Aucun titre de diapositive 1 XUAÁT HUYEÁT HAÄU SAÛN Pr Frédéric MERCIER Département d’Anesthésie Réanimation Hôpital Antoine Béclère, CLAMART & Université de K Bicêtre, Paris XI (frederic mercier@abc[.]
XUẤT HUYẾT HẬU SẢN (PPH) XUẤT HUYẾT HẬU SẢN Pr Frédéric MERCIER Nguyên nhân hàng đầu tỷ lệ tử vong mẹ Ở nước phát triển Nhưng xãy Pháp ! Nguyên nhân tỷ lệ tai biến mẹ Một số khác biệt điều trị quốc gia : PG sẵn có, cách truyền máu lựa chọn điều trị xâm lấn Département d’Anesthésie-Réanimation Nhưng phòng ngừa, điều trị ban đầu điều trị ban đầu hành động nhanh cần thiết Hơpital Antoine Béclère, CLAMART & Université de K Bicêtre, Paris XI (frederic.mercier@abc.aphp.fr) Đánh giá chất lượng điều trị xuất huyết sản khoa nặng… Phân tích bệnh án (1996-98) y Ban Quốc Gia chuyên gia Tỷ lệ tử vong mẹ Bouvier-Colle MH et al, BJOG 2001;108:898-903 [“Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM)”] Cho thaáy xử trí PPH không tốt 87% trường hợp Bảng câu hỏi hồi cứu, vùng Pháp 165 trường hợp PPH nặng (> 1500 ml) : 38% ”chăm sóc chuẩn” tử vong tránh khỏi 74 % trường hợp ! (Pr G Levy, President of CNEMM, 2001) Caùc yếu tố nguy chăm sóc chuẩn : Ít sinh : < 500 trường hợp sinh/năm Không có bác sỹ GMHS trực chổ 24 bệnh viện PPH : yếu tố nguy Nhận biết PPH nặng (> - 1.5 L) Xuất huyết thường đánh giá thấp thực tế, kín đáo (UA, PA, UR, GT) Có thể huyết động không rối loạn Có thể làm bác sỹ sản khoa bị sai lệch ! Tiêu chuẩn tốt = dấu hiệu gián tiếp Đòi Đòi Đòi Rối hỏi lượng dịch truyền cao hỏi catecholamine hỏi sản phẩm máu ± Htc / Hb loạn đông máu (fibri, PT, TEG/Rotem) Được đánh giá bs GMHS ! Trao đổi thông tin với bs sản khoa ! Bất liên quan với căng dãn mức tử cung, hay nhiễm trùng huyết tạo thuận lợi cho UA Một số yếu tố nguy có thề tiên đoán PPH… Các tác nhân liên quan với PPH sanh ngã âm đạo Các yếu tố liên quan PPH CD ??? Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:69-76 Adjusted Odds Ratio Kéo dài gđ Tiền sản giật Rạch âm hộ bên Sinh đôi rách Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:77-82 Viêm màng ối GA Tiền sản giật Đã bị PPH Thai ngưng xuống Adjusted Odds Ratio Chuyển kéo dài Đã mổ Cesar trước forceps, rạch âm hộ đường NMC Case-control ; hemorrhage = Htc ≥ 10% 4% (374/9598) Case-control ; hemorrhage = Htc ≥ 10% 6.4% (196/3052) http://www.has-sante.fr/ (postpartum_haemorrhage_guidelines.pdf) Multidisciplinary team: CNGOF, CARO-SFAR, SFR, EFS, CNSF PPH/TRUYỀN MÁU/CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA PPH/PHÒNG NGỪA TRONG LÚC SINH Điều chỉnh thiếu máu Bổ sung sắt (Tiêm mạch cần) Truyền máu tự thân Không thường quy (Andres RL, AJOG 1990) (Tối đa 80% trường hợp truyền máu xãy bệnh nhân yếu tố nguy cơ) Nhau tiền đạo (không thiếu máu) Nhóm máu +++ Phòng ngừa thường quy sử dụng oxytoxin sau sổ thai Điều trị chủ động giai đoạn : Sau sổ : 40% giãm máu (Elbourne & Prendiville, Cochrane 2004) Lượng máu tương tự, truyền 20 đơn vị oxytoxin sau sổ sổ vai trước (Jackson, AJOG 2001) Theo dõi sát hậu sản (máu mất, trương lực tử cung, dấu hiệu sinh tồn ) 13 PPH : TO CHệC Cell Salvage saỷn khoa ã ôẹong thuaọnằ : ã ô Choỏng ằ : ã Thomas D, IJOA 2005;14:48-52 Hoạt động nhiều nhóm phối hợp đồng thời : Clark, IJOA 2005;14:48-52 UK National Institute of Clinical Excellence NHS Cell Salvage lúc phẫu thuật sản khoa, ; Nov 2005 [accessed 12.10] Bs Sản & GMHS Bs Chẩn đoán hình ảnh KTV huần luyện ngân hàng máu & phòng XN Nhân Số điện thoại Phác đồ điều trị viết tiết kiệm thời gian tránh bỏ sót tránh xung đột Peacock & Clark, IJOA 2011; 20: 196-8 PPH : ĐIỀU TRỊ BƯỚC CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP NHẤT CỦA PPH (≈ 95% tất PPH) 58% uterine atony (alone) Nhận biết PPH Đường truyền TM16G tinh thể/keo / keo ± máu Đánh giá CLS Đờ TC Sót sản phẩm thai Xác định nguyên 29% retained placenta laceration of the genital tract 8% 20 40 60 80 100 > 10 trường hợp, trương lực TC điều trị 2- Xoa TC Làm trống bàng quang oxytocin 1- Lấy tay CT sinh dục Thăm khám âm đạo & cổ TC sửa chữa (adapted from ACOG bulletin, 1998) 18 Xuất huyết hậu sản (PPH) HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG CỦA OXYTOXIN Điều trị ban đầu Để : chẩn đoán sớm, thông tin, điều trị HA ĐM TB (mmHg) NHỊP TIM CLT (L/min) Thời gian (p) Pinder AJ, IJOA 2002;11:156 T+15 den +30 phut : đánh giá LS ± sinh học n định xuất huyết/ngưng : 1trường hợp tử vong báo cáo (2000-2002) (≈ 80-90% trường hợp Cooper T, British Journal of Anaesthesia 2002; 89: 499 Sang bước kế không chậm trể Tiếp tục xuất huyết Hoạt động TC sau sử dụng sulprostone oxytocic khác sau sinh PPH : ĐIỀU TRỊ BƯỚC Baumgarten, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:181-92 % áp lực TC 300 sulprostone 250 Prostaglandin 200 methylergometrine 150 oxytocin 100 Giả dược 50 15 101 người tình nguyện, sau sinh 45 30 Thời gian (p) 60 120 Sulprostone (Nalador®) : cách sử dụng Sử dụng lâm thực hành sulprostone để điều trị PPH Goffinet et al, JGOBR 1995;24:209-216 91 trường hợp đờ TC Điều trị hiệu 90% trường hợp Nguy thất bại : OR = 8.3 [2-32], sulprostone chậm trể 30p sau chẩn đoán PPH 500 mg (1 lọ) 50 ml : lọ = 50 ml/giờ bắt đầu (8 mg/p) Lọ thứ 5-6 = 8-10 ml/gio (1.5 mg/p) không lọ, toàn thiếu máu tim (troponine) liên quan với bất ổn xuất huyết huyết động học (HA, NT, Hb), sulprostone Karpati et al., Anesthesiology 2004 23 Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm WHO misoprostol Gulmezoglu, Lancet 2001 điều trị giai đoạn chuyển 24 RCT (n=18,530) để xác định misoprostol uống tác dụng tương đương oxytocin giai đoạn chuyển (PHÒNG NGỪA) Misoprostol (tương tự PGE1): hiệu trương lực TC mạnh, uống, giá rẽ, không cần trử lạnh … nồng độ đỉnh huyết tương misoprostol uống đạt 30 phút 25 26 Điều trị GMHS & Hồi sức Lancet 2001 Duy trì oxy hiệu O2 OT Đặt Đường truyền TM & bù thể tích : Để thực điều trị chủ động giai đoạn chuyển với oxytocin tiêu chuẩn, tác giả khong khuyến cáo thay đổi thực hành mặt nạ NKQ & MV định Đường TM ± ĐM echography Tinh thể ± dd keo (HES) n định thể tích không pha loãng máu Vận mạch… Kháng sinh dự phòng … & làm ấm Mục tiêu : HA tb = 60-70 mmHg Chống lại tác dụng ngoại ý gây me thở máy Courtesy of R Landau 27 28 TRUYỀN MÁU • Thiếu máu Hồng cầu : Hb > g/dL ≈10 g/dL lúc chãy máu chủ động • Rối loạn đông máu (DIC / fibrinolysis): FPC : PT > 30% 15 ml/kg ? RBCs:FFP = 1:2 up to 1:1 ratio now TC (> 50,000) : tiên lượng (có sẵn) Jansen AJ, et al., Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 663-71 Gonzalez EA et al., J Trauma 2007; 62: 112-9 Johansson et al., Transfusion 2007; 47: 593-8 • > 10 RBC 24 • năm trước so với năm sau áp dụng Haemostatic Control Resuscitation (2004) : • Sử dụng TC huyết tương trước : - Truyền trọn gói : RBCs + FFP + PC - sẵn sàng sử dụng FFP (đã tan) ngân hàng máu • Sau hướng dẫn biểu đồ đàn hồi TC (TEG) Courtesy of MP Bonnet 29 30 PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG PPH NẶNG ? • Không có nghiên cứu đánh giá thuận lợi tỷ lệ : huyết tương tươi đông lạnh : HC "After” (n=442) "Before” (n=390) Thirty-day mortality was reduced in 2005–2006 (20% vs 31%; P= 0·0002) and at 90-day (22% vs 34%; P< 0·0001) as compared to 2002–2003 • Hơn tỷ lệ, điều trị sớm đông máu với huyết tương tươi đông lạnh TC monitoring lập lại (tại giường) cần thiết (phác đồ truyền máu khối lượng lớn) • Trong tương lai : Thử nghiệm đa trung tâm quan sát tiền cứu truyền máu khối lượng lớn (PROMMT) (NB: no differences in initial severity between the "Before" & the "After" groups) Courtesy of MP Bonnet Courtesy of MP Bonnet 32 PPH : ĐIỀU TRỊ BƯỚC THẮT ĐM : TỆ NHƯNG NỔI TIẾN KHÔNG ĐÚNG Evans, 1985 : 43% tỷ lệ thành công Clark, 1985 : 72% tỷ lệ thành công Chatto…, 1990 : 65% tỷ lệ thành công Thuyên tắc O’leary, 1995 : 95% tỷ lệ thành công Tỷ lệ thành công cao Lédée, 1996 : 90% tỷ lệ thành công Điều trị xâm lấn Cột ĐM Nhanh chóng áp dụng Không cần chuyển Tỷ lệ thành công thấp ??? Không cần gây mê Nhưng cần chuyên gia X quang Arterial ligations need to be taught during obstetric surgery courses 34 (bước 1) PPH tiếp tục 15 – 30p sau sử dụng oxytocin (bước 2) Sulprostone truyền Sau phẫu thuật Cesar Thất bại (bước 3) Sau ngã âm đạo Thuyên tắc ĐM Thuyên tắc sẵn Huyết động không ổn định Xuất huyết tần sinh môn Thắt ĐM hay/và khâu TC cắt TC (biện pháp cuối cùng, cần) Georgiou, BJOG 2009 35 t0 MRP + MEU Khám dâm đạo sửa chữa Đặt monitor làm trống bàng quang Oxytocin 10-20 UI truyễn TM Xoa TC t30 Thông tiểu Nước tiểu/giờ How ? + inflate the balloon (d) use saline with the 60-ml syringe maximum = 500 ml KS dựn phòng Làm ấm bn Gọi giúp đỡ Oxygen Truyền dịch: Tinh thể, keo ± Ephedrine ± Hemocue Hemocue & Thuốc phòng đônFull g Lab máu ? Sulprostone(PGE2) evaluation - Tranexamic acide PRCs : (TXA) Hb ≈ 9-10 g/dL 500 µg (1 vial) 1H (max rate) - inFibrinogen (FI)FFP:PRCs ratio ≠ 1:1 Platelets : 50-100,000 Then 500 µg in 5h - Factor VIIa (FVIIa) t60 Kiểm tra nhóm máu Đường truyền Tm thứ hai ± CLS ± máu Sẵn sàng Giữ HA ĐM tb 60-70 mm Hg Vận mạch cần : norepinephrine: 0.5mg/gio Sau tích nghi Bóng Backri Thắt ĐM Đường ĐM ? Đường trung ương ? echo Thuyên tắc mạch smoothly (introduction, & inflation) no more than 24 h 36 Xuất huyết phòng sinh Chú thích : t0 rFVIIa (phut) Hysterectomy 38 Đánh giá thêm mức fibrinogen PPH độ co dãn tiểu cầu (ROTEM) Tranexamic acide (TXA) • Huissoud et al, BJOG 2009 Phác đồ CTCH : • PPH study Gp: n=37 & m=3.4 g/L – TXA g TM 5-10 p trước lúc dẫn đầu (Exacyl®) – Sau g @ H3 & 1g @ H6 • Control Gp: n=54 & m=5.1 g/L – Liều tối đa : 4g / ngày (suy thận) • EXADELI nghiên cứu (hoàn tất) : g giờ, sau 1g/giờ … • Phác đồ chổ sản khoa : ROTEM hữu ích để hướng dẫn truyền fibrinogen PPH g TM chaäm (trong – 10 phút) Sau 0,5g/giờ (liều tối đa = 3g) ã Phaực ủo cho saỷn khoa cuỷa ô WHO » đơn giãn g TM chậm CA15 @ 6mm : giá trị ngưỡng để xác định fibrinogen huyết tương < 1.5 g/L (Se = 100%, Spe = 88%) 39 40 Yếu tố mô (TF)/FVIIa, hay TF/rFVIIa tương tác, cần thiết để bắt đầu đông máu Ở nồng độ dược lý rFVIIa trực tiếp hoạt hóa FX bề mặtcủa TC hoạt hóa chổ Sự hoạt hóa bắt đầu “bùng nổ thrombin” độc lập FVIII & FIX Bước không phụ thuộc TF Sự bùng nổ thrombin dẫn đến hình thành cục máu đông ổn định 10 41 rFVIIa (Novoseven®) HPP : Phác đồ sử dụng tạm thời (PTT) AFSSAPS (French “FDA”), 3/2008 42 CHRONOLOGIC PLACE OF rFVIIa ADMINISTRATION IN SEVERE POST-PARTUM HEMORRHAGE: Before or after invasive procedures: Embolization, vascular ligations and/or hysterectomy Nghiên cứu hoàn tất, kết ban đầu lạc quan !… Sau thủ thuật xâm lấn (thắt mạch hay thuyên tắc) : Principal Investigator: Dr Géraldine Lavigne - Nếu PPH tiếp tục (> PRCs /giờ) Investigator-coordinator : Dr Guy Aya - Khi trước cắt TC Multicenter Randomized Trial Liều 90 (60-120) àg/kg, Promotion : Nợmes Universitary Hospital (Clamart, Cochin, Lille, Nice, Montpellier) Lập lại lần @ H1 (ngay caû @ t30) 42 patients per group, i.e 84 patients overall 30% of invasive procedures (embolization or vascular ligations) with rFVIIa + n định thân nhiệt, pH > 7.20, [Ca] ~ TC > 30-50,000 & fibrinogen > 0.8-1 g/L Nal 43 44 11 45 Gia tăng tần suất P accreta thập niên gần Placenta accreta 47 48 (BJOGRM 2009) 12 50 NHAU TIỀN ĐẠO & PHẪU THUẬT CESAR CHƯƠNG TRÌNH Báo cáo thứ CNEMM – 1/2010 • sau : OK cho tê vùng (nguy = Đờ TC) • Sử dụng báo cáo chăm sóc bn PPH đặc biệt (mẫu theo dõi đặc biệt PPH) • ”chỉ có” trước : Tê vùng cần thảo luận (nguy thêm vào = rạch qua nhau) • Nếu thất bại với PG (sulprostone), nhanh chóng qua bước : • trước + sẹo TC : Gây mê (Nguy thêm vào = placenta accreta) • Tất đơn vị sinh cấn tổ chức để can thiệp phẫn thuật cầm => điều trị xâm lấn máu (thắt mạch và/hoặc cắt TC) trước vệc chuyển bn tới trung tâm chuyên khoa độ nghiêm trọng xuất huyết đòi hỏi Thảo luận tùy vào tỷ lệ lợi ích/nguy 51 http://www.invs.sante.fr/publications/2010/ mortalite_maternelle/rapport_mortalite_maternelle.pdf 52 http://www.invs.sante.fr/publications/2010/ mortalite_maternelle/rapport_mortalite_maternelle_anglais.pdf 13 53 Phác đồ cho PPH sót WHO 2009 54 “quá ít, trể” & “giờ vàng đầu tiên” 55 56 Khi xuất huyết dừng lại … Theo dõi sát ICU hay PACU : n định huyết động học trì thở máy tình trạng chưa ổn định Điền chỉnh rối loạn ion, chuyển hóa cầm máu Điều chỉnh hạ thân nhiệt Tiếp tục trì kháng sinh dự phòng/điều trị Phòng thuyên tắc +++ (TE vớ + chống đông) Courtesy of V Clark 14 57 Xuất huyết phòng sinh t0 Chú thích : t0 MRP + MEU Khám dâm đạo sửa chữa Đặt monitor Gọi giúp đỡ Oxygen làm trống bàng quang Truyền dịch: Tinh thể, keo Oxytocin 10-20 UI truyeãn TM Xoa TC ± Ephedrine ± Hemocue t30 Thông tiểu Nước tiểu/giờ KS dựn phòng Làm ấm bn Sulprostone(PGE2) 500 µg (1 vial) 1H (tốc độ tối đa) Sau 500 µg Hemocue & Full đánh giá CLS PRCs : Hb ≈ 9-10 g/dL FFP:PRCs ratio ≠ 1:1 TC : 50-100,000 Kiểm tra nhóm máu Đường truyền Tm thứ hai ± CLS ± máu Sẵn sàng Giữ HA ĐM tb 60-70 mm Hg Vận mạch cần : norepinephrine: 0.5mg/gio Sau tích nghi Đường ĐM ? Đường trung ương ? echo 5gio t60 Bóng Backri Thắt ĐM Thuyên tắc mạch rFVIIa (phut) Hysterectomy 15 ... sinh dục Thăm khám âm đạo & cổ TC sửa chữa (adapted from ACOG bulletin, 1998) 18 Xuất huyết hậu sản (PPH) HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG CỦA OXYTOXIN Điều trị ban đầu Để : chẩn đoán sớm, thông tin, điều trị... Nhận biết PPH naëng (> - 1.5 L) Xuất huyết thường đánh giá thấp thực tế, kín đáo (UA, PA, UR, GT) Có thể huyết động không rối loạn Có thể làm bác sỹ sản khoa bị sai lệch ! Tiêu chuẩn tốt... n định xuất huyết/ ngưng : 1trường hợp tử vong báo cáo (2000-2002) (≈ 80-90% trường hợp Cooper T, British Journal of Anaesthesia 2002; 89: 499 Sang bước kế không chậm trể Tiếp tục xuất huyết Hoạt