Tổn thương bọng nước xuất huyết ở trẻ bị ban xuất huyết Henoch Schönlein

Bài viết tiến hành báo cáo một trường hợp bệnh nhi HSP biểu hiện tổn thương bọng nước xuất huyết xuất hiện sau ban xuất huyết đặc trưng của bệnh. Mặc dù trẻ được điều trị bằng corticosteroid toàn thân nhưng tổn thương da vẫn để lại sẹo ở một số vị trí.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TỔN THƯƠNG BỌNG NƯỚC XUẤT HUYẾT Ở TRẺ BỊ BAN XUẤT HUYẾT HENOCH SCHÖNLEIN Mai Thành Cơng1,, Nguyễn Thị Diệu Thúy1 Phó Hồng Điệp2 Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Nhi Trung ương Tổn thương da đặc trưng Henoch-Schönlein (HSP) ban xuất huyết gồ nhẹ phần xa hai chân mơng, thường hồi phục hồn tồn khơng cần điều trị Tổn thương bọng nước xuất huyết biểu da gặp HSP trẻ em, gây khó khăn cho chẩn đốn để lại di chứng da Chúng báo cáo trường hợp trẻ nam tuổi biểu ban xuất huyết hai cẳng chân viêm khớp, chẩn đoán HSP điều trị ibuprofen Sau ngày, tổn thương da tiến triển thành bọng nước xuất huyết hai cẳng chân Sinh thiết da mô bệnh học cho thấy viêm mạch hủy bạch cầu, lắng đọng IgA, C3 thành mạch nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, phù hợp với chẩn đoán HSP Trẻ điều trị corticosteroid toàn thân giảm liều dần ngừng 45 ngày, tổn thương da hồi phục để lại sẹo vài vị trí Tổn thương bọng nước xuất huyết gặp HSP để lại di chứng da, cần kết hợp với mơ bệnh học để chẩn đốn xác điều trị phù hợp Từ khóa: Henoch-Schưnlein, xuất huyết, bọng nước, trẻ em I ĐẶT VẤN ĐỀ Ban xuất huyết Henoch-Schönlein (HSP: Henoch-Schönlein purpura) dạng viêm mạch phổ biến trẻ em, với tỉ lệ mắc từ – 27 ca/100000 trẻ; thường gây tổn thương da, khớp, đường tiêu hóa thận.1,3 Bệnh biểu lứa tuổi hầu hết gặp trẻ em – 15 tuổi, với độ tuổi trung bình – tuổi.3 Tổn thương đặc trưng mơ bệnh học HSP tình trạng viêm mạch máu nhỏ gây lắng đọng IgA1, yếu tố bổ thể xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính Một số giả thuyết cho rằng, phức hợp miễn dịch IgA hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính thơng qua thụ thể FcαRI; bạch cầu di chuyển hoạt hóa gây tổn thương mơ.4 Do vậy, HSP gọi bệnh viêm mạch IgA Tác giả liên hệ: Mai Thành Công Trường Đại học Y Hà Nội Email: maithanhcong@hmu.edu.vn Ngày nhận: 18/01/2021 Ngày chấp nhận: 17/03/2021 78 Biểu da điển hình HSP – tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán bệnh theo phân loại EULAR/PRES/PRINTO (European League Against Rheumatism/ Pediatric Rheumatology European Society/ Pediatric Rheumatology International Trials Organization) – ban xuất huyết dạng chấm nốt, sờ thấy mặt da không giảm tiểu cầu, thường xuất vị trí chịu áp lực, đặc biệt hai chân mông.2 Ban dạng dát sẩn ban mày đay gặp HSP Những biểu da thường hồi phục hồn tồn có khơng cần điều trị đặc hiệu Tổn thương mụn nước bọng nước xuất huyết gặp trẻ HSP (dưới 2% trường hợp)5, thách thức chẩn đoán Cơ chế bệnh sinh tổn thương da bọng nước HSP chưa rõ ràng Matrix metalloproteinase (MMP)-2 MMP-9 tiết bạch cầu đa nhân trung tính gây bọng nước ly giải collagen màng đáy.6 Tuy nhiên, tác nhân kích thích q trình tiết enzyme chưa biết rõ Mặc TCNCYH 140 (4) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC khác, tổn thương bọng nước HSP dẫn đến hoại tử da để lại di chứng da sẹo tăng sắc tố5 nên cần chẩn đốn điều trị sớm Chúng tơi báo cáo trường hợp bệnh nhi HSP biểu tổn thương bọng nước xuất huyết xuất sau ban xuất huyết đặc trưng bệnh Mặc dù trẻ điều trị corticosteroid toàn thân tổn thương da để lại sẹo số vị trí II GIỚI THIỆU CA BỆNH Bệnh nhân nam tuổi biểu ban xuất huyết da dạng chấm, Phụ lục hình ảnhnốt phần thấp cẳng chân mu chân hai bên, kèm đau sưng khớp cổ chân hai bên Trẻ không sốt, không đau bụng Tiền sử trẻ khỏe mạnh, khơng có triệu chứng nhiễm trùng hơ hấp trước đợt bệnh Kết số xét nghiệm định: số lượng bạch cầu máu ngoại vi 15,42 G/L, nồng độ hemoglobin 126 g/L, số lượng tiểu cầu 473 G/L, CRP 6,71 mg/L Các số đông máu (INR, aPTT) nằm giới hạn bình thường Nồng độ IgA huyết tăng nhẹ 3,08 g/L (bình thường 0,33 – 2,36 g/L), nồng độ IgG, IgM, IgE bình thường (tương ứng 12,59 g/L, 2,21 g/L, 226,8 U/mL) Không có bất thường nước tiểu Hình Tiến triển tổn thương bọng nước xuất huyết: (A, B) sau điều trị ngày, (C) sau điều trị tuần; (D) tăng sắc tố sẹo da sau điều trị tuần Hình Tiến triển tổn thương bọng nước xuất huyết (A, B) sau điều trị ngày, (C) sau điều trị tuần; (D) tăng sắc tố sẹo da sau điều trị tuần Bệnh nhân chẩn đốn ban xuất huyết Henoch-Schưnlein điều trị ibuprofen đường uống Sau ngày, bệnh nhân hết sưng đau khớp, ban xuất huyết mờ dần Sau ngày khởi phát bệnh, trẻ vào viện xuất tổn thương bọng nước xuất huyết, kích thước – 20 mm, rải rác cẳng chân mu bàn chân hai bên (hình A-B) chấm, nốt xuất huyết hai chân, mông vành tai; kèm theo sưng nề, xuất huyết vùng thân dương vật; không tổn thương niêm mạc Số lượng bạch cầu, tiểu cầu máu ngoại vi nồng độ CRP tăng, 13,53 G/L, 529 G/L 14,7 mg/L Chúng tiến hành làm số xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây tổn thương bọng nước khác, với kết quả: kháng thể kháng nhân (ANA) kháng thể kháng bào tương bạch cầu đoạn trung tính (ANCA) âm tính, nồng độ bổ thể C3, C4 TCNCYH 140 (4) - 2021 79 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bình thường; xét nghiệm huyết cho CMV (cytomegalovirus), EBV (Epstain-Barr virus), HSV (herpes simplex virus) âm tính Sinh thiết da vị trí bọng nước xuất huyết, mô bệnh học cho thấy tổ chức thượng bì bong tróc, ổ viêm mạch tập trung bạch cầu đa nhân, bạch cầu thối hóa, tơ huyết mảnh vỡ tế bào Hình ảnh nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có lắng đọng IgA bổ thể C3 vùng tổn thương Kết mô bệnh học thực khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhi Trung ương (hình 2) Hình Mơ bệnh học tổn thương da: (A, B) Tổ chức thượng bì bong tróc, ổ viêm mạch tập trung bạch cầu đa nhân, bạch cầu thối hóa nhuộm Hematoxylin Eosin (C) Lắng đọng C3 (D) lắng đọng IgA vị trí tổn thương nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Hình Mơ bệnh học tổn thương da (A, B) Tổ chức thượng bì bong tróc, ổ viêm mạch tập trung bạch cầu đa nhân, bạch cầu thối hóa nhuộm Hematoxylin Eosin (C) Lắng đọng C3 (D) lắng đọng IgA vị trí tổn thương nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Bệnh nhân điều trị methylprednisolone tĩnh mạch liều mg/kg/ ngày từ vào viện Sau ngày điều trị, vùng thân dương vật trẻ bớt sưng nề xuất đau bụng Chúng tơi trì liều methylprednisolone 10 ngày chuyển sang prednisolone đường uống giảm dần liều trẻ hết đau bụng triệu chứng da cải thiện Sau tuần điều trị corticosteroid, tổn thương bọng nước xuất huyết đóng vảy khơ dần, để lại dát tăng sắc tố sẹo vị trí bọng nước kích thước lớn (hình 1D) Chúng tơi ngừng corticosteroid sau 45 ngày điều trị, tiếp tục theo dõi nước tiểu trẻ chưa phát bất thường 80 III BÀN LUẬN Tiêu chuẩn phân loại EULAR/PRES/ PRINTO áp dụng rộng rãi chẩn đoán HSP trẻ em có độ nhạy độ đặc hiệu tương đối cao (tương ứng 100% 87%) Trong đó, ban xuất huyết da điển hình (dạng chấm, nốt, ưu hai chân) tiêu chuẩn bắt buộc kèm theo tiêu chuẩn: (1) đau bụng quặn lan tỏa, khởi phát cấp tính, (2) đau khớp viêm khớp cấp tính, (3) protein niệu đái máu, (4) viêm mạch hủy bạch cầu viêm cầu thận tăng sinh với ưu lắng đọng IgA mô bệnh học.2 Theo tiêu chuẩn này, TCNCYH 140 (4) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trường hợp tổn thương da khơng điển hình thách thức chẩn đoán HSP Trường hợp bệnh nhân khởi đầu với biểu xuất huyết da dạng chấm, nốt phần thấp hai chân kèm viêm khớp cổ chân hai bên nên đáp ứng tiêu chuẩn EULAR/PRES/PRINTO cho HSP Tuy nhiên, sau biểu xuất huyết da mờ dần hết đau khớp, bệnh nhân lại xuất tổn thương bọng nước xuất huyết gây khó khăn chẩn đốn thường vị trí chịu áp lực lớn nhất, gợi ý áp lực yếu tố bệnh sinh HSP bọng nước.10 Bệnh nhân biểu viêm khớp xuất trước tổn thương bọng nước đau bụng xuất sau tổn thương bọng nước; bọng nước có mu bàn chân phần thấp cẳng chân hai bên Sở dĩ, chẩn đoán HSP bọng nước (bullous HSP) bác sĩ nhi khoa thách thức tỉ lệ gặp tổn thương bọng nước gặp trẻ HSP (chỉ 2% trường hợp).5 Ngược lại, lại loại tổn thương tương đối hay gặp bệnh nhân HSP người lớn, báo cáo khoảng 16 – 60% trường hợp.7,8 Mặt khác, có nhiều nguyên nhân gây tổn thương bọng nước trẻ em, yêu cầu phải chẩn đoán phân biệt, như: nhiễm trùng (HSV, thủy đậu), độc tố (chốc bọng nước, hội chứng bong da tụ cầu), dị ứng thuốc (hoại tử thượng bì nhiễm độc), bệnh tự miễn (pemphigus, lupus bọng nước, bệnh IgA bọng nước thành dải), di truyền (ly thượng bì bọng nước bẩm sinh) Bệnh nhân đánh giá biểu lâm sàng định số xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với bệnh nhiễm trùng bệnh tự miễn cho kết âm tính bệnh lý viêm mạch hủy bạch cầu, với đặc trưng mô bệnh học thâm nhiễm bạch cầu trung tính quanh mạch nhỏ lắng đọng IgA, C3 nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Dấu hiệu viêm mạch hủy bạch cầu (leukocytoclastic vasculitis: bạch cầu trung tính xâm nhập, sau thối hóa tạo nên mảnh vỡ lắng đọng thành mạch) báo cáo tất bệnh nhân HSP bọng nước Tuy nhiên, trường hợp có hình ảnh lắng đọng IgA thành mạch.5 Kết giải thích thời điểm sinh thiết da khác – phức hợp miễn dịch bao gồm IgA C3 bị phá hủy vịng 48 nên lắng đọng IgA khó phát tổn thương cũ, vị trí lấy mẫu sinh thiết – nên lấy vị trí ranh giới tổn thương khơng có bọng nước hoại tử, nơi thối hóa protein IgA Ngồi tổn thương bọng nước xuất huyết, bệnh nhân chúng tơi có ban xuất huyết dạng chấm, nốt hai chân, mông, vành tai thân dương vật nên nghĩ đến HSP định sinh thiết da nhuộm IgA Mẫu sinh thiết da lấy sau ngày xuất tổn thương bọng nước Phân tích kết mơ bệnh học cho thấy hình ảnh viêm mạch hủy bạch cầu với lắng đọng IgA (mạnh với C3c) giúp xác nhận chẩn đốn HSP trước lâm sàng Một nghiên cứu tổng hợp 39 ca bệnh HSP bọng nước trẻ em báo cáo y văn cho thấy: tuổi trung bình chẩn đoán 8,2 tuổi (3 – 15 tuổi), tỉ lệ nam : nữ 1:1, biểu quan khác hay gặp khớp (63,2%) sau đến tiêu hóa (60,5%) tổn thương thận (39,5%) Phần lớn trường hợp bọng nước xuất phần thấp hai chân mông, bệnh nhân xuất mặt tai.9 Leung cộng báo cáo tổn thương nặng TCNCYH 140 (4) - 2021 Chỉ định sinh thiết da nhuộm IgA miễn dịch huỳnh quang trực tiếp khuyến cáo chẩn đoán HSP trường hợp tổn thương da không điển hình.11 HSP 81 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hiện nay, chưa có đồng thuận phương pháp điều trị tốt cho HSP bọng nước; chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên thực bệnh gặp Khơng có chứng rõ ràng lợi ích corticosteroid toàn thân điều trị tổn thương da thông thường bệnh nhân HSP Tuy nhiên, tác giả báo cáo điều trị ca bệnh HSP bọng nước cho sử dụng corticosteroid đường toàn thân sớm (bắt đầu với liều prednisolone mg/kg/ngày) có tác dụng làm giảm mức độ nặng, lan rộng tổn thương bọng nước giảm hình thành sẹo.12 Các thuốc khác sử dụng cho trường hợp bệnh kéo dài không đáp ứng đầy đủ với corticosteroid bao gồm: colchicine, azathioprine, dapsone.9 Mặc dù, việc sử dụng thuốc có hiệu ca bệnh báo cáo số lượng ca bệnh cịn nên chưa cho phép đưa kết luận chung HSP bệnh tự giới hạn có khả tái phát Tiên lượng lâu dài bệnh liên quan chủ yếu đến tổn thương thận Tuy nhiên, theo nghiên cứu tổng hợp ca bệnh HSP bọng nước trẻ em tỉ lệ tổn thương thận nhóm bệnh lại gặp Phần lớn trường hợp tổn thương bọng nước hồi phục vịng tuần khơng tái phát Nhưng có 25% số trường hợp HSP bọng nước báo cáo có di chứng da sẹo tăng sắc tố.5,9 Trong nghiên cứu tổn thương viêm mạch hủy bạch cầu mở rộng xuống lớp sâu da tạo thành sẹo13 – bình thường tổn thương giới hạn lớp nông da nên tổn thương da thơng thường HSP hồi phục hồn tồn mà khơng để lại di chứng Với chẩn đốn HSP bọng nước lâm sàng, điều trị corticosteroid tồn thân cho bệnh nhân trước có kết sinh thiết da Tuy nhiên, tổn thương da trẻ 82 để lại di chứng tăng sắc tố phần thấp hai cẳng chân sẹo vị trí bọng nước kích thước lớn Chúng tơi ngừng corticosteroid sau 45 ngày điều trị tiếp tục theo dõi bệnh nhân định kì, chưa phát triệu chứng tái phát tổn thương thận IV KẾT LUẬN Tổn thương bọng nước xuất huyết gặp trẻ em bị HSP Các bác sĩ nhi khoa cần nhận biết loại tổn thương da khơng điển hình HSP định sinh thiết da sớm để chẩn đốn xác định bệnh Điều trị corticosteroid tồn thân giúp giảm mức độ tổn thương di chứng da cho bệnh nhân HSP bọng nước Nhìn chung, bệnh nhân HSP bọng nước có tiên lượng tốt để lại sẹo tăng sắc tố da vị trí tổn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO Piram M, Maldini C, Biscardi S, et al Incidence of IgA vasculitis in children estimated by four-source capture-recapture analysis: a population-based study Rheumatol Oxf Engl 2017;56(8):1358-1366 doi:10.1093/ rheumatology/kex158 Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, et al EULAR/PRINTO/PRES criteria for HenochSchönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008 Part I: Overall methodology and clinical characterisation Ann Rheum Dis 2010;69(5):790-797 doi:10.1136/ ard.2009.116624 Gardner-Medwin JMM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR Incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins Lancet Lond Engl TCNCYH 140 (4) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2002;360(9341):1197-1202 S0140-6736(02)11279-7 doi:10.1016/ Henoch purpura Q J Med 1970;39(156):461484 Heineke MH, Ballering AV, Jamin A, Ben Mkaddem S, Monteiro RC, Van Egmond M New insights in the pathogenesis of immunoglobulin A vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) Autoimmun Rev 2017;16(12):1246-1253 doi:10.1016/j.autrev.2017.10.009 Su H-W, Chen C-Y, Chiou Y-H Hemorrhagic bullous lesions in HenochSchönlein purpura: a case report and review of the literature BMC Pediatr 2018;18 doi:10.1186/s12887-018-1117-8 Ramelli V, Lava SAG, Simonetti GD, Bianchetti MG, Ramelli GP, Milani GP Blistering eruptions in childhood HenochSchönlein syndrome: systematic review of the literature Eur J Pediatr 2017;176(4):487-492 doi:10.1007/s00431-017-2858-3 Kobayashi T, Hattori S, Nagai Y, Tajima S, Nishikawa T Differential regulation of MMP-2 and MMP-9 gelatinases in cultured human keratinocytes Dermatol Basel Switz 1998;197(1):1-5 doi:10.1159/000017967 Tancrede-Bohin E, Ochonisky S, VignonPennamen MD, Flageul B, Morel P, Rybojad M Schönlein-Henoch purpura in adult patients Predictive factors for IgA glomerulonephritis in a retrospective study of 57 cases Arch Dermatol 1997;133(4):438-442 doi:10.1001/ archderm.133.4.438 Cream JJ, Gumpel JM, Peachey RD Schönlein-Henoch purpura in the adult A study of 77 adults with anaphylactoid or Schönlein- TCNCYH 140 (4) - 2021 10 Leung AKC, Robson WLM Hemorrhagic bullous lesions in a child with Henoch-Schönlein purpura Pediatr Dermatol 2006;23(2):139-141 doi:10.1111/j.15251470.2006.00199.x 11 Ozen S, Marks SD, Brogan P, et al European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis-the SHARE initiative Rheumatol Oxf Engl 2019;58(9):1607-1616 doi:10.1093/ rheumatology/kez041 12 Den Boer SL, Pasmans S, Wulffraat NM, Ramakers-Van Woerden NL, Bousema MT Bullous lesions in Henoch Schönlein Purpura as indication to start systemic prednisone Acta Paediatr Oslo Nor 1992 2010;99(5):781783 doi:10.1111/j.1651-2227.2009.01650.x 13 Park SE, Lee JH Haemorrhagic bullous lesions in a 3-year-old girl with HenochSchölein purpura Acta Paediatr Oslo Nor 1992 2011;100(12):e283-284 doi:10.1111/ j.1651-2227.2011.02355.x 83 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary HEMORRHAGIC BULLOUS LESIONS IN A CHILD WITH HENOCH SCHÖNLEIN PURPURA The characteristic skin lesions of Henoch-Schönlein purpura (HSP) are non-thrombocytopenic palpable purpura of the lower extremities and buttocks which can be fully recovered without specific treatment Hemorrhagic bullae is a rare cutaneous manifestation in children with HSP, making it difficult to diagnose and may lead to skin sequelae We reported a 9-year-old boy with palpable purpura of both legs and arthritis He was diagnosed with HSP and treated with ibuprofen After days of treatment, the skin lesions rapidly changed into hemorrhagic bullous lesions A histological examination of a skin biopsy showed signs of leukocytoclastic vasculitis and direct immunofluorescence analysis revealed IgA, C3c deposits in vessel walls Patient was treated with systemic corticosteroids tapered over 45 days; subsequently, his skin lesions showed complete remission but maitaining scarring in some affected areas Hemorrhagic bullous lesions are rare in HSP but may lead to skin sequelae, when combined with histopathology will lead to an accurate diagnosis and appropriate treatment Key words: Henoch-Schönlein purpura, hemorrhagic bullae, children 84 TCNCYH 140 (4) - 2021 ... đoán ban xuất huyết Henoch- Schönlein điều trị ibuprofen đường uống Sau ngày, bệnh nhân hết sưng đau khớp, ban xuất huyết mờ dần Sau ngày khởi phát bệnh, trẻ vào viện xuất tổn thương bọng nước xuất. .. nhân biểu viêm khớp xuất trước tổn thương bọng nước đau bụng xuất sau tổn thương bọng nước; bọng nước có mu bàn chân phần thấp cẳng chân hai bên Sở dĩ, chẩn đoán HSP bọng nước (bullous HSP) bác... đọng IgA khó phát tổn thương cũ, vị trí lấy mẫu sinh thiết – nên lấy vị trí ranh giới tổn thương khơng có bọng nước hoại tử, nơi thối hóa protein IgA Ngồi tổn thương bọng nước xuất huyết, bệnh nhân