BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Chấn thương chỉnh hình I Hành chính 1 Họ và tên PHẠM Đ H 2 Tuổi 28 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Lái xe 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 9 giờ 44 ngày 22 tháng 10 năm.......................................................
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa: Chấn thương chỉnh hình I/ Hành Họ tên : PHẠM Đ H Tuổi : 28 Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: Lái xe Địa : Ngày vào viện : 44 ngày 22 tháng 10 năm 2019 Ngày làm bệnh án: 11 ngày 25 tháng 10 năm 2019 II Bệnh sử Lý vào viện: đau nhói vùng cánh tay sau tai nạn giao thông Quá trình bệnh lý: - Bệnh nhân khai: vào lúc 20h ngày 20/10/2019, bệnh nhân lúc tham gia giao thông bị xe tải va chạm; bệnh nhân bị ngã chống tay phải xuống đất (điểm chạm, tư chưa rõ) Sau tai nạn, tay phải bệnh nhân đau chói, bị biến dạng, sưng nề, khơng nâng dạng cánh tay phải được, khơng chảy máu Bàn ngón tay phải bị biến dạng, hạn chế cử động ngón tay, đau chói sưng nề, khơng chảy máu Xây xát da vùng đầu vùng ngực Bệnh nhân chưa sơ cứu Vào khoảng 21h ngày, bệnh nhân taxi đưa vào cấp cứu bệnh viện Phú Quốc Tại đây, bệnh nhân rửa vết thương, chụp X- quang chẩn đoán: Gãy xương cánh tay phải/gãy xương bàn ngón tay phải bệnh nhân nắn chỉnh bó bột từ cánh tay xuống bàn tay - Vào ngày 22/10/2019, bệnh nhân nhà, bệnh nhân cịn thấy đau chói ⅓ cánh tay phải Bàn tay phải sưng, đau chói, cử động ngón tay bàn tay phải Nên đến bệnh viện Đ khám * Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: + Mạch: 75 lần/ phút + Nhiệt độ: 370 C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút - Bó bột cánh tay đến bàn tay phải - Đau vùng cánh tay phải bàn tay phải - Sưng nề vùng bàn tay phải - Vết thương phần mềm vùng ngực vùng đầu xử lý - Các quan khác chưa phát bất thường ● Diễn biến khoa ngoại chấn thương chỉnh hình ngày 22/10/2019 - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Đã bó bột từ cánh tay đến bàn tay phải - Cử động ngón tay bị hạn chế, khơng tê bì - Các quan khác chưa phát bất thường - Bệnh nhân chẩn đoán: Gãy xương cánh tay phải/ gãy xương bàn ngón tay phải Bệnh nhân định phẫu thuật KHX nẹp vít ● Quy trình phẫu thuật: - Rạch da vùng cánh tay phải - Bộc lộ, làm ổ gãy Nắn lại xương KHX nẹp vít Súc rửa làm ổ gãy Đóng vết mổ lớp Diễn biến bệnh phòng từ 23-24/10/2019 chưa khai thác III Tiền sử Bản thân: - Sử dụng thuốc ngày gói 10 năm - Khơng đái tháo đường, tăng huyết áp - Khơng có bệnh lý hay gãy xương u xương ác tính, viêm tủy xương, lao xương - Trước chưa điều trị ngoại khoa Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan IV/ Thăm khám ( ngày 25/10/2019) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi sờ không thấy - Sinh hiệu: + Mạch: 75 lần/ phút + Nhiệt độ: 370C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/ phút Các quan a Cơ xương khớp - Bệnh nhân phẫu thuật để kết hợp xương cánh tay phải ngày thứ - Vết mổ 1/3 thân xương cánh tay phải - Nắn di lệch cố định bàn ngón tay phải - Đau vùng vết mổ, máu thấm qua băng - Vết thương không tấy đỏ, không chảy dịch băng lại gạc - Sưng cánh tay phải khơng bầm tím - Các ngón tay khơng tê bì, cử động hạn chế - Cánh tay phải, bàn tay phải hạn chế vận động - Mạch quay phải, trái bắt b Tuần hoàn: - Tim đều, T1 T2 nghe rõ, không nghe âm thổi - Mỏm tim nằm liên sườn V đường trung địn trái - Khơng đau tức ngực, khơng hồi hộp c Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, nhịp thở - Rì rào phế nang rõ, bên - Không rales - Rung bên d Tiêu hóa - Ăn uống bình thường, khơng nôn - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy e Thận tiết niệu - Tiều bình thường, màu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Thần kinh - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú V Cận lâm sàng: (22/10/2019) Công thức máu WBC 8.7 LYM% 19.2 MONO% 9.5 MONO 0.90 RBC 5.5 MCH 32.6 PLT 330 Đông máu Fibrinogen 4.07 Siêu âm bụng - Chưa phát bất thường X-quang a X-quang tim phổi - Hình ảnh tim phổi bình thường b X- quang - X- quang cánh tay phải: + Gãy 1/3 xương cánh tay phải Đường gãy chéo Di lệch sang bên, nửa thân xương Di lệch chồng ngắn chi Di lệch gập góc, góc mở vào khoảng 1700 - X- quang bàn ngón tay phải: + Xương bàn ngón gãy chéo Di lệch chồng ngắn Di lệch sang bên, vào vỏ xương + Xương ngón gần gãy ngang Di lệch chồng ngắn Di lệch trước VI Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đốn Tóm tắt: - Bệnh nhân nam, 28 tuổi nhập viện tai nạn giao thơng sau bó bột từ cánh tay đến bàn tay phải, xử lý vết thương phần mềm bệnh viện tuyến trước chuyển vào bệnh viện Đa khoa Đ Tiền sử chưa phát bất thường Sau thăm khám lâm sàng dựa vào cận lâm sàng, rút dấu chứng hội chứng sau: Dấu chứng trước mổ: + Dấu chứng gãy xương cánh tay phải · - Dấu chứng chắn gãy xương Biến dạng cánh tay Dấu chứng không chắn gãy xương · Sưng nề · Đau chói · Khơng nâng không dạng cánh tay ( hạn chế vận động) - X- quang cánh tay phải · Gãy 1/3 xương cánh tay phải · Đường gãy chéo · Di lệch sang bên, nửa thân xương · Di lệch chồng ngắn chi · Di lệch gập góc, góc mở vào khoảng 1700 + Dấu chứng gãy xương bàn tay phải - Dấu chứng chắn gãy xương · Biến dạng xương bàn tay phải - Dấu chứng không chắn gãy xương · Sưng nề · Đau chói · Hạn chế cử động ngón tay - X-quang bàn tay phải · Xương bàn ngón gãy chéo · Di lệch chồng ngắn · Di lệch sang bên, vào vỏ xương + Dấu chứng gãy xương đốt ngón gần tay phải - Dấu chứng chắn gãy xương · Biến dạng đốt ngón gần xương bàn tay phải - Dấu chứng khơng chắn gãy xương · Sưng nề · Đau chói · Hạn chế động ngón tay phải - X-quang bàn tay phải · Xương ngón gần gãy ngang · Di lệch chồng ngắn · Di lệch trước + Dấu chứng hậu phẫu ngày - Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt - Sinh hiệu ổn định - Vết thương cánh tay phải khô, không tấy đỏ, chảy dịch, không phù nề, băng lại gạc - Nắn di lệch bàn ngón tay phải ổn định - Mạch quay tay phải (+) - Các ngón tay phải khơng tê bì, cử động bị hạn chế *Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Hậu phẫu ngày gãy kín xương cánh tay phải/ gãy kín xương bàn ngón tay phải - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: - Bệnh chính: ● Gãy xương cánh tay phải - Bệnh nhân vào viện sau tai nạn giao thông, sau tác động va chạm xe tải làm cho bệnh nhân ngã chóng tay phải xuống đất Sau ● tai nạn, bệnh nhân thấy cánh tay phải bị biến dạng, bên cạnh có dấu chứng khơng chắn gãy xương sưng nề, đau chói hạn chế cử động Bệnh nhân trước chưa có tiền sử bệnh lý hay gãy xương viêm xương tủy xương, lao xương… Do em nghĩ nhiều đến gãy xương cánh tay phải chấn thương Bên cạnh đó, kết X-quang cho thấy gãy 1/3 xương cánh tay phải rõ Nên chẩn đoán gãy xương cánh tay phải hợp lý Gãy xương bàn ngón đốt ngón gần ngón tay phải - Khi bị tai nạn giao thơng, tay phải bệnh nhân chóng xuống đất, bàn ngón tay phải bị biến dạng, dấu chứng không chắn gãy xương sưng nề, đau chói hạn chế cử động bàn tay, tổn thương kín Kết x- quang rõ, gãy chéo bàn tay phải gãy ngang ngón gần tay phải Do đó, chẩn đốn gãy xương bàn ngón tay phải hợp lý Trên bệnh nhân có : Bệnh nhân gãy xương cánh tay kèm gãy xương bàn ngón đốt ngón gần ngón tay phải - Biến chứng: + Qua thăm khám biến chứng hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt, sinh hiệu ổn định Vết thương cánh tay phải khô, không tẩy đỏ, không chảy dịch, băng lại gạc Nắn di lệch bàn ngón tay phải ổn định Mạch quay tay phải (+) Các ngón tay khơng tê bì,cử động hạn chế Do em chưa nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, mạch máu sau phẫu thuật Chẩn đốn: - Bệnh chính: Hậu ngày gãy kín xương cánh tay phải/ gãy kín xương bàn ngón tay phải - Bệnh kèm: khơng có - Biến chứng: chưa ... đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Hậu phẫu ngày gãy kín xương cánh tay phải/ gãy kín xương bàn ngón tay phải - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: - Bệnh chính: ● Gãy xương cánh tay phải - Bệnh. .. phải rõ Nên chẩn đoán gãy xương cánh tay phải hợp lý Gãy xương bàn ngón đốt ngón gần ngón tay phải - Khi bị tai nạn giao thông, tay phải bệnh nhân chóng xuống đất, bàn ngón tay phải bị biến dạng,... sử bệnh lý hay gãy xương viêm xương tủy xương, lao xương? ?? Do em nghĩ nhiều đến gãy xương cánh tay phải chấn thương Bên cạnh đó, kết X-quang cho thấy gãy 1 /3 xương cánh tay phải rõ Nên chẩn đoán