Bài giảng xuất huyết dưới nhện tự phát

XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TỰ PHÁT Bộ môn Ngoại Thần Kinh Sọ Não Mục tiêu • Chẩn đốn lâm sàng xuất huyết nhện • Sử dụng cận lâm sàng chẩn đốn • Biết ngun nhân sinh lý bệnh • Nắm nguyên tắc điều trị Mở đầu • Tần suất 2-16/100.000 dân • Tăng theo tuổi, thường > 50t • Hiếm trẻ em: 0,18 - 2/100.000 • Nữ : nam # 1.2:1 • 12-15% tử vong trước nhập viện Định nghĩa • Xuất huyết nhện • Có máu khoang nhện Lâm sàng • Đau đầu dội đột ngột 80% • 10-45% có đau đầu trước • 75% có buồn nơn-nơn • 53% có tri giác lúc xuất huyết • 12-15% tử vong trước điều trị Lâm sàng • 35% có cổ gượng • Tri giác thay đổi • Dấu thần kinh khu trú • Liệt dây sọ III • Liệt người Lâm sàng – Phân độ Hunt-Hess đo Độ Lâm sàng Không triệu chứng đau đầu nhẹ, cổ gượng nhẹ Đau đầu trung bình-nặng, cổ gượng rõ, khơng khiếm khuyết TK, liệt TK sọ Lừ đừ ngủ gà, có khiếm khuyết TK nhẹ Lơ mơ, yếu nửa người trung bình-nặng, có gồng vỏ hay rối loạn TK thực vật Hôn mê sâu, gồng não, hấp hối Tiên lượng 70% 60% 50% 20% 10% Lâm sàng – Phân độ theo WFNS Điểm GCS Khiếm khuyết vận động I 15 - II 14-13 - III 14-13 + IV 12-7 +/- Nguyên nhân • 80-85% vỡ túi phình ĐM não • 10% vỡ AVM • Các nguyên nhân khác • • • • • Angioma Loạn sản sợi RLĐM Moya Moya Huyết khối nội sọ Amyloid Nhiễm trùng Viêm mạch U tân sinh Yếu tố nguy • Hút thuốc, giới nữ • Có túi phình chưa vỡ, đặc biệt TP có triệu chứng, > mm tuần hồn sau • Có XHDN trước • Có người thân trực hệ bị túi phình ĐM não có XHDN Cận lâm sàng • CTA chẩn đốn túi phình • CTA 64 lát có độ xác cao so với DSA • Nếu XHDN lan tỏa mà CTA âm tính nên chụp DSA • DSA tiêu chuẩn vàng chẩn đốn • Nếu DSA âm tính chụp lại kiểm tra trễ có 14% có túi phình nhỏ Mức độ chứng • Nên nghĩ XHDN BN có đau đầu dội đột ngột (I.B) • Chẩn đốn sớm CT sọ não (I.B) • Nếu CT kết khơng rõ ràng • Chọc DNT (I.B) MRI chẩn đốn (IIb.C) • Nên chụp 3D DSA (I.B) CTA (IIb.C) tìm túi phình lập kế hoạch điều trị Điều trị • Túi phình tái vỡ, khả tử vong cao 70-90% • Nguy tái vỡ cao 2-12h đầu 4-16% ngày đầu • >1/3 trường hợp tái vỡ xảy 3h đầu, gần 50% 6h đầu Điều trị • Tái vỡ sớm, tiên lượng • Mục tiêu điều trị nội khoa giai đoạn cấp hạn chế tái vỡ • Khi túi phình chưa loại bỏ • Kiểm sốt huyết áp thuốc để cân nguy tái vỡ nguy thiếu máu não (I B) • Giảm huyết áp tâm thu 160mmHg hợp lý (IIa C) Điều trị • Nếu chưa điều trị túi phình • Dùng ngắn hạn (50ml) • BN có túi phình não (IIb.C) Điều trị • Can thiệp nội mạch ưu • BN >70 tuổi • BN có lâm sàng nặng (WFNS IV-V) • Túi phình đỉnh thân (IIb C) • Đặt stent làm tăng nguy tử vong-tàn tật, nên dùng lựa chọn khác nguy không khả thi (III.C)