Tư vấn và xét nghiệm tự nguyện (VCT) là một phần của chương trình y tế công cộng và là mục tiêu cho các nhóm có nguy cơ cao. Nó thường được cung cấp miễn phí cho các bệnh nhân thông qu[r]
(1)(2)HIV in Vietnam: A Clinical Guide for the Medical Practitioner
First Edition, 2014
Bich-Thuy Sim, MD
Senior Technical Advisor
Harvard Medical School AIDS Initiative in Vietnam Ho Chi Minh City, Vietnam
Instructor of Medicine
Division of General Medicine and Primary Care
Beth Israel Deaconess Medical Center / Harvard Medical School Boston, MA, USA
Howard Libman, MD
Director, HIV Program Healthcare Associates Education Section Chief
Division of General Medicine and Primary Care Beth Israel Deaconess Medical Center
Professor of Medicine Harvard Medical School
Boston, MA, USA
(3)Since the first HIV infection reported in 1990 to now, there have been an estimated 250,000 persons living with HIV (PLHIV) in Vietnam with the vast majority (>80%) in the 20-39 year-old population Vietnam is experiencing a highly concentrated HIV epidemic, with infections primarily focused among most at risk persons (MARPs) including injection drug users (IDUs), female sex workers (FSWs), and men who have sex with men (MSM) Recent trends show a significant decrease in IDUs living with HIV in contrast to an increase in MSM living with HIV In addition, there has been a steady increase since 2002 in the percentage of women infected with HIV to its currently estimated 31% of newly reported infections, speculated to be transmitted via heterosexual contact As of December 2011, there were reported HIV cases in 77% of the communes, 98% of the districts, and in all 63 provinces
With donor support from international organizations, the Vietnam Ministry of Health (MOH) and provincial health services provide antiretroviral therapy (ART) to approximately 54% of all adults and children who are eligible for treatment There remains much work to be undertaken in the areas of prevention, testing and counseling, treatment and care of HIV patients in Vietnam As part of the continued need for expert advice and recommendations for addressing the epidemic in Vietnam and in striving for improved quality of care and life for these individuals, we hope to provide a quick reference manual for health care workers, particularly clinicians, directly involved in the care of these patients This manual is based on the Vietnam MOH guidelines and meant to be relevant specifically to the situation in Vietnam
This clinical manual represents a collaborative effort over the past five years among leaders and experts involved in the care of HIV patients in Vietnam and is designed to be a dynamic one with continued annual updates and future editions As such, we want to acknowledge the incredible efforts of all those involved, directly and indirectly, in the compilation of this first edition In addition to the editors and authors listed in the book, we want to acknowledge the significant assistance and contributions of Dr Nguyen Tran Chinh, Dr Dang Bich Thao, Dr Phi Huynh-Do, and countless other physicians, nurses, pharmacists, and other healthcare professionals
Most importantly, we would like to thank and dedicate this manual to the individu-als living with HIV who allow us the privilege of taking care of them during this vulnerable time in their lives
Bich-Thuy (TWEE) Sim, M.D and Howard Libman, M.D Editors-in-Chief
(4)DONN COLBY, MD, MPH
SENIOR CLINICAL RESEARCH PHYSICIAN, SEARCH, THAI RED CROSS AIDS RESEARCH CENTER
BANGKOK, THAILAND
SENIOR TECHNICAL ADVISOR, CENTER FOR APPLIED RESEARCH ON MEN AND HEALTH (CARMAH)
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR (2004-2013), HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
MARCELO FERNANDEZ, MD
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR (2007-2012), HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HANOI, VIETNAM
MEDICAL COORDINATOR, MEDECINS SANS FRONTIERES (MSF) / DOCTORS WITHOUT BORDERS
YANGON, MYANMAR
NGUYEN QUOC THAI, MD
DEPUTY MEDICAL DIRECTOR (2012-2013), HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HANOI, VIETNAM
NGUYEN HUU CHI, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE, INFECTIOUS DISEASES HO CHI MINH UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY HO CHI MINH CITY, VIETNAM
SURESH RANGARAJAN, MD
ACTING DIRECTOR AND TECHNICAL ADVISOR
HIV/AIDS CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNA-TIONAL (FHI360)
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
RACHEL BURDON, MD
SENIOR TECHNICAL OFFICER (2005-2013)
HIV CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNATIONAL (FHI360)
HANOI, VIETNAM
(5)DONN COLBY, MD, MPH
SENIOR CLINICAL RESEARCH PHYSICIAN, SEARCH, THAI RED CROSS AIDS RESEARCH CENTER
BANGKOK, THAILAND
SENIOR TECHNICAL ADVISOR, CENTER FOR APPLIED RESEARCH ON MEN AND HEALTH (CARMAH)
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR (2004-2013), HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
LISA COSIMI, MD
ASSOCIATE PHYSICIAN, INFECTIOUS DISEASES, BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL
INSTRUCTOR OF MEDICINE, HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
BOSTON, MASSACHUSETTS, USA
DANG THI NHAT VINH, MD
SENIOR PROGRAM COORDINATOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIET-NAM (HAIVN)
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
DONG THI HOAI TAM, MD, PHD
ASSOCIATE PROFESSOR OF MEDICINE
HO CHI MINH UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY HO CHI MINH CITY, VIETNAM
DUONG THI HUONG, MD, PHD
FACULTY OF MEDICINE
HAI PHONG MEDICAL UNIVERSITY (HPMU) HAI PHONG, VIETNAM
ALYSA KRAIN, MD, MSC
CLINICAL FELLOW, DIVISION OF GERIATRIC MEDICINE UNIVERSITY OF PENNSYLVANIA
PHILADELPHIA, PENNSYLVANIA, USA
NGO THI KIM CUC, MD, MS
HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES HO CHI MINH CITY, VIETNAM
(6)ERIC KRAKAUER, MD, PHD
DIRECTOR, INTERNATIONAL PROGRAMS, CENTER FOR PALLIATIVE CARE
ASSISTANT PROFESSOR OF MEDICINE AND GLOBAL HEALTH AND SOCIAL MEDICINE, HARVARD MEDICAL SCHOOL
ATTENDING PHYSICIAN, PALLIATIVE CARE UNIT, MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
SENIOR HEALTH AND POLICY ADVISOR FOR PALLIATIVE CARE, PART-NERS IN HEALTH
BOSTON, MASSACHUSETTS, USA
LE THI ANH THU, MD, PHD
ASSOCIATE PROFESSOR OF MEDICINE
PRESIDENT OF HO CHI MINH CITY INFECTION CONTROL SOCIETY, VIETNAM
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT, CHO RAY HOSPITAL, HCMC
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT AND HOSPITAL EPIDEMI-OLOGY, MEDICINE UNIVERSITY OF PHAM NGOC THACH
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
LE THI ANH THU, MD, PHD
ASSOCIATE PROFESSOR OF MEDICINE
PRESIDENT OF HO CHI MINH CITY INFECTION CONTROL SOCIETY, VIETNAM
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT, CHO RAY HOSPITAL, HCMC
CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT AND HOSPITAL EPIDEMI-OLOGY, MEDICINE UNIVERSITY OF PHAM NGOC THACH
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
HOWARD LIBMAN, MD
DIRECTOR, HIV PROGRAM, HEALTHCARE ASSOCIATES
EDUCATION SECTION CHIEF, DIVISION OF GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CARE
BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER PROFESSOR OF MEDICINE
HARVARD MEDICAL SCHOOL BOSTON, MASSACHUSETTS, USA
(7)DOANH LU, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE VIETNAM NATIONAL UNIVERSITY HO CHI MINH CITY, VIETNAM
NGUYEN HUU CHI, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE, INFECTIOUS DISEASES HO CHI MINH UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY HO CHI MINH CITY, VIETNAM
NGUYEN DINH DUY, MD, SPECIALIST LEVEL II
VICE DIRECTOR
PHAM NGOC THACH HOSPITAL HO CHI MINH CITY, VIETNAM
PHAM ANH DUC, MD
PEDIATRIC PROGRAM MANAGER, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HANOI, VIETNAM
PHAM THI HANH, MD, PHD
PROFESSOR, INFECTIOUS DISEASES UNIVERSITY OF AUSTRALIA
AUSTRALIA
TODD POLLACK, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE, GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CARE HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER
BOSTON, MASSACHUSETTS, USA
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HANOI, VIETNAM
SURESH RANGARAJAN, MD
ACTING DIRECTOR AND TECHNICAL ADVISOR
CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNATIONAL (FHI360)
HO CHI MINH CITY, VIETNAM
(8)TODD POLLACK, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE, GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CARE HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER
BOSTON, MASSACHUSETTS, USA
COUNTRY MEDICAL DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)
HANOI, VIETNAM
BICH-THUY (TWEE) SIM, MD
INSTRUCTOR OF MEDICINE, GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CARE HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER
BOSTON, MASSACHUSETTS, USA
SENIOR TECHNICAL ADVISOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN) HO CHI MINH CITY, VIETNAM
ANNETTE H SOHN, MD
DIRECTOR
THERAPEUTICS RESEARCH, EDUCATION, AND AIDS TRAINING IN ASIA (TREAT ASIA/AMFAR)
THE FOUNDATION FOR AIDS RESEARCH BANGKOK, THAILAND
ANN BARTLEY WILLIAMS, RN, EDD
PROFESSOR AND ASSOCIATE DEAN FOR RESEARCH
UNIVERSITY OF CALIFORNIA AT LOS ANGELES (UCLA) SCHOOL OF NURSING
(9)ABBREVIATIONS Antiretroviral Medication Terms
ABC Abacavir
ARV Antiretroviral ART Antiretroviral therapy
ATV Atazanavir AZT/ZDV Zidovudine DDI Didanosine D4T Stavudine DRV Darunavir EFV Efavirenz FTC Emtricitabine 3TC Lamivudine LPV/r lopinavir-ritonavir NVP Nevirapine RTV Ritonavir TDF Tenofovir Others
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome
CBC Complete blood count CD4 T-lymphocyte CD4 cells CMV Cytomegalovirus CTX Cotrimoxazole FSW Female sex worker
gm Gram
Hb Hemoglobin
HBV Hepatitis B Virus HCV Hepatitis C Virus HDL High-density lipoprotein HIV Human immunodeficiency virus HSV Herpes Simplex Virus IDU Injection Drug User
kg Kilogram
LDL Low-density lipoprotein MAI (MAC) Mycobacterium avium-Intracellulare / complex MARP Most at-risk group
mg Milligram
MOH Ministry of Health MSM Men who have sex with men NNRTI Non-Nucleoside reverse
transcriptase inhibitor NRTI Nucleos(t)ide reverse
transcriptase inhibitor OI Opportunistic infection PI Protease inhibitor
PLHIV Persons living with HIV/AIDS PML Progressive multifocal
leukoencephalopathy PMTCT Prevention of Mother-To-Child
Transmission
STI Sexually transmitted infection
TB Tuberculosis
(10)Tables
2-1: Vietnam MOH Clinical Staging of HIV/ AIDS in adults 2-2: Functional Status Assessment
2-3: Initial and routine clinical monitoring
2-4: Initial and routine laboratory / other monitoring
2-5: Eligibility for Cotrimoxazole prophylaxis for adults infected with HIV 2-6: MOH eligibility criteria for initiation of ART in Adult patients 2-7: When to schedule follow-up visit?
3-1: Laboratory Tests to Monitor HIV Infection
5-1: NRTIs, NNRTIs, and PIs currently available in Vietnam 5-2: First-line drug regimens approved by the Vietnam MOH
5-3: Adult ARV dosage, formulation, requirements and use in specific situations 5-4: Drug Interactions with NNRTIs, NRTIs, and PIs and drugs commonly used in Vietnam
5-5: Lead in dosing of NVP based on ARV and TB treatment history 5-6: Side effects of ARVs by organ system
5-7: Management of Adverse ARV Side Effect 5-8: Vietnam MOH Definition of Treatment Failure 5-9: MOH Integrated Guide Switching to Second Line ART 5-10 Current MOH Recommendations for Second Line ART 6-1: Results of pain intensity assessment
6-2: Non-opioid analgesics 6-3: Weak opioids 6-4: Strong opioids
6-5: Adjuvant Analgesic Drugs for Pain
6-6 Management of Common symptoms in Palliative Care in Pediatric Patients 7-1 Common Opportunistic Infections Stratified by CD4 Cell Count
7-2 MOH Diagnosis and Treatment Guidelines for Opportunistic Infections 7-3: Timing of ART initiation in setting of active OIs
8-1 Differences between Latent and Reactivation TB
8-2 Clinical Presentation of TB in Patients with and without HIV Infection 8-3 Clinical Presentation of TB in Early vs Advanced HIV Infection
8-4 Summarized table for diagnosis of common extra pulmonary TB in people with HIV infection
8-5 Dosages of Anti-TB Drugs
8-6 When Should Antiretroviral Therapy be Initiated in HIV-infected Patients Being Treated for TB?
8-7 Adverse Effects of Anti-TB Drugs
8-8 Prevalence of Drug Resistance in Patients with Pulmonary TB in HCMC (2001)
(11)9-1 Interpretation of Serologic Results in HBV diagnosis 9-2 Hepatotoxicity Grades
12-1 Rates of HIV Transmission from Mother-to-Child by Period of Exposure 12-2 Nine-step Initial Evaluation for the HIV-Exposed or HIV-Infected Child 12-3 Child Development by Age Groups and WARNING SINGS of Develop-mental Delay due to Active HIV
12-4 Eligibility for Cotrimoxazole prophylaxis for HIV exposed and infected children
12-5 Cotrimoxazole (CTX) Dosing based on Weight or Body Surface Area 12-6 MOH Approved Vaccine Schedule for Children with HIV
12-7 Clinical Staging of Children with HIV/AIDS
12-8 HIV/AIDS Immunological Staging for Children with Confirmed Infection 12-9 Diagnosis of Severe Immunodeficiency in Children by Total Lymphocyte Count (TLC)
12-10 When to Start and Treat with ART in Pediatric Patients 12-11 What ART regimen to start in Pediatric Patients
12-12 Management of issues related to administration of ARVs in pediatric patients
12-13 Current MOH Recommendations for Second Line ART in pediatric patients
12-14 Baseline and routine clinical and laboratory monitoring for HIV-infected pediatric patients
13-1 Percutaneous HIV, HBV, HCV Transmission Risk Rates 13-2 HIV Transmission and Type of Exposure
13-3 Factors Associated with Percutaneous HIV Transmission 13-4 Recommended Healthcare Worker Testing after Exposure
Figures
2-1 Sample Protocol for HIV-infected Persons at Care and Treatment Facilities 2-2 Sample Protocol of Pre-ART Preparation for Adults
2-3 Sample Protocol of Follow-up Visits for Adults on ART 4-1 Management of Prolonged Fever
4-2 Management of Respiratory symptoms 4-3 Management of Neurologic deficits 4-4 Management of Odynophagia 4-5 Management of Chronic diarrhea 4-6 Management of Lymphadenopathy 4-7 Management of Anemia
4-8 Management of Mucocutaneous lesions 4-9 Management of Wasting
(12)6-1: WHO 3-step pain treatment ladder
8-1 Diagnosis procedure of pulmonary TB in HIV-infected patients 8-2 Diagnosis procedure of pulmonary TB in severe HIV-infected patients 9-1 Serology of Chronic HBV Infection
11-1 Procedures for provision of care and treatment services for Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV for women during pregnancy
11-2 Management of HIV infected pregnant women
11-3 Prevention-of-Mother-to-Child-Transmission of HIV for women of unknown HIV status during labor
12-1 MOH algorithm for testing infants <9 months of age 12-2 MOH algorithm for testing infants 9-18 month of age 12-3 Growth / developmental charts for boys and girls 13-1 CDC recommendations for PEP in percutaneous injuries
13-2 CDC recommendations for PEP in mucous membrane and nonintact skin injuries
(13)TABLE OF CONTENTS
Section I Transmission, Prevention, Diagnosis and Evaluation ofHIV Infection
Chapter Transmission, Prevention, Testing and Counseling
Chapter Initial and Follow-up Evaluation of Patients
Chapter Laboratory Monitoring and Spectrum of Disease 22
Section II Treatment and Management Chapter Common Symptom Presentations in PLHIV 29
Chapter Antiretroviral Therapy (ART) 41
Chapter Palliative Care and Pain Relief for People with HIV/AIDS 74
Section III Associated and Concomitant Infections Chapter Common Opportunistic Infections (OIs) 94
Chapter Tuberculosis (TB) and HIV Co-infection 105
Chapter Viral Hepatitis and HIV Co-infection 118
Chapter 10 Sexually Transmitted Infections (STIs) 128
Section IV Special Populations Chapter 11 Pregnancy and Prevention of Mother-to-Child-Transmission 141
Chapter 12 HIV in the Pediatric Population 149
Section V Special Topics Chapter 13 Post-exposure Prophylaxis (PEP) 172
Chapter 14 Infection Control 181
(14)(15)Phần
I HIV TẠI VIỆT NAM
Hướng dẫn lâm sàng cho Nhân viên y tế
(16)Sự lây truyền, dự phòng, xét nghiệm tư vấn HIV
Chương
1
Sự lây truyền
HIV tương đối khó lây truyền lây qua tiếp xúc trực tiếp với dịch thể bao gồm máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo sữa mẹ Các đường lây truyền bao gồm:
• Máu: thơng qua tiêm chích ma túy, truyền máu nhiễm HIV, phơi nhiễm nghề nghiệp xăm trổ khơng an tồn,
• Quan hệ tình dục: bao gồm tình dục khác giới đồng giới, • Lây truyền từ mẹ sang con: mang thai, sinh và/hoặc cho bú
Nguy lây truyền HIV phụ thuộc vào phương thức lây truyền mức độ phơi nhiễm Các yếu tố làm tăng nguy lây truyền hoàn cảnh liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp thảo luận chương 13 điều trị dự phịng sau phơi nhiễm Vì virus HIV tập trung nhiều tinh dịch dịch tiết âm đạo nên nguy lây truyền qua đường tình dục cao từ người bạn tình xâm nhập sang người tiếp nhận, chẳng hạn từ nam giới sang phụ nữ giao hợp âm đạo từ nam giới sang nam giới nữ giới quan hệ qua hậu môn Nguy lây truyền tăng lên người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 thấp tải lượng virus huyết tương cao trường hợp nhiễm HIV cấp tính Nguy lây truyền khơng loại trừ số lượng tế bào CD4 cao hay virus HIV bị ức chế hoàn toàn điều trị ARV1 Các yếu tố bổ sung làm tăng
nguy lây truyền nhiễm HIV qua đường tình dục bao gồm2:
• Quan hệ tình dục có kinh nguyệt,
• Khi có nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), loét sinh dục viêm cổ tử cung,
• Quan hệ tình dục thơ bạo “khơ”,
• Phụ nữ thụt rửa âm đạo sau quan hệ tình dục, • Sử dụng hóa chất diệt tinh trùng (ví dụ nonoxynol-9)
Các yếu tố làm giảm nguy lây truyền qua đường tình dục bao gồm: • Sử dụng bao cao su (ước tính giảm 20 lần),
• Quan hệ tình dục khơng xâm nhập (ví dụ thủ dâm),
• Cắt bao quy đầu (giảm 61% lây truyền cho nam giới cắt bao quy đầu có HIV âm tính)3
Sự lây truyền từ người phụ nữ nhiễm HIV cho xảy tử cung, sinh sau sinh qua bú mẹ Nguy em bé nhiễm HIV từ mẹ giảm từ 25-45% xuống 2% mẹ điều trị dự phịng thích hợp và/hoặc điều trị
ARV4 Nguy lây truyền HIV qua sữa mẹ cao vài tháng đầu đời tồn
(17)lượng virus) huyết tương mẹ sữa mẹ Tuy nhiên, nguy lây truyền giảm đáng kể với ART, có thêm kháng thể sữa mẹ
Vì lợi ích việc cho bú nguy lây truyền giảm điều trị ARV nên nuôi hoàn toàn sữa mẹ kết hợp với điều trị ARV chấp nhận nhiều quốc gia phát triển Việt Nam sáu tháng đầu sau sinh, nước phát triển, sẵn có dịch vụ y tế, ni hồn tồn sữa công thức khuyến cáo Việc lựa chọn ni hồn tồn sữa cơng thức ni hoàn toàn sữa mẹ lựa chọn tối ưu phương pháp ni phù hợp với hồn cảnh người mẹ Người mẹ nhân viên y tế tư vấn hướng dẫn để xác định phương pháp phù hợp khuyến khích sử dụng phương pháp lựa chọn
Điều quan trọng cần lưu ý HIV không lây thông qua ôm, hôn, ho hay hắt hơi, dùng chung dụng cụ hàng ngày, cốc uống nước, chậu, dùng chung nhà vệ sinh, tắm chung bể bơi trùng đốt
Dự phịng
Nhiễm HIV bệnh truyền nhiễm, nhiên phịng ngừa tích cực Để giảm lây truyền HIV nhóm tiêm chích ma túy, nhân viên y tế cần: • Hỏi tất bệnh nhân việc sử dụng ma túy trước đây,
• Khuyến cáo bệnh nhân KHƠNG dùng lại hay dùng chung bơm kim tiêm, dùng lại hay dùng chung khuyến cáo bệnh nhân phải ngâm bơm kim tiêm dung dịch tẩy rửa phút sau xả nước sạch,
• Khuyến cáo bệnh nhân tránh dùng chung bơng, gạc,
• Giới thiệu tất người tiêm chích ma túy đến chương trình điều trị cai nghiện thay methadone miễn phí tới chương trình cai nghiện khác có nguồn lực dựa vào cộng đồng
Để giảm lây truyền HIV hoạt động tình dục, nhân viên y tế cần:
• Hỏi chi tiết tiền sử tình dục tất bệnh nhân, bao gồm số lượng giới tính bạn tình, cách thức quan hệ tình dục (hậu mơn, âm đạo, miệng), việc sử dụng bao cao su chất bôi trơn
• Cung cấp thơng tin nguy liên quan lây truyền qua đường tình dục, • Hướng dẫn bệnh nhân hành vi tình dục an tồn
• Khuyến khích người nhiễm HIV bộc lộ tình trạng nhiễm với bạn tình, • Chẩn đốn điều trị tích cực nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con, nhân viên y tế cần:
• Phối hợp với cán sức khỏe bà mẹ trẻ em tuyến xã, huyện tỉnh để khuyến khích tư vấn xét nghiệm sớm cho tất phụ nữ mang thai có nguy • Cung cấp điều trị dự phòng điều trị ARV kịp thời cho mẹ theo hướng dẫn Bộ Y tế
• Điều trị tích cực cung cấp điều trị dự phòng bệnh nhiễm trùng hội thai kỳ
• Điều trị tích cực nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục,
(18)Xét nghiệm tư vấn Xét nghiệm chẩn đốn
Có ba loại xét nghiệm dùng để chẩn đoán nhiễm HIV-1; nhiên hai loại sau sử dụng Việt Nam
1 Xét nghiệm kháng thể HIV: Xét nghiệm kháng thể HIV phát kháng thể hệ miễn dịch sinh để chống lại virus HIV Ở phần lớn bệnh nhân, kháng thể chống lại protein HIV phát vòng 6-12 tuần sau nhiễm tồn suốt đời Các phương pháp xét nghiệm bao gồm:
a Thử nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzyme (ELISA) chuẩn
b Xét nghiệm ELISA nhanh với ưu điểm có kết kết vịng vài phút
c Western blot (WB), thử nghiệm sắc ký trình bày bên Các xét nghiệm sử dụng phổ biến Việt Nam, kết hợp có độ nhạy độ đặc hiệu 99,5% bệnh nhân sau tháng nhiễm HIV
2 Xét nghiệm kháng nguyên HIV: Kháng nguyên HIV kích thích sinh đáp ứng kháng
thể phổ biến protein vỏ bao p24 Protein p24 sinh nhiều giai đoạn nhiễm đặc biệt hữu ích để phát HIV thời gian Tuy nhiên độ nhạy dao động nhiều từ 30% đến 90%, làm cho phương pháp
hiệu mặt kinh tế Nhiều xét nghiệm HIV kết hợp thử nghiệm p24 kháng nguyên khác với xét nghiệm kháng thể chuẩn để giúp phát HIV sớm xác Ở Việt Nam, xét nghiệm chủ yếu sử dụng cho mục đích nghiên cứu
3 Xét nghiệm ADN ARN: Những xét nghiệm phát vật liệu di truyền virus xác định nhiễm HIV máu sớm, vòng tuần sau nhiễm Vì khoảng thời gian ngắn trước phát kháng thể
máu nên xét nghiệm có giá trị trường hợp nghi ngờ nhiễm cấp (trước xuất kháng thể lưu hành chống HIV) trường hợp trẻ
em 18 tháng tuổi với xét nghiệm kháng thể cho dương tính giả kháng thể mẹ truyền qua thai tồn lâu dài hệ tuần hồn trẻ nhũ nhi Những xét nghiệm thực phức tạp khơng ln sẵn có xét nghiệm kháng thể
Xét nghiệm khẳng định
Những xét nghiệm ELISA chuẩn nhạy đặc hiệu (>99%), có khả cho kết dương tính giả nên kết HIV dương tính thực xét nghiệm ELISA cần làm xét khẳng định, là:
• Làm lại xét nghiệm ELISA: Dù khơng phải lý tưởng dùng xét nghiệm
ELISA bổ sung với sinh phẩm/thuốc thử phương pháp khác để khẳng định nhiễm HIV, đặc biệt nơi nguồn lực hạn chế
Ở Việt Nam, mẫu máu coi dương tính mẫu dương tính với xét nghiệm sàng lọc kháng thể tiêu chuẩn (xét nghiệm ELISA và/hoặc Test nhanh ELISA) VÀ hai xét nghiệm kháng thể bổ sung (ELISA) với sinh phẩm, nguyên lý phản ứng chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.
(19)định ưa chuộng sẵn có Phát thấy kháng thể hay “băng” (“band”) liên quan virus HIV (tương ứng với gp120/160 cộng với gp41 p24) xem kết dương tính Khi xét nghiệm WB cho thấy kháng thể “băng” tương ứng với kháng thể phụ liên quan virus HIV kết
cho không xác định cần làm xét nghiệm theo dõi Kết không xác định xảy khi:
o Bệnh nhân giai đoạn nhiễm cấp trình sản sinh kháng thể
chống lại HIV,
o Bệnh nhân giai đoạn nhiễm tiến triển kháng thể suy giảm
miễn dịch
o Kháng thể phản ứng chéo có tình trạng khác (ví dụ mang thai, rối
loạn tự miễn, ung thư, v.v…), và/
o Lỗi xét nghiệm
• Xét nghiệm khác: xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp thử nghiệm miễn dịch vạch (line immunoassay) không thường xuyên sẵn có khơng sử dụng Việt Nam
Khi xét nghiệm sàng lọc ELISA kết hợp với xét nghiệm khẳng định xác suất kết khơng xác giảm xuống 0.1%
Kết xét nghiệm
Chỉ có hai (2) kết xét nghiệm Việt Nam việc sử dụng xét nghiệm ELISA chủ yếu việc hạn chế sử dụng xét nghiệm WB (xét nghiệm cho kết ‘khơng xác định’ – xem phần trình bày bên trên):
Dương tính: Một kết xét nghiệm dương tính có nghĩa bệnh nhân có kháng thể HIV bị nhiễm virus HIV Xét nghiệm dương tính khơng có nghĩa người bệnh bị AIDS (một định nghĩa trường hợp bệnh người nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch tiến triển) Nhiều bệnh nhân xét nghiệm dương tính sống khỏe mạnh với HIV nhiều năm, chí họ khơng cần phải dùng thuốc
Âm tính: Một kết xét nghiệm âm tính có nghĩa bệnh nhân khơng nhiễm virus HIV không loại trừ việc nhiễm gần (trong vòng tháng trở lại) Nhân viên y tế cần tiếp tục cung cấp chiến lược dự phòng HIV cho bệnh nhân, người bệnh cần đánh giá lại và/hoặc xét nghiệm sau thấy thích hợp
Tư vấn
Tư vấn xét nghiệm HIV khuyến khích cá thể: (1) xác định tình trạng nhiễm HIV họ (2) giảm nguy bị nhiễm HIV, ảnh hưởng tích cực đến sức khỏe cộng đồng nói chung Tư vấn cung cấp cho người sống chung với HIV có mối liên kết thích hợp với vấn đề chăm sóc, điều trị dịch vụ hỗ trợ
Có hai phương pháp để cung cấp tư vấn xét nghiệm HIV, chúng khác tùy theo mục tiêu hai mục tiêu nói ưu tiên Tuy nhiên, hai phương pháp chia sẻ nguyên tắc định xét nghiệm HIV:
• Tự nguyện tham gia: xét nghiệm HIV phải luôn tự nguyện, trừ trường hợp đặc biệt theo yêu cầu pháp luật Việt Nam
(20)• Bảo mật: Các kết xét nghiệm HIV nên đưa cho bệnh nhân đó, trừ trường hợp bệnh nhân trẻ em <15 tuổi không đủ lực tâm thần có người giám hộ hợp pháp
Hình thức bệnh nhân tư vấn xét nghiệm sau nhân viên y tế khuyến cáo (PITC) hình thức phổ biến mà hầu hết bệnh nhân xét nghiệm HIV Việt Nam Điều xảy phòng khám bệnh viện theo giới thiệu nhân viên y tế phần khám sức khỏe định kỳ Tham vấn trước xét nghiệm ngắn gọn cung cấp cho nhiều bệnh nhân lúc giống hình thức tham vấn theo nhóm Tư vấn giảm thiểu rủi ro phần tư vấn sau xét nghiệm gửi trả kết xét nghiệm cho bệnh nhân PITC cung cấp miễn phí thường bệnh nhân trả mức phí
Tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) phần chương trình y tế cơng cộng mục tiêu cho nhóm có nguy cao Nó thường cung cấp miễn phí cho bệnh nhân thơng qua hỗ trợ từ phủ nhà tài trợ khác Tư vấn trước xét nghiệm thực riêng cho người bao gồm việc đánh giá nguy toàn diện bệnh nhân việc lây truyền HIV Tư vấn giúp giảm nguy thực trước sau xét nghiệm
Tư vấn trước xét nghiệm
Tư vấn trước xét nghiệm nên bao gồm:
1) Đánh giá nguy (hành vi tình dục, hành vi sử dụng ma túy, truyền máu, phơi nhiễm nghề nghiệp),
2) Đánh giá tâm trạng bệnh nhân, tìm nguy tự tử 3) Thảo luận giảm thiểu nguy
4) Cung cấp thông tin cho bệnh nhân qui trình xét nghiệm HIV 5) Lấy đồng ý thực xét nghiệm bệnh nhân
Tư vấn sau xét nghiệm
Tư vấn sau xét nghiệm nên bao gồm:
1) Thông tin kết xét nghiệm cho bệnh nhân 2) Thảo luận giảm nguy
3) Giới thiệu, chuyển bệnh nhân đến dịch vụ khác, có định
Một kết xét nghiệm HIV âm tính xác định người chưa bị nhiễm HIV tháng trước; nhiên chưa thể phát có bị nhiễm sau thời điểm Nên khuyến cáo bệnh nhân làm lại xét nghiệm có hành vi nguy gần Nếu kết xét nghiệm HIV dương tính, có nhiều việc làm để giúp bệnh nhân đối mặt với kết chăm sóc sức khỏe cho thân Nhiều người xét nghiệm dương tính sống khỏe mạnh nhiều năm Bệnh nhân lo sợ bị phân biệt đối xử hay kỳ thị cần hỗ trợ để bộc lộ tình trạng HIV họ với bạn tình trước Cụ thể, bạn tình có nguy cần xét nghiệm xem có bị nhiễm HIV không
Tư vấn giảm nguy cơ