Kỹ năng làm bệnh án

Kỹ làm bệnh án 29/03/2016 MẠNH ĐỨC ĐỂ LẠI BÌNH LUẬN Tốt bạn nên phân chia triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thực có triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có điều trị cần theo dõi triệu chứng hết • Họ tên bệnh nhân: Tuổi: • Nghề nghiệp: Nói rõ tên chức vụ • Ngày nhập viện: • Lý vào viện: Ghi thành danh sách theo lời kể bệnh nhân Bệnh sử • Mô tả chi tiết triệu chứng (kể triệu chứng mối liên quan với nhau); • Lần bệnh nhân cảm thấy khỏe gần nhất; • Mô tả theo thứ tự thời gian từ triệu chứng xuất lúc nhập viện; • (Có thể bao gồm thông tin từ phía người nhà bệnh nhân- Trong trường hợp này, việc mô tả tương tự trên); • Hỏi cách chi tiết, tỉ mỉ câu hỏi khác có liên quan đến chẩn đoán phân biệt có functional enquiry (thăm dò chức năng), kiểm tra quan để phát triệu chứng khác; • (Trình bày ngắn gọn bệnh án cân nặng; cảm giác ngon miệng; tình trạng tiêu hóa, đại tiện, tiểu tiện; kinh nguyệt cần thiết); Tiền sử • Các bệnh mắc trước đây: Sắp xếp theo thứ tự thời gian • Tiền sử gia đình • Tiền sử thân xã hội • Bao gồm thông tin chi tiết hoàn cảnh gia đình, số lượng người phụ thuộc, nghề nghiệp bố mẹ; • Ảnh hưởng đợt bệnh trước tới đời sống liên quan với lần xuất viện; • Tiền sử hút thuốc, uống rượu, lạm dụng ma túy, dùng thuốc; Khám toàn thân Tình trạng toàn thân,… Ghi lại triệu chứng thực thể cách có hệ thống Mô tả cách tỉ mỉ • Phụ nữ khỏe mạnh, nuôi dưỡng đầy đủ; • Không sốt, thiếu máu, vàng da tím; • Không có hạch to; • Không có móng tay khum; • Tuyến vú tuyến giáp bình thường; Hệ tim mạch (CVS) • Huyết áp, tần số nhịp mạch đập; • Áp lực tĩnh mạch cảnh không tăng; • Vị trí mỏm tim; • Tiếng T1,T2; tiếng thổi; Hệ hô hấp • Cử động lồng ngực bình thường; • Gõ không phát thấy điều bất thường; • Breath sounds vesicular (Rì rào phế nang); • Không có tiếng bất thường khác; Khám bụng Lưỡi, hầu bình thường; • Bụng cân đối, không đau; • Gan, lách, thận, bàng quang không sờ thấy; • Không cảm nhận thấy có khối ổ bụng; • Lỗ bẹn bình thường; • Khám trực tràng không phát thấy bất thường; • Không thực thăm âm đạo; • Tinh hoàn bình thường Hệ thần kinh trung ương (CNS) • Alert and intelligent (tỉnh táo minh mẫn) • Đồng tử đều, phản ứng với ánh sáng tập trung tốt • Đáy mắt bình thường • Cử động nhãn cầu bình thường • Khám dây thần kinh sọ khác chưa thấy có bất thường • Cử động chi bình thường • Phản xạ gân nhị đầu + + • Phản xạ gân tam đầu + + • Phản xạ ngửa + + • Phản xạ gân xương bánh chè + + • Phản xạ gân gót + + • Phản xạ gan chân ↓↓ • Cảm giác xúc giác rung bình thường; • Cột sống khớp bình thường; • Dáng bình thường; • Các mạch (bao gồm mạch mu chân mạch chày sau) bắt Tóm tắt bệnh án Viết dòng tóm lược về: • Các tiền sử triệu chứng dương tính bật; • Các triệu chứng âm tính có giá trị chẩn đoán phân biệt; • Hoàn cảnh gia đình; • Tình trạng sức khỏe bệnh nhân; • + Sự hiểu biết bệnh tật • + Các mối quan tâm đặc biệt Danh sách triệu chứng chẩn đoán Sau hỏi bệnh thăm khám, bạn lập danh sách: • Các chẩn đoán mà bạn nghĩ có; • Các dấu hiệu triệu chứng bất thường mà bạn phân vân Ví dụ: • Các triệu chứng năng; • Mối lo lắng bệnh nhân; • Điều kiện sống thiếu thốn; • Các kết xét nghiệm cận lâm sàng; • Tiền sử dị ứng thuốc Tốt bạn nên phân chia triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thực có triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có điều trị cần theo dõi triệu chứng hết Ví dụ triệu chứng có – thời gian: • Các đợt ngất không rõ nguyên nhân- vòng tuần • Cơn đau thắt ngực- từ năm 1990 • Tăng huyết áp – Huyết áp 190/100 mmHg – từ năm 1990 • Suy thận mạn- Creatinin huyết 200 micromol/l – từ tháng năm 1996 • Góa phụ, không nghề nghiệp, sống • Lo lắng khả bị thương sau tai nạn • Tiền sử hút thuốc lá: 40 điếu/ngày • Ví dụ triệu chứng hết – thời gian: • Ngộ độc giáp điều trị cắt phần tuyến giáp – 1976 • Ho điều trị thuốc ức chế men chuyển – 1991 Ban đầu bạn thấy khó để biết triệu chứng nên phân loại nào, triệu chứng đưa vào hội chứng để chẩn đoán triệu chứng triệu chứng đơn lẻ Vì vậy, bạn nên viết lại triệu chứng thành danh sách trường hợp bạn hiểu triệu chứng bệnh nhân có triệu chứng có ý nghĩa chẩn đoán Khi bạn có kinh nghiệm, cách phù hợp điền triệu chứng thu thập danh sách triệu chứng đầy đủ đầu bệnh án • Các triệu chứng có: Bao gồm triệu chứng năng, triệu chứng bất thường chưa giải thích được, vấn đề xã hội tâm lý • Các triệu chứng hết: Bao gồm tiền sử bệnh, phẫu thuật mẫn khứ Không bao gồm triệu chứng đòi hỏi điều trị tích cực Từ danh sách triệu chứng, bạn đưa ra: Chẩn đoán phân biệt, bao gồm chẩn đoán mà bạn nghĩ nhiều khả có Hãy nhớ rằng: • Các bệnh phổ biến thường hay gặp • Biểu bất thường bệnh thường gặp hay xảy so với bệnh gặp • Khi bạn nghe thấy tiếng móng ngựa nghĩ đến ngựa phi thay ngựa vằn • Không thiết phải từ bỏ triệu chứng không liên quan (Đây ? Là người bạn nông dân, có chân, ve vẩy đuôi kêu ”Ò ó o o” Đó chó, tiếng kêu vật khác) • Các xét nghiệm cận lâm sàng mà bạn cảm thấy thích hợp • Việc theo dõi liệu pháp bạn nghĩ thực • Tiên lượng biến chứng kết điều trị Chẩn đoán RCác thuật ngữ chẩn đoán mà bác sĩ sử dụng thường liên quan tới mức độ hiểu biết khác người bác sĩ Các triệu chứng khác đòi hỏi chẩn đoán mức độ khác nhau, điều mà thay đổi thông tin hữu ích thu thập sau Vì vậy, bệnh nhân nhập viện chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân Sau chụp Xquang bụng không chuẩn bị,bệnh nhân phát có khối thận mà phim chụp CT cho thấy ổ áp xe quanh thận, cấy máu cho kết dương tính với tụ cầu vàng Để đưa chẩn đoán xác định, tất khía cạnh phải xác định điều Rất nhiều thuât ngữ đươc sử dung cho chẩn đoán nhiên thực tế chúng bao gồm hiểu biết sai lệch Ví dụ: bệnh tiểu đường ( bắt nguồn nước tiểu bệnh nhân có vị ngọt, ngày tiêu chuẩn chẩn đoán đường huyết cao) thuật ngữ mô tả rối loạn chức thể Ung thư mô liên kết (Sarcoid) liên quan tới loạt triệu chứng bệnh sinh non- caseating granulomata (u dòng tế bào hạt) chưa biết bệnh nguyên Báo cáo theo dõi (progress notes) Khi bệnh nhân nằm viện, việc ghi chép đầy đủ trình theo dõi bệnh nhân nên thực biết tranh toàn cảnh về: • Chẩn đoán đưa ? • Bệnh nhân điểu trị ? • Tiến triển bệnh • Có biến chứng xảy không ? Những ghi chép quan trọng giá trị việc thăm khám ban đầu Trong trường hợp cấp tính, ghi chép hàng ngày phát thay đổi triệu chứng Trong trường hợp bệnh mạn tính, hệ quan liên quan nên khám lại tuần lần ghi chép lại triệu chứng Việc phân loại khía cạnh khác bệnh thực hữu ích: • Các triệu chứng; • Các dấu hiệu; • Các xét nghiệm cận lâm sàng; • Đánh giá tình trạng toàn thân: ví dụ phản ứng thể liệu pháp điều trị… • Các kế hoạch khác bao gồm việc tư vấn cho bệnh nhân gia đình tình trạng bệnh; • Các triệu chứng thực thể khách quan thay đổi cân nặng, cải thiện màu sắc, mạch, đặc điểm hô hấp dịch đưa vào thải có giá trị cảm giác hoàn toàn chủ quan bệnh nhân “ cảm thấy khỏe hơn” “ ngủ tốt hơn” Trong trường hợp cần thiết, việc theo dõi huyết áp hàng ngày phân tích nước tiểu nên thực • Lợi ích thủ thuật y học chẳng hạn chọc dò lồng ngực nên ghi lại • Các ghi chép đặc biệt như: • Các phát ghi bác sĩ điều trị bác sĩ phẫu thuật phụ trách • Kết hội chẩn • Ý kiến từ khoa khác • Các ghi chép định hướng nguyên nhân Tất ghi chép sau tổ chức dựa vào nguyên nhân đánh số cách cụ thể danh sách nguyên nhân Việc ghi chép định hướng nguyên nhân thực đòi hỏi hệ thống lưu trữ đặc biệt Do hệ thống đầy đủ thường không sử dụng, nhiên danh sách nguyên nhân thực có giá trị đánh giá tất khía cạnh bệnh lý bệnh nhân ghi nhận Cận lâm sàng thường quy Kết xét nghiệm cận lâm sàng nên tập hợp bảng trang Khi có tổng phân tích thực ví dụ việc đếm số lượng tế bào máu, đo tốc độ lắng huyết cầu phân tích sinh hóa tổng hợp, kết trình bày dạng đồ thị Bệnh án thủ thuật phẫu thuật Đối với bệnh nhân phẫu thuật, việc ghi chép bệnh án phẫu thuật phải thực sau ca mổ Không ghi chép dựa vào trí nhớ theo thời gian bạn số vấn đề tương tự thực ca mổ Kể trường hợp có ca cấp cứu làm bạn lãng việc viết bệnh án bệnh án phẫu thuật phải viết ngày diễn ca mổ Bệnh án bao gồm báo cáo chi tiết vấn đề sau: • Tên bác sĩ tiến hành ca mổ người phụ mổ; • Tên bác sĩ gây mê loại thuốc mê sử dụng; • Tên kích cỡ đường mổ thực hiện; • Tình trạng bệnh lý phát hiện, biến đổi giải phẫu; • Các thủ thuật mổ tiến hành; • Phương pháp khâu vết thương chất liệu khâu sử dụng; • Có đặt dẫn lưu hay không, chất liệu ống dẫn lưu, có cần phải khâu vết thương không; • Loại băng sử dụng Bệnh án hậu phẫu • Việc ghi chép thực vòng ngày đầu sau mổ: • Tình trạng chung bệnh nhân; • Có biến chứng triệu chứng bất thường không ? ví dụ: đau, xuất huyết, nôn, chướng,…; • Phương pháp điều trị • Báo cáo lúc viện Một báo cáo đầy đủ tình trạng bệnh nhân lúc viện nên thực hiện: • Chẩn đoán cuối cùng; • Các vấn đề tồn tại; • Dùng thuốc liệu pháp khác; • Kế hoạch điều trị; • Những điểm cần theo dõi đặc biệt, ví dụ: tình trạng trầm cảm kéo dài, kiểm soát huyết áp • Những điều cần lưu ý bệnh nhân; • Bệnh nhân chuyển đâu, giúp đỡ có giá trị; • Khi bệnh nhân đến tái khám; • Đánh giá tiên lượng bệnh; Trong trường hợp bệnh nhân tử vong, sinh viên phải tham dự việc khám nghiệm tử thi hoàn thiện bệnh án ghi chép ngắn gọn kết khám nghiệm Tham khảo: dieutri.vn