ĐẶC điểm lâm SÀNG, điện SINH lý THẦN KINH cơ và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán tổn THƯƠNG đám rối THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG ĐỀ CƯƠNG CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : 62 72 21 40 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS Lê Quang Cường TS Trần Anh Tuấn HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CMAP : Phức hợp điện hoạt động ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay ĐSLTKC : Điện sinh lý thần kinh GTVMT : Giả thoát vị màng tủy MCV : Tốc độ dẫn truyền vận động MUP : Điện đơn vị hoạt động SCV : Tốc độ dẫn truyền cảm giác MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1 Nguyên ủy đường 1.1.2 Cấu tạo 1.1.3 Kích thước .7 1.2 Nguyên nhân, chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Cơ chế tổn thương 1.3 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 11 1.3.1 Tổn thương thân 12 1.3.2 Tổn thương bó .13 1.3.3 Tổn thương toàn .14 1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .14 1.4.1 Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn .14 1.4.2 Chiến lược tái phân bố thần kinh chi liệt 16 1.4.3 Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương 17 1.4.4 Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt .17 1.5 Sinh lý học dẫn truyền thần kinh 19 1.6 Khảo sát dẫn truyền thần kinh – Nerve conduction study (NCS) 20 1.6.1 Ghi điện đồ .24 1.6.2 Các dấu hiệu bất thường chẩn đoán điện ghi nhận tổn thương ĐRTKCT .26 1.6.3 Các hình thái tổn thương chẩn đoán điện tổn thương ĐRTKCT: 27 1.6.4 Tiếp cận chẩn đoán điện bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT chấn thương 32 1.7 Chụp cộng hưởng từ 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .40 2.1.3 Cỡ mẫu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 41 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 43 2.4 Phương pháp phân tích số liệu 43 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm lâm sàng, ĐSLTKC, hình ảnh CHT bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT .45 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 45 3.1.2 Đặc điểm tổn thương ĐRTKCT ĐSLTKC 47 3.1.3 Đặc điểm tổn thương ĐRTKCT hình ảnh CHT 48 3.2 Giá trị ĐSLTKC CHT chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 50 3.2.1 Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên .50 3.2.2 Giá trị ĐSLTKC, CHT chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 51 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Khảo sát vận động dây thần kinh 21 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4: Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6 Bảng 3.7: Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Khảo sát cảm giác dây thần kinh 23 Giá trị khảo sát dẫn truyền bình thường 24 Quy tắc chia độ hoạt động điện tự phát .25 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 45 Nguyên nhân tổn thương 45 Tổn thương phối hợp 46 Loại tổn thương 46 Mức độ tổn thương lâm sàng .46 Thời gian từ bị tổn thương đến phẫu thuật 46 Phân loại vị trí tổn thương thân ĐRTKCT lâm sàng 47 Thời gian từ bị tổn thương đến làm ĐSLTKC .47 Vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT ĐSLTKC .47 Vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT ĐSLTKC .47 Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT ĐSLTKC 48 Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT ĐSLTKC 48 Mức độ tổn thương ĐRTKCT ĐSLTKC 48 Thời gian từ bị tổn thương đến chụp CHT: 48 Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT CHT: 49 Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT CHT 49 Vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT CHT 49 Mức độ tổn thương ĐRTKCT CHT 49 Tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 50 Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên .50 Chẩn đốn tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 50 Giá trị ĐSLTKC chẩn đoán nhổ rễ 51 Giá trị CHT chẩn đoán nhổ rễ thần kinh 52 Giá trị CHT chẩn đoán đứt rễ thần kinh 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Giải phẫu ĐRTKCT xác .3 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy trình phẫu thuật: nhổ rễ C5, đứt rễ C6 Hình 1.5 Cơ chế nhổ rễ 10 Hình 1.6 GTVMT sau chấn thương theo chế ngoại vi 10 Hình 1.7 GTVMT ảnh cắt ngang sau chấn thương theo chế ngoại vi 10 Hình 1.8 Cơ chế chấn thương đứt rễ, thân ĐRTKCT 11 Hình 1.9 Tổn thương rễ cao (C5) ĐRTKCT 11 Hình 1.10 Tổn thương (phù nề) rễ thấp ĐRTKCT 11 Hình 1.11 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa 22 Hình 1.12 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh trụ .22 Hình 1.13 Hình 1.14 Hình 1.15 Hình 1.16 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa 23 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh trụ .23 Khảo sát dẫn truyền cảm giác thần kinh bì cẳng tay ngồi .24 Khảo sát dẫn truyền cảm giác thần kinh bì cẳng tay .24 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT cấu trúc thần kinh tạo thành ngành trước rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 T1, chi phối vận động, cảm giác dinh dưỡng cho chi Tổn thương ĐRTKCT xảy hay nhiều rễ thần kinh bị bứt khỏi tủy sống phần gốc, hay thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… phía ngồi lỗ ghép Đây loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả tự phục hồi ít, gây liệt hồn tồn khơng hồn tồn rối loạn cảm giác phần chi mà chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động tâm lý người bệnh [8], [9] Tổn thương ĐRTKCT chấn thương có xu hướng ngày gia tăng, ngun nhân tai nạn giao thông Trên giới, theo nghiên cứu Oliveira CM cộng (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7% số những nguyên nhân gây tổn thương ĐRTKCT [21] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Hồ Hữu Lương (1992) tỷ lệ tổn thương thần kinh chấn thương cột sống cổ cao (60 - 70%) [8] Theo Lê Văn Đoàn CS (2013), tổn thương ĐRTKCT chấn thương không gặp nguyên nhân chủ yếu tai nạn xe máy [4] Triệu chứng lâm sàng, kết điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương khoảng thời gian kể từ bị bệnh lúc điều trị Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn bỏ lỡ hội phục hồi sớm phục hồi tối đa rễ thần kinh Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện sinh lý thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang chụp cộng hưởng từ (CHT) Mỗi phương pháp chẩn đốn có những ưu nhược điểm định Điện sinh lý thần kinh (ĐSLTKC) hình ảnh cộng hưởng từ ĐRTKCT có vai trò quan trọng, giống cánh tay nối dài bác sỹ lâm sàng, giúp đánh giá xác định khu mức độ lan rộng tổn thương, phân loại theo mức độ nặng dựa tổn thương mặt sinh lý bệnh học Qua đánh giá khả hồi phục, hướng dẫn định can thiệp ngoại khoa (ghép thần kinh ngoại biên phẫu thuật bắc cầu hai đầu tổn thương, chuyển vạt thần kinh phẫu thuật chỉnh hình tái tạo chức năng) Nghiên cứu tồn diện đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh cơ, hình ảnh cộng hưởng từ thiết lập mối liên quan giữa định khu tổn thương ĐRTKCT ĐSLTKC đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đối chiếu với tổn thương phẫu thuật giúp cho việc chẩn đoán sớm, tiên lượng hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho người bệnh theo giai đoạn tổn thương Bệnh viện Việt Đức trung tâm ngoại khoa lớn miền Bắc, năm gặp số lượng không nhỏ trường hợp đến khám có tổn thương ĐRTKCT, có nhiều trường hợp có định phẫu thuật Xuất phát từ những ý tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ chẩn đốn tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh cơ, hình ảnh cộng hưởng từ trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Xác định giá trị điện sinh lý thần kinh cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1 Nguyên ủy đường ĐRTKCT mạng lưới thần kinh tạo thành ngành trước rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 có thêm tham gia ngành trước rễ thần kinh sống C4 Nó đảm nhiệm chức vận động, cảm giác dinh dưỡng cho toàn chi Các ngành trước rễ ĐRTKCT, động mạch đòn qua khe giữa bậc thang trước bậc thang giữa Hầu hết tất nhánh ĐRTKCT nằm nách, sau xương sườn [1], [3], [6] 43 + Gãy xương đòn bên + Gãy xương chi bên + Gãy xương bả vai bên + Đa chấn thương + Khơng có tổn thương phối hợp - Bên bị tổn thương: bên phải, bên trái - Thời gian từ bị bệnh đến làm ĐSLTKC +