Bài giảng xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn môn huyết học

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TỰ MIỄN (Primary immune thrombocytopenic purpura) ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn bệnh lý thuộc nhóm miễn dịch, đặc trưng giảm số lượng tiểu cầu tự kháng thể bám lên kháng nguyên màng tiểu cầu gây triệu chứng giảm tiểu cầu máu ngoại vi.  KHÁI QUÁT VỀ TIỂU CẦU Bình thường có 150-300 x 109 tiểu cầu lít máu ngoại vi Tiểu cầu có cấu trúc màng glycoprotein, lớp ngăn cản tiểu cầu dính vào nội mạc lại dễ dính vào nơi thành mạch tổn thương có chất collagen lộ Màng tiểu cầu dễ dính vào vật lạ Khi bám vào vật lạ, chúng lại tự bám vào thành đám Tiểu cầu chứa actomyosin, thromstbohenin nên tiểu cầu có khả co rút Tiểu cầu co rút mạnh bị vỡ giải phóng serotonin gây co mạch, phospholipid yếu tố gây đơng máu tham gia vào q trình gây đơng máu KHÁI QUÁT VỀ TIỂU CẦU Tiểu cầu tham gia vào trình cầm máu, xem hàng rào bảo vệ máu Tiểu cầu có khả gắn lên vi khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực bào dễ dàng Tiểu cầu bị tiêu diệt lách Đời sống tiểu cầu chưa nghiên cứu đầy đủ, người ta cho sống trong  máu khoảng 9-11 ngày KHÁI QUÁT VỀ CHỨC NĂNG TIỂU CẦU Hình 1- Cầm máu nguyên phát KHÁI QUÁT VỀ TIỂU CẦU Hình 2- Cầm máu thứ phát Dịch tể học Tỉ lệ mắc bệnh ITP trẻ em cao người lớn, trẻ em xấp xỉ chừng 46 trường hợp mới/1 triệu người/năm người lớn chừng 38 trường hợp mới/1 triệu người/năm Sơ lược lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch • Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát mô tả năm 1735 xuất huyết dạng đốm Werlhof mô tả gọi bệnh Werlhof, trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân hay gọi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch THỂ BỆNH Thể cấp tính thường gặp trẻ em tuổi từ 2-8 tuổi, gặp nam nữ nhau, thời gian tháng, tiến triển đột ngột thường nặng song tự khỏi vịng vài tuần khơng cần điều trị, nhiên gặp 5-10% thể cấp sau chuyển thành mạn tính, nguyên nhân thường gặp nhiễm virus vi khuẩn Thể mạn tính gặp chủ yếu người lớn (thường gặp phụ nữ từ 20-40, tỷ lệ nam/nữ: 1/3), đa số khởi phát từ từ, tiến triển mạn tính 90% tự khỏi, trình tiến triển có đợt cấp tính CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Giảm tiểu cầu do sản xuất giảm Do tiểu cầu bị ức chế sinh sản gặp điều trị hóa chất, thuốc, virus Do giảm sinh tủy: thuốc độc tế bào, tia xạ, suy tủy, lơxêmi, ròi loạn sinh tủy, xơ tủy, thâm nhiễm tủy (lymphoma, carcinoma), đa u tủy xương, nhiễm HIV Giảm tiểu cẩu tăng hủy ở ngoại vi Do miễn dịch: tự miễn dịch, thuốc, hóa chất, bệnh hệ thơng lymphoma, CLL, virus, sôt rét, heparin, sau truyền máu, xuất huyết giảm tiểu cầu thai nhi Do rối loạn đông máu nội mạch (DIC= Disseminated intravascular coagulation) Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khơi Cường lách phân phối khơng bình thường tiểu cầu: cắt lách Do pha lỗng máu: truyền máu khơi lượng lớn HENOCH SCHOLEINE DIC TIÊN LƯỢNG • Trẻ thường tự phục hồi, vài tuần tới vài tháng (90%) • Phần lớn bệnh nhân người lớn chuyển mạn tính (90%), tự lui bệnh không phổ biến Tuy nhiên nhiều bệnh nhân ổn định tiểu cầu giảm nhẹ khơng cần điều trị (số lượng tiểu cầu > 30,000/μL) • Bệnh nhân khơng đáp ứng vài năm đầu nguy mắc bệnh tử vong cao • Tử vong hiếm, lên đến 3% năm bệnh nhân tái phát thường liên quan đến xuất huyết não nhiễm trùng • Bệnh nhân lớn tuổi đáp ứng điều trị có nhiều biến chứng tỉ lệ tử vong cao ĐIỀU TRỊ Phương tiện điều trị • Corticosteroid : giảm tạo kháng thể, ức chế đại thực bào chất gây viêm • Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG); chẹn thụ thể Fc bề mặt tế bào hệ võng nội mô làm cho tiểu cầu có kháng thể gắn vào khơng bị bắt giữ đại thực bào • Globulin miễn dịch anti-D đường truyền: Phức hợp HC – Anti – Rh cạnh tranh với TC thụ thể Fc đại thực bào Chỉ có tác dụng người có nhóm máu Rh+ • Cắt lách • Chất chủ vận với thụ thể Thrombopoietin • Rituximab • Các chất ức chế miễn dịch khác •   Truyền tiểu cầu: Hạn chế bị kháng thể phá huỷ nhanh đời sống tiểu cầu ngắn Dùng có xuất huyết n.o hay chảy máu đe doạ tính mạng lúc với phương pháp điều trị khác Trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng Đối với chảy máu đe dọa tính mạng, truyền khối tiểu cầu, corticosteroid đường tĩnh mạch, truyền globulin miễn dịch, globulin miễn dịch sử dụng riêng lẻ kết hợp Ở trẻ em người lớn có ITP chảy máu đe doạ đến mạng sống: • Ngăn chặn thực bào nhanh chóng thực cách tiêm IVIG g / kg / ngày lần 1-2 ngày hoặc, người bệnh Rh dương tính, liều globulin miễn dịch chống D 75 mcg / kg Globulin miễn dịch chống D có hiệu bệnh nhân khơng cắt lách có phối hợp với biến chứng nghiêm trọng tan máu trầm trọng đông máu nội mạch rải rác Việc điều trị thường làm cho số lượng tiểu cầu tăng vòng từ đến ngày, trì cao 2-4 tuần • Methylprednisolone liều cao (1 g tiêm tĩnh mạch lần / ngày ngày) tốn so với globulin miễn dịch dễ sử dụng khơng hiệu • Bệnh nhân bị ITP chảy máu đe dọa tính mạng truyền khối tiểu cầu Truyền khối tiểu cầu khơng sử dụng dự phịng • Vincristine (1,4 mg / kg, liều tối đa mg) sử dụng trường hợp khẩn cấp ĐIỀU TRỊ XHGTC MD CẤP TÍNH Số lượng tiểu cầu 150G/l Rồi giảm liều dần ngừng thuốc ngày thứ 28 Số lượng tiểu cầu > 50G/l Không cần điều trị, cần theo dõi bệnh nhân trải qua thủ thuật ngoại khoa ĐIỀU TRỊ XHGTC MD MẠN TÍNH Chỉ định điều trị tiểu cầu tuần trước làm phẫu thuật) II Điều trị hàng hai  Chỉ định: - Đang trì hỗn cắt lách để hy vọng lui bệnh - Không đủ điều kiện từ chối cắt lách - Đã cắt lách không hiệu Những bệnh nhân thường có số lượng tiểu cầu  85% Tuy nhiên, thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin cần dùng liên tục để trì số lượng tiểu cầu >50,000/μL  Rituximab (375 mg / m2 tĩnh mạch lần / tuần tuần) có tỷ lệ đáp ứng 57%, có 21% bệnh nhân người lớn trì lui bệnh sau năm  Có thể cần dùng thêm thuốc ức chế miễn dịch tăng cường cyclophosphamide azathioprine bệnh nhân không đáp ứng với thuốc khác có giảm tiểu cầu trầm trọng Điều trị ITP trẻ em Điều trị ITP trẻ em có thường hỗ trợ hầu hết trẻ em tự hồi phục Ngay sau vài tháng nhiều năm giảm tiểu cầu, hầu hết trẻ em tự khỏi Nếu có chảy máu niêm mạc, dùng corticosteroid IVIG Sử dụng Corticosteroid IVIG gây tranh cãi số lượng tiểu cầu tăng lên khơng cải thiện hiệu lâm sàng Ít cắt lách trẻ em Tuy nhiên, giảm tiểu cầu trầm trọng có triệu chứng > 6 tháng, xem xét chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (romiplostim, eltrombopag) cắt lách Lời khuyên để an toàn số lượng tiểu cầu người lớn - Dự phòng nha khoa (lấy cao răng) ≥20-30G/l - Nhổ đơn giản ≥30G/l - Nhổ phức tạp ≥50G/l - Phong bế vùng ≥30G/l - Phẫu thuật nhỏ ≥50G/l - Phẫu thuật lớn ≥80G/l - Phẫu thuật thần kinh ≥100G/l - Duy trì TC>40-50G/l cho bệnh nhân dùng aspirin, nonstreroid, warfarin, chống đơng khác PHỊNG BỆNH  Giải thích bệnh để bệnh nhân thân nhân hiểu rõ cách theo dõi nhà  Tái khám có dấu hiệu xuất huyết niêm mạc hay nội tạng  Tái khám định kỳ tuần tháng đầu sau tháng tháng kế  Khơng dùng thuốc có liên quan tới đông máu  Không vận động va chạm mạnh ... lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch • Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát mô tả năm 1735 xuất huyết dạng đốm Werlhof mô tả gọi bệnh Werlhof, trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu khơng rõ...ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn bệnh lý thuộc nhóm miễn dịch, đặc trưng giảm số lượng tiểu cầu tự kháng thể bám lên kháng nguyên màng tiểu cầu gây triệu chứng giảm tiểu cầu máu ngoại... nguyên tự thân tạo tự kháng thể • Tiểu cầu kết dính kháng thể bị phá hủy lách Lách đóng vai trị trung tâm chế bệnh sinh bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Lách nơi tạo kháng thể chống tiểu cầu