Chuyển gân cơ lưng to phục hồi chức năng cánh tay trong di chứng tổn thương đám rối thần kinh ở trẻ em

Bài viết điểm lại y văn về điều trị di chứng liệt đám rối thần kinh cánh tay, chi tiết phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật trên các bệnh nhi. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội nghiên cứu, mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 CHUYỂN GÂN CƠ LƯNG TO PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CÁNH TAY TRONG DI CHỨNG TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH Ở TRẺ EM Trần Xuân Thạch, Trần Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hồng Hà Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức Email: Thachdr2008@ gmail.com Ngày nhận: 06 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Phẫu thuật sửa chữa di chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) trẻ em thách thức phẫu thuật viên tạo hình chỉnh hình Ở trường hợp không định can thiệp vào thần kinh phẫu thuật chuyển cơ, chuyển gân áp dụng Đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật chuyển gân, chuyển điều trị di chứng sau tổn thương ĐRTKCT tác giả giới Tuy nhiên, Việt Nam, thấy thông báo phẫu thuật chuyển gân lưng to điều trị di chứng dạng xoay cánh tay cho trường hợp liệt ĐRTKCT trẻ em sau sinh Nghiên cứu báo cáo hai trường hợp bệnh nhi mổ chuyển gân lưng to để phục hồi chức dạng xoay vai cho kết tốt sau tháng, điểm lại y văn, nêu cho tiết kỹ thuật định phẫu thuật bệnh nhi Từ khóa: chuyển gân lưng to, liệt đám rối thần kinh cánh tay Latissimus Dorsi Tendon Transfer to restore abduction and external rotation of the arm in Obstetrical brachial plexus palsy Tran Xuan Thach, Tran Thi Thanh Huyen, Nguyen Hong Ha Abstract Surgery repaired the sequelae of Obstetrical brachial plexus palsy is a challenge for the plastic and orthopedic surgeon In the later cases, the muscle transfer and tendon transfer surgery will be applied In the world, there are many authors who studied and applied surgical tendon transfer for the sequelae of brachial plexus injury However, in Vietnam, there are not studies on the latissimus dorsi tendon transfer to restore abduction and external rotation of the arm in Obstetrical brachial plexus palsy This study reported two cases that we had surgical latissimus dorsi tendon transfer for two childrens with Obstetrical brachial plexus palsy Good result has shown months post-operation The authors also reveiwed studies, operative technique and candidate of this technique Key words: latissimus dorsi tendon transfer, obstetrical brachial plexus palsy Điều trị phục hồi chức tay sau chấn thương đám rối bệnh nhi sau sinh thách thức cho nhà phẫu thuật Chỉ định phương pháp điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng tổn thương đám rối, thời gian sau chấn thương mức độ tự phục hồi bệnh nhi Khi khơng có định thời gian can thiệp vào thần kinh, để khắc phục thiếu sót chức vai, khuỷu bàn tay, nhà phẫu thuật nghiên cứu áp dụng phương pháp phẫu thuật chuyển gân, chuyển có động lực Đối với khớp vai, di chứng để lại sau tổn thương ĐRTKCT dạng xoay cánh tay làm cho trẻ đưa tay lên miệng, lên mắt đưa tay sau gáy Năm 1934, lần L’Episcopo mổ tả quy trình phẫu thuật chuyển gân lưng to điều trị cho bệnh nhân Phản biện khoa học: GS TS Nguyễn Việt Tiến 300 liệt ĐRTKCT cho kết điều trị tốt [4] Năm 1988, Christian Gerber mổ tả kỹ thuật để điều trị cho trường hợp rách lớn gân chóp xoay khớp vai, để phục hồi chức xoay cánh tay cho kết tốt tương tự [5] Ở Việt Nam, chúng tơi chưa thấy có thơng báo phẫu thuật chuyển gân lưng to điều trị di chứng dạng xoay cánh tay cho trường hợp liệt ĐRTKCT trẻ em sau sinh Nghiên cứu điểm lại y văn điều trị di chứng liệt ĐRTKCT, chi tiết phẫu thuật định phẫu thuật bệnh nhi vai xương bả vai [1] Khâu gân lưng to vào vùng chóp xoay đầu xương cánh tay hai mối nilon đủ - Cố định bột tư cánh tay xoay tối đa với vai dạng khuỷu gấp 90º tuần [2][3][4][5] - Đánh giá kết chức khớp vai theo hệ thống phân loại Mallet [6] sau mổ 12 tuần Hai trường hợp lâm sàng Bệnh án 1: Phẫu thuật chuyển gân lưng to - Phẫu thuật gây mê nội khí quản, khơng dùng giãn - Rạch da đường nách sau tới cánh tay dài 10 cm đường rạch chếch theo bờ sau delta cm - Phẫu tích vào lưng to tìm bó mạch thần kinh mặt trước bờ ngồi cơ, bảo vệ để tránh tổn thương cuống mạch - Tìm điểm bám gân rãnh nhị đầu cánh tay, phía trước trịn lớn, cắt điểm bám giải phóng đầu gân khỏi tổ chức xung quanh [1] - Tìm đầu xương cánh tay, xác định mỏm A C Trẻ nữ tuổi, liệt ĐRTKCT phải từ sau sinh, trẻ điều trị phục hồi chức vận động tay bệnh viện Nhi trung ương Tình trạng trẻ trước phẫu thuật: Mallet mức II: dạng vai ≤ 30º, xoay chủ động cánh tay xoay thụ động > 20º, khuỷu gấp duỗi tốt, bàn tay trẻ không đưa lên cổ miệng được, chức bàn tay tốt Trẻ mổ chuyển gân lưng to phục hồi chức dạng xoay cánh tay Tay phải cố định bột tuần, sau tháo bột cho trẻ tập vận động khớp vai khuỷu Đánh giá chức khớp vai sau mổ 12 tuần: Mallet đạt mức III: dạng vai ≤ 90º, cánh tay xoay ngồi ≤ 20º, bàn tay đưa lên miệng lên tóc dễ dàng B D E F Hình 2: Bệnh nhân: Vương Quỳnh C tuổi A,B: Trước mổ, trẻ không đưa tay lên miệng sau lưng C.D.E.F: Sau mổ, trẻ dạng, đưa tay lên miệng, gáy sau lưng Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 301 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Bệnh án 2: Trẻ nữ tuổi, liệt ĐRTKCT phải từ sau sinh, trẻ gia đình đưa đến tập phục hồi chức bệnh viện Nhi trung ương Tình trạng trẻ trước phẫu thuật: Mallet mức III: dạng vai 40º, cánh tay xoay chủ động < 20º xoay thụ động >20º, bàn tay đưa lên miệng A C D khó khăn, khuỷu gấp duỗi tốt, chức bàn tay tốt Bệnh nhân mổ chuyển gân lưng to cố định bột tuần Sau trẻ tháo bột tập phục hồi vận động Đánh giá kết sau mổ 12 tuần: Mallet đạt mức IV: dạng vai > 90º, cánh tay xoay > 20º, bàn tay đưa lên miệng, lên tóc dễ dàng đưa gáy để buộc tóc B E F Hình 3: Bệnh nhân: Nguyễn Thị H tuổi A,B: Trước mổ, trẻ không đưa tay lên miệng không dạng tay C,D,E,F: Sau mổ, trẻ dạng tay, đưa tay lên miệng, gáy sau lưng Bàn luận Điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh trẻ em vấn đề khó khăn thách thức Mặc dù hầu hết trường hợp (70 – 80%) tự phục hồi vài tháng đầu sau sinh tái sinh tự nhiên rễ thần kinh dấu hiệu phục hồi sớm nhị đầu cánh tay [2] Một số trường hợp sau tháng khơng có dấu hiệu tự hồi phục mổ để sửa chữa tổn thương đám rối nối ghép thần kinh chuyển thần kinh Các trường hợp khác không mổ giai đoạn tháng đầu thường để lại thiếu sót vận động tổn thương khơng hồi phục vài dây thần kinh Sau năm, trường hợp có định chuyển cơ, chuyển gân để phục hồi lại phần chức thiếu sót [2] Hai trường hợp báo cáo chúng tơi 3, tuổi, khơng cịn định can thiệp vào thần kinh thiếu sót chức dạng xoay vai Và định phẫu thuật chuyển gân lưng to để phục hồi chức cho bệnh nhân 302 Các chức vai khuỷu rễ cao ĐRTKCT chi phối (C5, C6) Khi tổn thương rễ để lại di chứng hay nhiều vai khuỷu cho dù có phẫu thuật sửa chữa thần kinh kỳ đầu hay không Theo A Gilbert [2] thời gian trung bình năm cần thiết để đánh giá phục hồi ổn định chức vai khuỷu Trong đa số trường hợp, tự phục hồi thường xảy phần gây cân nhóm Ở vai, thơng thường nhóm khép làm cánh tay xoay chiếm ưu nên cho phép bàn tay đưa lưng Nhưng lại hạn chế khả dạng xoay cánh tay làm cho bàn tay khó đưa lên miệng, tai sau gáy Việc sử dụng gân lưng to để phục hồi chức dạng xoay cho bệnh nhân liệt ĐRTKCT L’Episcopo mổ tả lần năm 1934 [4], kết hợp với chuyển tròn lớn cho kết tốt Các báo cáo sau sử dụng gân lưng to cho kết tốt đặc biệt trường hợp trẻ em sau phẫu thuật năm Hai trường hợp báo cáo sử dụng gân lưng to, sau phẫu thuật tháng đạt kết tốt Cơ lưng to dẹt, rộng, cấp máu động mạch ngực lưng phía nhánh nhỏ trải dài đoạn phần (dạng V theo phân loại Mathes Nahai) Ngoài việc ứng dụng chuyển gân điều trị cho BN liệt ĐRTKCT, năm 1988, Christian Gerber sử dụng gân lưng to để phục hồi chức xoay ngồi có bệnh nhân bị rách gân chóp xoay cánh tay cho kết tốt tương tự [3] Ở Việt Nam, lưng to thường biết đến chất liệu tốt cho tạo hình độn tạo hình phủ Một số trung tâm chấn thương chỉnh hình phẫu thuật chuyển gân lưng to điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi liệt ĐRTKCT sau chấn thương Tuy nhiên, phẫu thuật chuyển gân lưng to phục hồi chức cho vùng vai vùng khuỷu áp dụng trẻ em bị liệt ĐRTKCT sau sinh Vài năm gần đây, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh bệnh viện Nhi đồng I, giúp đỡ giáo sư Alain Gilbert phẫu thuật cho số trường hợp bệnh nhi chưa có thơng báo kết sau mổ Sau L’Episcopo mổ tả kỹ thuật chuyển gân lưng to kết hợp chuyển trịn lớn, có nhiều phẫu thuật viên áp dụng có cải tiến mặt kỹ thuật như: đường rạch da, có chuyển kết hợp hay giải phóng cắt vai để làm tăng khả xoay cánh tay [4] Về đường rạch da, Merle d’Aubigné đường rãnh delta ngực để phối hợp chuyển gân lưng to với việc cắt nửa đầu bám tận ngực lớn giải phóng vai [5] Hai bệnh nhi mổ theo đường nách sau để tiếp cận gân lưng to đầu xương cánh tay chúng tơi chuyển gân mà khơng cần giải phóng Theo A Gilbert xoay thụ động 20º năm định giải phóng vai [2] Phẫu thuật giúp tăng cường sức mạnh cho có tác dụng xoay ngồi yếu có tác dụng xoay tránh nguy biến dạng xương khớp không vận động khớp kéo dài Trong trường hợp dạng vai kém, chức nâng vai có hồi phục chút áp dụng chuyển thang để phục hồi chức dạng vai cho bệnh nhân Ở hai trường hợp báo cáo chúng tơi, trẻ xoay ngồi thụ động 20º, thực kỹ thuật chuyển gân lưng to mà không cần kết hợp kỹ thuật khác Hệ thống phân loại Mallet hệ thống tính điểm chức thường sử dụng để đánh giá khả dạng vai xoay cánh tay liệt ĐRTKCT trẻ em Hệ thống tính điểm dựa động tác mà trẻ làm được: dạng vai chủ động, xoay cánh tay, khả đưa bàn tay lên đầu, sau lưng lên miệng Đa số trường hợp áp dụng phân loại khoảng 20% trường hợp không áp dụng khác khà dạng xoay ngồi cánh tay ví dụ dạng vai mức III xoay mức II [6] Hai trường hợp báo cáo áp dụng hệ thống đánh giá này, kết sau mổ cho thấy động tác tốt trước mổ nhiều Kết luận Phẫu thuật chuyển gân lưng to phục hồi chức dạng xoay cánh tay phẫu thuật không đơn giản Tuy nhiên việc ứng dụng phẫu thuật cho bệnh nhi liệt ĐRTKCT sau sinh mẻ Việt Nam Qua hai trường hợp báo cáo mà phẫu thuật cho kết tốt mang lại hy vọng cho bệnh nhi liệt ĐRTKCT sau sinh mà cho bệnh nhân liệt ĐRTKCT sau chấn thương Tài liệu tham khảo Bộ môn Giải phẫu trường Đại học y Hà Nội, Giải phẫu chi trên, NXB Y học, trang 28 – 104, 2008 A Gilbert, “Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy,” Hand Clinics, vol 11, no 4, pp 583–594, 1995 Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff A preliminary report Clin Orthop Relat Res 1988:51-61 L’Episcopo JB Tendon transplantation in obstetrical paralysis Am J Surg 1934;25:122–5 Merle D’Aubigné R Paralysie obstétricale du plexus brachial traitée par transposition des tendons du grand rond et du grand dorsal Mémoire Académie de Chirurgie 1947;73:561 (in French) M M Al-Qattan and A A F El-Sayed, Obstetric Brachial Plexus Palsy: The Mallet Grading System for Shoulder Function-Revisited BioMed Research International, Volume 2014 (2014), Article ID 398121, pages Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 303 ... xoay chủ động cánh tay xoay thụ động > 20º, khuỷu gấp duỗi tốt, bàn tay trẻ không đưa lên cổ miệng được, chức bàn tay tốt Trẻ mổ chuyển gân lưng to phục hồi chức dạng xoay cánh tay Tay phải cố... nhiên rễ thần kinh dấu hiệu phục hồi sớm nhị đầu cánh tay [2] Một số trường hợp sau tháng khơng có dấu hiệu tự hồi phục mổ để sửa chữa tổn thương đám rối nối ghép thần kinh chuyển thần kinh Các... rách lớn gân chóp xoay khớp vai, để phục hồi chức xoay cánh tay cho kết tốt tương tự [5] Ở Việt Nam, chưa thấy có thơng báo phẫu thuật chuyển gân lưng to điều trị di chứng dạng xoay cánh tay cho