Bệnh án là một loại tài liệu đặc biệt dùng đề ghi lại các dấu hiệu ( bao gồm các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể) và các kết quả của lâm sàng của bệnh nhân. Bên cạnh đó bệnh án cũng ghi nhận lại các phương thức điều trị, loại thuốc sử dụng và kế hoạch chăm sóc dành cho người bệnh.Việc ghi nhận đầy đủ các thông tin giúp ích cho quá trình theo dõi của bệnh nhân đánh giá hiệu quả điều trị. Bên cạnh đó đây cũng một tài liệu học tập quí giá kinh nghiệm chuyên môn cho những người làm công tác y khoa. Ngoài ra đây là dữ liệu cho việc nghiên cứu khoa học. Tập hợp các bệnh nhân cùng một bệnh, một phương thức điều trị theo dõi đánh giá triệu chứng và hiệu quả điều trị trên một cỡ mẫu lớn. Giúp thông tin thu nhận được có tính khách quan và khoa học.Viết bệnh án là một sự kết hợp giữa nghệ thuật và tính khoa học. Biện luận chuẩn đoán và lý luận điều trị dựa trên thông tin đầy đủ và chính xác của bệnh nhân cùng với khả năng suy luận, phân tích của bác sĩ là yếu tố giúp chẩn đoán và điều trị thành công. Đối với sinh viên, bệnh cạnh việc theo dõi bệnh nhân. Việc viết một bệnh án hay và đầy đủ là một việc rất cần thiết cho việc học tập và trình bệnh án cho các thầy cô. Tài liệu này sẽ giúp ích cho các em có kỹ năng viết một bệnh án tốt.
HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA BSCKI TRẦN THANH TUẤN Mục đích Biết cách viết trình bày bệnh án hồn chỉnh cho Buổi trình bệnh án Thi tốt nghiệp Mục tiêu Nắm thứ tự cách trình bày bệnh án Biết cách Biện luận chẩn đốn Phân tích kết cận lâm sàng Bàn luận đưa hướng điều trị Bệnh án Bệnh án loại tài liệu đặc biệt dùng đề ghi lại dấu hiệu ( bao gồm triệu chứng năng, triệu chứng thực thể) kết lâm sàng bệnh nhân Bên cạnh bệnh án ghi nhận lại phương thức điều trị, loại thuốc sử dụng kế hoạch chăm sóc dành cho người bệnh Bệnh án Việc ghi nhận đầy đủ thơng tin giúp ích cho Q trình theo dõi bệnh nhân đánh giá hiệu điều trị Tài liệu học tập q giá kinh nghiệm chun mơn cho người làm công tác y khoa Nnghiên cứu khoa học Tập hợp bệnh nhân bệnh, phương thức điều trị theo dõi đánh giá triệu chứng hiệu điều trị cỡ mẫu lớn Giúp thơng tin thu nhận có tính khách quan khoa học Bệnh án Viết bệnh án kết hợp nghệ thuật tính khoa học Biện luận chuẩn đoán lý luận điều trị dựa thơng tin đầy đủ xác bệnh nhân với khả suy luận, phân tích bác sĩ yếu tố giúp chẩn đoán điều trị thành công Đối với sinh viên, bệnh cạnh việc theo dõi bệnh nhân Việc viết bệnh án hay đầy đủ việc cần thiết cho việc học tập trình bệnh án cho thầy Tài liệu giúp ích cho em có kỹ viết bệnh án tốt Hành chánh Họ tên : Nguyễn B … không ghi đầy đủ tên, đàm bảo y đức Tuổi ( năm sinh) : Giới : nam/nữ Nghề nghiệp : / trước làm nghỉ Địa : huyện, quận/ tỉnh, thành phố Ngày vào viện: Hiện nằm : ………… Khoa: ……………… Lý vào viện Lý khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện: Nên chọn lý Lý đặc hiệu Có thể thực thể Bệnh sử Diễn tiến từ lúc bệnh nhân bắt đầu xuất triệu chứng lúc nhập viện Tập hợp triệu chứng năng/ thực thể trình tự xuất tính chất triệu chứng Mô tả chi tiết đầy đủ giúp cho việc chẩn đoán rõ ràng, đặc biệt triệu chứng kể chuyện Bệnh sử Dùng từ “cách nhập viện” “từ”, “tương đối” "Cách" triệu chứng xảy kết thúc, lập lại khoảng thời gian "Từ" : triệu chứng xuất thường xuyên gần ngày có Ví dụ: Cách nhập viện ngày bệnh nhân bị đau vùng quanh rốn, đau quặn Kèm theo bệnh nhân có cầu phân lỏng, sau lần tiêu bệnh nhân cảm thấy đỡ đau … Từ ngày bệnh nhân bắt đầu có đau ngực, đau ngực bên trái, kèm theo mệt mỏi… Phân tích cận lâm sàng chẩn đoán Gồm bước: - Bàn luận ◦ Chẩn đốn gì? ◦ Phù hợp với lâm sàng? Ví dụ: bệnh nhân nam có tăng huyết áp, khám lâm sàng mỏm tim lệch nảy mạnh Kết ECG - Lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell Bàn luận: - Bệnh nhân có dấu hiệu lớn thất trái lâm sàng ECG có dấu hiệu lớn thất trái, phù hợp với khám lâm sàng Kết luận: - Bệnh nhân có biến chứng lớn thất trái tang huyết áp Phân tích cận lâm sàng thường qui Gồm bước: Ví dụ: bệnh nhân nam bị tăng huyết áp - Đọc kết Kết - Bàn luận ◦ Chẩn đốn gì? - Đường huyết đói 140mg/dl tăng Bàn luận: - Bệnh nhân có đường huyết đói tang cần xác định bệnh nhân có đái tháo đường hay khơng cần làm lại đường huyết đói HbA1c Phân tích cận lâm sàng thường qui Gồm bước: Ví dụ: bệnh nhân nữ bị đái tháo đường - Đọc kết Kết - Bàn luận ◦ Chẩn đốn gì? - Bun : 10mg/dl - Creatinine: 0,8 mg/dl - eGFR : 90 ml/phút/1,73m2 Bàn luận: - Chức thận giới hạn bình thường - Chưa ghi nhận biến chứng thận đái tháo đường Điều trị Điều trị Gồm phần: - Mục tiêu điều trị - Phương pháp điều trị - Kế hoạch điều trị chăm sóc Mục tiêu điều trị Ghi cụ thể - làm - cụ thể tốt: Ví dụ: - Giảm đau ngực - Giảm khó thở - Kiểm sốt huyết áp, đưa huyết áp mức ≤ 140/90 mmHg - Nâng huyết áp lên mức ≥ 90 mmHg - Cải thiện tiên lượng tử vong - Kiểm soát nhiễm trùng Mục tiêu điều trị Bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp thành dưới: Mục tiêu điều trị: Giảm triệu chứng đau ngực Tái tưới máu tim Ngừa tái phát Ngừa biến chứng Phương pháp điều trị Đối với mục tiêu phương pháp điều trị Giải thích lựa chọn phương pháp Để giải thích lựa chọn cần dựa vào hiệu chống định Ex: giảm đau ngực điều trị thuốc: Lựa chọn Morphin - Bệnh nhân dùng nitroglycerin ngậm lưỡi không giảm đau ngực - Bệnh nhân có tình trạng kích thích - Bệnh nhân khơng có chống định Morphin huyết áp < 90mmHg, suy hơ hấp có SpO2 < 90% Phương pháp điều trị Đối với mục tiêu phương pháp điều trị Giải thích lựa chọn phương pháp Để giải thích lựa chọn cần dựa vào hiệu chống định Ex: Tái tưới máu mạch vành: Tái tưới máu mạch vành có định bệnh nhân bị nhồi máu tim có ST chênh lên thứ 9, thời gian 24 Chọn chụp can thiệp mạch vành qua da vì: - Xác định mạch vành thủ phạm can thiệp đặt stent vào động mạch vành Tỉ lệ thành công tái tưới máu cao, tỉ lệ tái hẹp thấp - Đánh giá hệ thống mạch vành lại Phương pháp điều trị Thuốc: - Giải thích lựa chọn: hiệu chống định - Giải thích đường dùng - Giải thích liều dùng - Cách đánh giá đáp ứng để điều chỉnh liều Phương pháp điều trị Bệnh nhân suy tim bị khó thở phải ngồi Giảm khó thở dùng thuốc lợi tiểu: - Chọn furosemide thuốc lợi tiểu mạnh Khơng có chống định khơng có huyết áp thấp tình trạng thiếu dịch - Chọn đường truyền tĩnh mạch tác dụng nhanh - Chọn liều 40mg - Theo dõi tình trạng khó thở, ran phổi lượng nước tiểu Phương pháp điều trị Bệnh nhân nhồi máu tim cấp ngừa tái phát Enoxaparin, kháng kết tập tiểu cầu kép statin Enoxaparin: - Khơng có chống định tình trạng rối loạn đông máu xuất huyết - Đường tiêm da - Liều 1mg/kg bệnh nhân < 75 tuổi - Dùng lần ngày GFR 78 ml/phút/ 1,73m2 > 30 ml/phút/,173m2 Y lệnh điều trị Viết y lệnh điều trị cụ thể - Captoril 25mg 1/2 viên x uống - Clopidogel 75ng viên uống - Atovastatin 10mg viên uống Tiên lượng Dựa vào bệnh bản: - Mức độ bệnh/ thang điểm/ yếu tố tiên lượng - Nguyên nhân bệnh - Biến chứng bệnh - Đáp ứng điều trị Dựa vào bệnh kèm Dựa vào địa ( thể trạng tốt/ trung bình) Kết luận - Cần trình bày bệnh án đầy đủ, hợp lý logic - Biện luận đầy đủ dựa chứng - Phân tích kết cận lâm sàng xác định chẩn đoán - Đưa hướng điều trị xử trí thích hợp Xin cám ơn ... việc theo dõi bệnh nhân Việc viết bệnh án hay đ? ?y đủ việc cần thiết cho việc học tập trình bệnh án cho th? ?y cô Tài liệu giúp ích cho em có kỹ viết bệnh án tốt Hành chánh Họ tên : Nguyễn B … ... khả ráng sức Hằng ng? ?y bệnh nhân 1000m, từ tuần nay, bệnh nhân khoảng 200m th? ?y mệt mỏi hồi hộp đánh trống ngực Bệnh nhân đau ngực mức độ trung bình bệnh nhân th? ?y đau ngực chịu đựng Bệnh. .. … bệnh nhân làm … với kết … Bệnh nhân chẩn đoán … Bệnh nhân dùng thuốc : … Bệnh nhân chuyển tuyến vì: … Tại bệnh viện A, bệnh nhân chụp X-quang ngực ghi nhận có cung động mạch phồng, làm