Suy tim là một hội chứng lâm sàng thường gặp trong tim mạch cũng như là trong nội khoa. Việc điều trị và kiểm soát suy tim thành công đòi hỏi việc chẩn đoán và đánh giá suy tim một cách đầy đủ. Đặc biệt là các trường hợp suy tim mất bù, chiến lược điều trị sẽ thay đổi so với một suy tim trái mạn tính. Chẩn đoán bao gồm, xác định có hay không có suy tim, suy tim phải hay suy tim trái, mức độ suy tim theo phân độ NYHA như thế nào, nguyên nhân suy tim là gì, có yếu tố làm nặng suy tim hay không ? nếu có là yếu tố nào. Cận lâm sàng cần được thực hiện để đánh giá suy tim như chức năng thận, đánh giá tổn thương gan, ion đồ, công thức máu và đông máu toàn bộ. Những xét nghiệm này có liên quan đến việc sử dụng thuốc và không làm cho tình trạng suy tim nặng hơn do các tác động bất lợi của thuốc gây ra. Điều trị suy tim gồm giảm triệu chứng, loại bỏ hay kiểm soát yếu tố thúc đẩy, cải thiện tiên lượng, điều trị nguyên nhân, tầm soát và điều trị biến chứng. Hy vọng bài giảng này sẽ mang lại nhiều kiến thức thú vị cho quí độc giả, đồng nghiệp trong việc chẩn đoán và điều trị suy tim.
SUY TIM TRÁI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Mục tiêu • Biết cách chẩn đoán suy tim cách đầy đủ • Đề nghị cận lâm sàng cần thiết cho bệnh nhân suy tim • Các chiến lược điều trị suy tim có phân suất tống máu giảm CHẨN ĐỐN SUY TIM Có Suy tim hay khơng ? ( Dùng Framingham ESC ) Trái hay phải ? Mức độ suy tim (độ theo NYHA) ? Nguyên nhân suy tim ? Mất bù hay ổn định ? Yếu tố thúc đẩy có ? Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim • Có dấu hiệu gợi ý suy tim: • Mệt khó thở, giảm khả gáng sức • Khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm • Phù chân • Tĩnh mạch cổ • Bằng chứng thực thể suy tim: • Có dấu hiệu tim to thăm khám • Cận lâm sàng có dấu hiệu bất thường tim : • X-quang ngực bóng tim to, sung huyết phổi • ECG có dấu hiệu lớn tim, block nhánh trái, • Chỉ điểm sinh học: NT-proBNP hay BNP tăng • Siêu âm có thay đổi cấu trúc rối loạn chức thu tâm trương Trái hay phải • Dấu hiệu lớn tim: • Bên trái : • mỏm tim xuống thấp ngồi, diện đập mỏm tim rộng • Mỏm tim nảy mạnh ngồi • Bên phải: • Có dấu Hardzer dấu nảy trước ngực Phù suy tim trái • Cung lượng tim giảm tưới máu thận kích hoạt hệ RAS giữ muối nước tăng tiền tải tăng co bóp tim ( theo định luật Frank –Sterling) • Nước dư dịch mơ kẽ • Tăng thể tích lịng mạch tĩnh mạch cổ • Mơ ngoại vi tình trạng phù, gan to, tràn dịch • Mơ kẽ phổi khó thở kịch phát đêm, khó thở nằm Phân độ NYHA • Phân độ NYHA dành cho suy tim mạn • Phân độ thời điểm thăm khám bệnh nhân • Đợt bù suy tim, bệnh nhân có tình trạng khó thở cấp, mức độ gáng sức giảm tương đương độ NYHA III độ IV Phân độ NYHA Nguyên nhân suy tim • Bệnh tim bẩm sinh ( thơng liên thất, cịn ống động mạch ) • Van tim ( hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ) • Tăng huyết áp • Bệnh mạch vành • Bệnh tim nguyên phát • Viêm tim • Do hóa trị, xạ trị • Do rối loạn nhịp • … Đợt bù suy tim • Dấu hiệu chẩn đốn đợt bù: • Khó thở nhiều diễn tiến nhanh • Bệnh nhân có dấu hiệu khó thở, thở nhanh, co kéo • Tri giác lơ mơ, tiếp xúc chậm • Tay chận lạnh • Nhịp tim nhanh > 100 lần/ phút • Phổi có ran Kiểm sốt yếu tố thúc đẩy • Loạn nhịp tim: • Shock điện • Thuốc Shock điện chuyển nhịp: - Không hiệu quả: cấu trúc thất trái bị thay đổi sau shock điện khả tái phát lại cao - Tổn thương tim: đưa dòng điện qua - Biến chứng tắc mạch: huyết khối từ tim thoát khỏi buồng thất gây tắc mạch Kiểm soát yếu tố thúc đẩy • Loạn nhịp tim: • Shock điện • Thuốc Thuốc kiểm soát nhịp: - Ức chế beta: chống định bệnh nhân có suy tim sung huyết - Ức chê canxi non DHP : chống định bệnh nhân có suy tim sung huyết - Digoxin : - Nên dùng đồng thời giúp cải thiện khả co bóp tim - Liều Digoxin 0,5 mg 1/2 ống tiêm mạch chậm chích nhắc lại ( sau giờ) cần Liều lượng 1/2 ống hay 1/4 ống tuỳ thuộc vào nguy ngộ độc Sau ổn định chuyển sang thuốc uống Cải thiện tiên lượng • nhóm thuốc cải thiện tiên lượng: • Ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể • Ức chế beta • Lợi tiểu kháng Aldosteron Cải thiện tiên lượng Hệ RAS suy tim: • Giảm tưới máu thận kích hoạt hệ RAS • Tăng tiết Renin : biến đổi Angiotensinogen thành Angiotesin I men chuyển angiotensin II • Angiotesin II giữ muối nước thận • Angitoensin II tuyến thượng thận aldosterone giữ muối nước • Angiotesin II co mạch tăng hậu tải • Giữ muối nước tăng tiền tải Cải thiện tiên lượng • Ức chế men chuyển • Giảm hậu tải cải thiện tiên lượng • Chống định : suy thận cấp, suy thận mạn ( GFR < 30ml/phút) , tăng Kali, phụ nữ có thai cho bú, huyết áp < 90mmHg Cải thiện tiên lượng • Ức chế men chuyển • Liều : thấp liều cao • Thấp tăng dần: người chưa có dùng ức chế men chuyển, khơng có tăng huyết áp, khơng có tiểu đường, bệnh thận mạn tránh tượng tụt huyết áp liều đầu • Chọn Captoril : tác dụng nhanh ngắn Liều 1/2 viên x uống, sau 48 huyết áp ổn viên x uống Sau ổn Enalapril 5mg viên x uống tăng dần đến liều đích bệnh nhân dung nạp Mỗi 14 đến 28 ngày • Liều đích liều cải thiện tiên lượng tử vong rõ • Liều dung nạp liều bệnh nhân khơng có triễu chứng huyết áp thấp Cải thiện tiên lượng • Ức chế men chuyển • Giảm hậu tải cải thiện tiên lượng • Chống định : suy thận cấp, suy thận mạn ( GFR < 30ml/phút) , tăng Kali, phụ nữ có thai cho bú • Liều : thấp liều cao • Cao người có dùng ức chế men chuyển, có tăng huyết áp, có tiểu đường, bệnh thận mạn • Chọn Enalapril 5mg viên x uống tăng dần đến liều đích bệnh nhân dung nạp Mỗi 14 đến 28 ngày • Xuất tác dụng phụ đổi sang ức chế thụ thể Cải thiện tiên lượng • Thuốc ức chế beta • Giảm tưới máu quan kích hoạt hệ giao cảm • Hệ giao cảm: • Tăng nhịp tim • Tăng co bóp tim • Co mạch tăng hậu tải • Tăng tiết renin tăng hậu tải Cải thiện tiên lượng • Ức chế beta • Giảm nhịp tim cải thiện tiên lượng • Chống định : suy tim sung huyết, nhịp chậm < 60 lần/ phút, huyết áp < 90mmHg, block nhĩ thất độ II, III, co thắt phế quản, hội chứng Raynaund • Dùng tình trạng suy tim ổn định, bệnh nhân nằm đầu ngang được, khơng có rale phổi, khơng có gallop • Thuốc : Metoprolol, bisoprolol, nevivolol carvediol • Thấp tăng dần: đạt mục tiêu : nhịp tim nghỉ 50 – 60 lần/phút 60 – 70 lần/ gang sức liều dung nạp nghĩa liều mà bệnh nhân khơng có triệu chứng nhịp chậm Cải thiện tiên lượng • Lợi tiểu kháng aldosteron • Cải thiện tiên lượng bệnh nhân có phân suất tống máu giảm, suy tim bệnh mạch vành • Chống định : suy thận, tăng Kali máu • Thuốc : verospirone • Liều 25 – 50 mg Điều trị nguyên nhân • Do bệnh tim thiếu máu cục bộ: • Chống kết tập tiểu cầu clopidodrel/ aspirin • Statin rosuvastatin/ atorvastatin • Chụp mạch vành phân suất tống máu < 40% • Do bệnh van tim tim bẩm sinh • Phẩn thuật thủ thuật thích hợp Điều trị biến chứng • Suy tim biến chứng rung nhĩ kháng đông • Kháng đông: • Kháng vitamin K • Kháng đông hệ • Kháng vitamin K : acecunomadrol • Ưu điểm : rẻ tiền • Nhược điểm : chỉnh liều để trì INR từ 2- • Dùng liều 1mg ngày sau thử lại INR để chỉnh liều Điều trị biến chứng • Suy tim biến chứng rung nhĩ kháng đơng • Kháng đơng: • Kháng vitamin K • Kháng đơng hệ • Kháng đônh hệ ức chế chọn lọc yếu tố đơng máu • Ưu điểm : khơng cần thử INR • Nhược điểm : mắc, khơng dùng bệnh nhân bệnh van tim hậu thấp van học Điều trị biến chứng • Suy tim biến chứng • ICD : • Bệnh nhân có phân suất tống máu < 30% • Loạn nhịp thất • QT dài • Tái đồng thất • Có block nhánh trái hồn tồn Tóm tắt • Chẩn đốn đầy đủ : mức độ, nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy, biến chứng • Cận lâm sàng giúp khẳng định chẩn đốn đánh giá trước điều trị • Điều trị gồm: • Giảm triệu chứng • Kiểm soát yếu tố thúc đẩy • Cải thiện tiên lượng ( ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể, ức chế beta lợi tiểu kháng aldosterone) • Điều trị nguyên nhân • Tầm soát điều trị biến chứng ... Biết cách chẩn đốn suy tim cách đầy đủ • Đề nghị cận lâm sàng cần thiết cho bệnh nhân suy tim • Các chiến lược điều trị suy tim có phân suất tống máu giảm CHẨN ĐỐN SUY TIM Có Suy tim hay không ?... Bằng chứng thực thể suy tim: • Có dấu hiệu tim to thăm khám • Cận lâm sàng có dấu hiệu bất thường tim : • X-quang ngực bóng tim to, sung huyết phổi • ECG có dấu hiệu lớn tim, block nhánh trái, •... Framingham ESC ) Trái hay phải ? Mức độ suy tim (độ theo NYHA) ? Nguyên nhân suy tim ? Mất bù hay ổn định ? Yếu tố thúc đẩy có ? Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim • Có dấu hiệu gợi ý suy tim: • Mệt khó