Ph Nguyễn Thu H Nguyễn Văn H Trần Tấn Th Nguyễn Ngọc L Dương Thị H Nguyễn Việt Ng Đặng Thị L Dương Thái Kh Lưu Thanh V Thiết L Nguyễn Duy Q Lại Thị Lệ Th Trịnh Thị Mỹ N Hà Thanh X Nông Thị K Dương Công Kh Trương Thị Th Năm sinh 1963 1951 1968 1963 1964 1976 1946 1961 1972 1972 1956 1964 1953 1949 1954 1974 1976 1980 1980 1969 1967 1976 1960 1970 1958 1978 1964 1958 1950 1958 1979 1972 1958 1962 1963 1972 1964 1962 1959 1957 PTV Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Vũ Sinh- Vũ Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuaän Sinh-Vũ Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh- Thuaän Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Cúc Sinh- Thuận Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Vũ Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh-Thuận Sinh-Thuận Sinh- Sâm Sinh-Trí Sinh- Thuận Sinh- Thuaän Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Stt 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 Số lưu trữ 10038452 10038957 10059493 10063157 10064197 10064198 10066116 10077932 10077931 10078407 11002512 11002524 11011768 10091127 10091939 10094972 10094263 10094257 10099606 10107722 10103585 11015703 11023771 37662 37642 37992 37993 40670 Số NV 38102 38955 56276 61236 63549 63551 65022 75859 75926 76913 85448 85428 87647 87651 91179 91174 94639 94598 99239 99220 103744 11012397 19645 35973 35969 36923 36922 38513 Họ Tên Trương Thế C Nguyễn Thị Kim H Phan Khánh H Lê Tấn Đ Phan Thanh H Võ Hoàng X Trần Thị Thanh V Dương Quang H Phạm Thị Xuân L Phạm Thị Huỳnh A Hồ Thị Kim Nh Ngô Thị L Đàm Thị Th Dương Văn M Tăng Vũ C Nguyễn Mạnh D Võ Thị H Đàm Thị H Lê Mạnh Kh Trần Ch Nguyễn Văn H Trần Kim L Nguyễn Thị Th Tả Thị C Lê Văn M Trần Thị Tuyết L Nguyễn Thị Lệ V Nguyễn Ngọc L Năm sinh 1955 1971 1967 1972 1971 1969 1959 1960 1970 1970 1980 1958 1966 1959 1981 1980 1950 1971 1950 1959 1957 1980 1963 1954 1965 1961 1971 1971 PTV Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Trí Sinh- Sâm Sinh- Trí Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuaän Sinh- Thuận Sinh- Vũ Sinh-Thuận Sinh- Vũ Sinh- Trí Sinh- Vũ Thuận- Luân Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Thuận Sinh- Vũ Sinh- Vũ Sinh- Vũ TP Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 12 năm 2011 Xác nhận Phòng KHTH BV Chợ Rẫy Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phuï luïc Stt 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Số lưu trữ 0552877 0565266 0611773 0611775 0611955 0611697 0612517 0612002 0619813 0622203 06053636 09041351 0679512 0679519 09041236 09041237 0716815 07055109 07061866 07064648 07064563 07064935 07060706 07070301 07077910 07071687 07070388 07102697 09041238 08014140 08024661 08078294 08077262 08078293 08068149 08066918 09016279 09005461 DANH SÁCH BỆNH NHÂN GHÉP THAÄN SốNV 0552877 0559580 0577327 0577330 0577931 0585625 0586460 06003318 06017374 06017973 06049541 06071110 06071749 06074192 06094250 06093135 07004403 07045251 07049985 07050006 07050739 07052011 07052016 07058346 07058176 07058923 07061170 07093702 07099675 08002939 08013670 08013669 08017740 08037554 08044451 08044454 08054034 08058991 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Họ tên Nguyễn Văn T Leâ Thị Đ Nguyễn Thị Thu Th Nguyễn Quốc T La Ngọc Th Đinh Văn Nh Cao Tiến H Đinh Laâm T Phạm Đức T Trần Quang Ng Huỳnh Ngọc L Đinh Hồng V Bùi Văn Q Trần Quang H Nguyễn Thanh Tr Đỗ Chí C Đoàn Khoa Kh Nguyễn Thanh M Trần Thị Bích Ng Ng Phong Vũ Trường G Hoàng Ngọc B Tào Kim Ng Lê Văn Đ Nguyễn Thị Hồng Tr Vũ Thị Th Trần Việt Tr Phạm Sỹ H Haø Thị Phương Th Nguyễn Thoại Kh Nguyễn Trí Ph Trương Văn H Trần Thị Kim L Lê Q Đinh Thành Ph Nguyễn Văn L Trần Đình Nh Trần Thị Ngọc Th Nguyễn Trung K Nămsinh 1976 1968 1965 1978 1953 1964 1974 1989 1977 1956 1964 1975 1977 1987 1976 1970 1963 1967 1979 1976 1979 1979 1966 1981 1971 1966 1992 1979 1963 1965 1975 1973 1982 1985 1967 1959 1988 1982 Ngàymổ 09.8.2005 06.9.2005 14.11.2005 16.11.2005 17.11.2005 15.12.2005 20.12.2005 19.01.2006 14.03.2006 15.03.2006 05.07.2006 10.09.2006 21.09.2006 28.09.2006 06.12.2006 12.12.2006 18.01.2007 12.06.2007 27.06.2007 27.06.2007 29.06.2007 04.07.2007 04.07.2007 25.07.2007 27.07.2007 27.07.2007 03.08.2007 27.11.2007 19.12.2007 23.01.2008 27.02.2008 11.03.2008 13.03.2008 20.05.2008 11.06.2008 16.06.2008 15.07.2008 31.07.2008 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Stt 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Số lưu trữ 09002451 09005719 08096127 09009376 08096147 08096273 09045819 09045796 09041352 09041353 09049073 09045826 09058314 09058299 09058322 09065229 09060573 09064570 09065213 09064096 09064569 09070279 10050508 09107011 10002532 09107906 10005053 10009789 10001800 10000793 10005065 10009417 10009422 10016464 10009785 10009419 10011943 50266 50270 50268 SốNV 08083526 08082833 08085549 08084936 08090395 08090724 09009462 09009507 09012471 09012461 09015325 09014564 09048334 09050717 09051544 09052616 09053868 09055240 09058688 09058686 09059072 09059753 09085714 09089814 09089804 09095947 09095950 09102295 09104509 09106722 09108903 09110732 09110729 09111137 10001819 10001822 10005142 10032252 10032260 10033959 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Họ tên Nguyễn Thị Tuyết Nh Võ Hùng D Nguyễn Thị Ngọc H Tăng Quốc H Phuøng Thanh M Võ Minh H Lê Hữu D Lê Thanh D Trần Vĩnh Ph Hồ T Huỳnh Anh T Laâm Thị Thieân L Phạm Leâ Th Nguyễn Văn T Trần Vũ Trịnh N Bùi Thành H Hà Văn G Trương Kim Th Hồ Viết AÙ Nguyễn Thị Ngọc Th Nguyễn Văn Tr Đào Trọng T Nguyễn Thùy D Nguyễn Thị Trúc Ng Nguyễn Thanh Q Huỳnh Nhựt Th Nguyễn Ngọc T Nguyễn Văn Thanh T Nguyễn Việt Đăng Kh Hồ Lệ X Dương Thaùi L Lưu Văn H Thiết Văn C Nguyễn Sơn T Lại Quốc Tr Trịnh Thị AÙi L Phùng Đức H Nông Quang Tr Dương Thị Phương O Trương Văn Th Nămsinh 1966 1966 1981 1985 1959 1973 1972 1976 1975 1985 1980 1973 1977 1952 1976 1991 1972 1969 1968 1972 1966 1974 1985 1989 1985 1974 1976 1981 1987 1981 1977 1970 1982 1986 1968 1970 1988 1970 1966 1964 Ngàymổ 21.10.2008 24.10.2008 28.10.2008 30.10.2008 13.11.2008 17.11.2008 11.02.2009 11.02.2009 18.02.2009 18.02.2009 27.02.2009 05.03.2009 16.06.2009 23.06.2009 24.06.2009 26.06.2009 01.07.2009 07.07.2009 15.07.2009 15.07.2009 16.07.2009 20.07.2009 12.10.2009 23.10.2009 23.10.2009 12.11.2009 12.11.2009 02.12.2009 11.12.2009 16.12.2009 23.12.2009 30.12.2009 30.12.2009 31.12.2009 11.01.2010 11.01.2010 20.01.2010 22.04.2010 26.04.2010 28.04.2010 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Stt 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 Số lưu trữ 50267 10080525 11012381 10067260 10072442 10070327 10067933 10080535 10102348 10080919 10102367 10097284 11010136 11006736 11006751 11047735 11003563 50269 11006750 11011134 10108925 11020623 11030392 11044370 11044371 11044368 11044372 11041445 SốNV 10038104 10038957 10056274 10061241 10063548 10063550 10065024 75858 75925 76915 85447 85433 87648 87653 91181 91177 94638 94599 99238 99232 103743 11012398 19644 35972 35968 36924 36921 38514 Họ vaø tên Trương Hữu N Nguyễn Công L Châu Thị Lệ H Lê Văn Ú Phan Kim Ng Võ Thu H Leâ Thanh D Dương Quang Th Nguyễn Thanh L Phạm Quốc H Hà Thị T Ngô Thị H Đàm Văn H Dương Thị H Tăng Vạn L Nguyễn Thị Phương L Lê Thị Bích Ph Trần Thị H Lê Bảo Q Nguyễn Thị H Nguyễn Văn Th Leâ Quang Th Nguyễn Thị Kim T Tả Thị Diễm H Leâ Văn Tr Phan Thi Kim Ch Nguyễn Thành H Nguyễn Ngọc L Nămsinh 1976 1966 1964 1977 1974 1967 1983 1989 1991 1967 1966 1968 1977 1978 1965 1978 1984 1990 1990 1971 1971 1975 1972 1989 1975 1986 1991 1969 Ngàymổ 12.05.2010 14.05.2010 07.07.2010 23.07.2010 30.07.2010 30.07.2010 04.08.2010 07.09.2010 08.09.2010 10.09.2010 06.10.2010 06.10.2010 13.10.2010 13.10.2010 25.10.2010 25.10.2010 03.11.2010 03.11.2010 17.11.2010 17.11.2010 01.12.2010 14.02.2011 07.03.2011 29.04.2011 29.04.2011 04.05.2011 04.05.2011 06.05.2011 TP Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 12 năm 2011 Xác nhận Phòng KHTH BV Chợ Rẫy Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống với mục tiêu cụ thể sau:  Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống  Đánh giá kết phẫu. .. LR 1995 Cắt thận để ghép qua NSOB Tanake K 2001 Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép [113] Hoznek A 2001 Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép [67] Horgan S 2002 Nội soi cắt thận để ghép với... cho sống để ghép 24 1.4.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép 32 1.4.3 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 34 1.4.4 Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ