Bệnh án bếnh ử và kỹ năng hỏi bệnh

BỆNH ÁN, BỆNH SỬ VÀ KỸ NĂNG HỎI BỆNH Học viết bệnh án là rất quan trọng trước khi học khám lâm sàng. Hầu hết các cuộc gặp giữa bác sĩ (hoặc sinh viên) với bệnh nhân đều liên quan đến thông tin trong bệnh án. Những ghi chép ban đầu bao gồm bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm sàng. Khi kết quả thăm khám có giá trị, thông tin này sẽ được thêm vào bệnh án và sau mỗi lần khám lâm sàng, diễn tiến và thay đổi trong việc theo dõi bệnh sẽ được ghi lại. Bệnh án ghi lại bệnh sử của bệnh nhân từ lần bệnh đầu tiên cho đến khi tử vong. Trong suốt cuộc đời, bệnh nhân trải qua những giai đoạn bệnh khác nhau: bệnh cấp tính, mạn tính, tình trạng khó chữa hay tiến triển. Ở mỗi trường hợp, trong chẩn đoán và điều trị, cần quan tâm đến những vấn đề chính của bệnh nhân và lướt qua những than phiền phụ, trừ khi than phiền này liên quan rõ ràng đến vấn đề chính. Nhiều bác sĩ và nhân viên y tế có thể đóng góp vào 1 bệnh án. Hơn nữa, bệnh án nhiều tác giả có thể giúp theo dõi bệnh nhân mỗi khi họ chuyển nhà. Tác giả của mỗi phần bệnh án có trách nhiệm nhận ra phần bệnh sử quan trọng và đảm bảo truyền đạt rõ ràng, chính xác để người khác có thể hiểu dễ dàng. Bệnh án còn có những công dụng khác: đó là tài liệu quan trọng nhất trong hồ sơ y khoa, là 1 thủ tục được chấp nhận rộng rãi trong việc kiểm soát thực hành y khoa, và nó cung cấp nhiều chứng cứ cho pháp y; trong tư pháp, sự tin cậy về mặt chuyên môn dựa vào duy nhất bệnh án nếu bạn nhớ thông tin không chính xác. Khi chăm sóc y tế trở nên chuyên môn hóa, phức tạp và phụ thuộc nhiều vào làm việc nhóm, bệnh án lâm sàng cần được chuẩn hóa. POMR (bệnh án định hướng vấn đề) là 1 khuôn khổ được chấp nhận rộng rãi để chuẩn hóa và cải tiến chất lượng bệnh án. Hệ thống này được Lawrence Weed tán thành đầu tiên vào năm 1969. BỆNH ÁN ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ Tính chính xác của thông tin thu thập từ 1 bệnh nhân trong suốt quá trình bệnh ảnh hưởng đến sự chính xác của chẩn đoán và điều trị. POMR nhấn mạnh sự cần thiết của việc thu thập mọi thông tin, nhân khẩu học, cá nhân, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và các nghiệm pháp, dùng những dữ liệu này lập nên 1 danh sách các vấn đề. Danh sách này không chỉ cung cấp thông tin tổng thể về BN và đề xuất cho kế hoạch quản lý mà còn hỗ trợ bạn tìm mối liên quan giữa các vấn đề và khai thác 1 tổng quan thống nhất về BN; hơn nữa, nó phân biệt những vấn đề cần quản lý tích cực với vấn đề chỉ có ý nghĩa bệnh sử. Danh sách các vấn đề không chỉ cho ta thấy tầm quan trọng trong mối liên hệ giữa các vấn đề, nó còn phải dựa vào kỹ năng phán đoán lâm sàng. Các dữ kiện và danh sách vấn đề được rút ra từ quá trình bệnh và thay đổi sau đó. Ngoài danh sách vấn đề, POMR cung cấp 1 khuôn mẫu để chuẩn hóa cấu trúc của các ghi chú về sau (hình 1.1); nó nhấn mạnh những thay đổi trong triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể của BN và sự tiến triển của kế hoạch tiếp cận và quản lý lâm sàng. POMR cũng cung cấp 1 sơ đồ để ghi nhận những thay đổi lâm sàng và hóa sinh sau đó. BỆNH SỬ Qua các thế hệ, có những thay đổi nhỏ trong phương pháp thu thập thông tin từ bệnh sử. Hỏi bệnh là điểm then chốt trong mối quan hệ thầy thuốc – BN và thiết lập mối quan hệ trong chăm sóc 1 BN. Bệnh sử dẫn dắt BN thông qua 1 loạt các câu hỏi được thiết kế để lập 1 tiểu sử cá nhân và các vấn đề của họ. Trước khi kết thúc lần hỏi bệnh đầu tiên, bạn nên hiểu rõ về thông tin cá nhân, thói quen sinh hoạt và vấn đề lâm sàng của BN. Thêm vào đó, bạn cần xem xét 1 chẩn đoán phân biệt có thể giải thích triệu chứng của BN. Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc của bệnh án định hướng vấn đề (POMR) Danh sách vấn đề ban đầu Tên BN: Số hồ sơ: STT Vấn đề chính Ngày Vấn đề kèm theo Ngày 1 Vàng da (tháng 1/1997) 9/1/97 2 Chán ăn (12/1997) 9/1/97 3 Sụt cân 9/1/97 4 Chảy máu trực tràng tái phát 9/1/97 5 Hút thuốc lá (từ 1970) 9/1/97 6 Thất nghiệp (11/1996) 9/1/97 7 Nói lắp 9/1/97 8 Loét tá tràng (1996) 9/1/97 9 10 Hình 1.2 Danh sách vấn đề được lập ngày 9/1/1997 Bệnh sử bao gồm 1 loạt các câu hỏi từ than phiền hiện tại cho đến xã hội, học vấn, tiền căn nghề nghiệp, thói quen cá nhân, du lịch , hoàn cảnh gia đình, tiền căn gia đình và những ghi chép liên quan trong họ hàng trước đó. Những câu hỏi này có thể được ứng dụng vào bất cứ một triệu chứng hiện tại nào. Tuy nhiên, cũng dễ dàng để tháo gỡ hay bỏ qua không hỏi những câu đó. Ghi nhận diễn tiến, kết quả khám mỗi khi người bệnh mô tả một triệu chứng mới. Một số thông tin vẫn giữ nguyên trong suốt thời gian dài (bệnh lý trước đó, tâm lý-xã hội, tiền căn gia đình, học vấn, việc làm) cho nên ta chỉ ghi lại khi có thay đổi. 2 Hãy nhớ, đôi khi những tiền căn bệnh lý có thể mang lại nguồn thông tin quan trọng về sau, trừ khi bệnh nhân nhập viện, ví dụ như vì đau dữ dội, thay đổi ý thức hay khó thở nặng thì không thể cung cấp được bệnh sử. Trong những tình huống đó, việc ghi chép chi tiết có hệ thống có thể cung cấp thông tin có tính quyết định. Một câu hỏi thủ tục cũng giúp gợi cho bệnh nhân nhớ lại những sự kiện hay bệnh mà họ bỏ sót. KHÁM BỆNH Việc khám bệnh sẽ củng cố hoặc bác bỏ một chẩn đoán nghi ngờ từ tiền căn và bạn có thể tạo ra một danh sách các vấn đề chính xác hơn bởi việc thêm thông tin này vào dữ liệu. Cũng như tiền căn, việc khám được thực hiện để ghi nhận những dấu hiệu âm tính và dương tính một cách chi tiết. DANH SÁCH VẤN ĐỀ Danh sách vấn đề là cơ sở cho POMR. Những danh mục này cung cấp những vấn đề quan trọng liên quan đến sức khỏe bệnh nhân. Danh sách vấn đề chính được đặt trước bệnh án và mỗi mục được ghi lại ngày (bảng 1.2). Đây là thời điểm mà ta lập danh mục chứ không phải là lúc bệnh nhân xuất hiện những triệu chứng lần đầu (có thể được cho biết ở trong dấu ngoặc đơn bên cạnh). Thời điểm của mỗi triệu chứng không chỉ cho biết trình tự xảy ra những triệu chứng liên quan đến sức khỏe bệnh nhân mà còn là một “mục lục” phục vụ cho bệnh án. Với việc sử dụng mục thời gian sẽ giúp cho chuyện tìm những danh mục gốc dễ dàng hơn. Bằng việc thêm vào để cung cấp một bảng tóm tắt, chú dẫn, danh sách các triệu chứng cũng góp phần làm cho việc quản lí những kế hoạch diễn ra thuận lợi. Danh sách cập nhật vấn đề Tên bệnh nhân: Chẩn đoán bệnh viện: STT Vấn đề chính Ngày Vấn đề kèm theo Ngày 1 Vàng da (1/1997)  Viêm gan A 9/1/1997 2 Chán ăn *1 9/1/1997 3 Sụt cân *1 9/1/1997 4 Chảy máu trực tràng tái phát Trĩ 9/1/1997 Cắt trĩ 5 Hút Thuốc (từ 1970) 9/1/1997 6 Thất nghiệp (11/1996) 9/1/1997 13/1/1997 1/2/1997 7 Nói lắp 9/1/1997 8 Loét tá tràng (1966) 9/1/1997 9 10 3 Bảng 1.3: Danh sách vấn đề được cập nhật đến 14/2/1997, cho thấy chẩn đoán viêm gan A ngày 13/1/1997 và những xét nghiệm gan trở lại bình thường ngày 14/2/1997. Sự chán ăn và sụt cân dễ dàng được giải thích bởi viêm gan và những triệu chứng này hướng đến mối liên quan với vấn đề 1 (Viêm gan). Lưu ý, Bệnh trĩ đã được chẩn đoán ngày 11/1/1997 và vấn đề này trở nên “không hoạt động” khi việc cắt trĩ được thực hiện 01/2/1997. Khi những xét nghiệm sinh hóa được làm lại vào ngày 13/1/1997, phát hiện tăng cholesterol máu lần đầu và kết quả này được ghi lại trong danh sách cùng ngày. Đến 14/2/1997, còn ba vấn đề chưa giải quyết. Thành lập danh sách những vấn đề: Chia những vấn đề thành 2 loại: active (hay vấn đề đòi hỏi giải quyết) và inactive (vấn đề đã được giải quyết hoặc không đòi hỏi giải quyết nhưng có thể nó quan trọng đến một vài giai đoạn ở thời điểm hiện tại của bệnh nhân hoặc tương lai). Một ghi nhận về “ung thư hệ tiêu hóa” (1971) ở cột inactive sẽ ghi nhận lại việc sử dụng thuốc kháng viêm NonSteroid (NSAID) ở bệnh nhân thời điểm hiện tại 20 năm sau điều trị viêm khớp. Danh sách những vấn đề đưa ra rất đa dạng và cách viết của trang này cho phép bạn dễ chuyển đổi các vấn đề đó qua lại giữa hai cột vấn đề “active” (vấn đề chính) và “inactive” (vấn đề kèm theo) (hình 1.3). Những ghi nhận của bạn thành danh sách vấn đề có đề cập đến chẩn đoán xác định (vd. Viêm loét đại tràng), triệu chứng cơ năng (vd. Khó thở), triệu chứng thực thể (tiềng thổi tâm thu tống máu), các xét nghiệm (vd. thiếu máu), tâm lí và tiền sử xã hội (trầm cảm, thất nghiệp, cha mẹ và tình trạng hôn nhân) hoặc những yếu tố nguy cơ (hút thuốc, rượu và lạm dụng thuốc ngủ). Những chẩn đoán mà bạn ghi nhận lại được phụ thuộc vào thông tin sẵn có ở một thời điểm đặc biệt nào đó. Biểu đạt những vấn đề một cách tốt nhất có thể nhưng cũng nên cập nhật vào danh sách trên nếu bạn tìm ra những điểm mới có thể giới hạn bớt hoặc làm thay đổi cách hiểu của bạn về những vấn đề trên. Danh sách vấn đề được nêu lên để xem xét sự thay đổi, do đó, thật không cấn thiết để xóa đi một ghi nhận nào một khi đưa ra một chẩn đoán mới. Ví dụ, một bệnh nhận hiện tại với vấn đề vàng da, chán ăn và sụt cân. Thông tin này sẽ đựơc ghi nhận ở bảng danh sách vấn đề (I.2). Nếu 1 vài ngày sau, kiểm tra huyết thanh chứng nhận bệnh nhân đang mắc Viêm gan siêu vi A, chẩn đoán mới được ghi ở 1 dòng mới ở khung đựơc dự trữ ở vấn đề active (I.3). Những vấn đề khác được giải thích bằng những chẩn đoán (chán ăn và sụt cân) sẽ được chú ý bằng 1 dòng và dấu hoa thị (*) chỉ ra sự liên quan những vấn đề đã đưa ra. Ở trường hợp này, virus viêm gan chỉ điểm chẩn đoán cao nhất. Một khi bệnh đã khỏi, bạn để một mũi tên từ bệnh đó sang cột “inactive”, để cho thấy ghi nhận của bác sĩ là các xét nghiệm gan đã trở về bình thường. Những vấn đề bất ngờ có thể xuất hiện trong quá trình chẩn đoán bệnh (vd: tăng Cholesterol máu ) và những vấn đề này đựơc thêm vào danh sách vấn đề. Bảng danh sách vấn đề nên ghi lại liên tục dể chắc rằng những ghi nhận thật chính xác và được cập nhật. 4 Những kế họach dựa vào vấn đề bệnh Vấn đề Chẩn đoán riêng biệt Xét nghiệm Dx Vàng da Chán ăn Sụt cân Chảy máu trực tràng tái phát Hút thuốc Viêm gan cấp Rượu Thuốc Vàng da do tắc nghẽn Xem vàng da Xem vàng da Trĩ Polyp và ung thư đại tràng Kiểm tra gan, thời gian Prothrombin, Siêu vi A, B hay C, dung tích hồng cầu, gamma GT, Hỏi bác sĩ gia đình siêu âm gan, urê và điện giải, cân nặng cơ bản xét nghiệm máu nội soi đại tràng, X quang ngực. Vấn đề Giám sát Mx Vàng da Chán ăn Sụt cân Chảy máu trực tràng tái phát Kiểm tra gan 2 lần hàng tuần Giám sát chế độ ăn và lượng calo hấp thu Cân nặng 2 lần hàng tuần Haemoglobin hàng tuần Vấn đề Điều trị Rx Vàng da Chán ăn Sụt cân Chảy máu trực tràng tái phát Hút thuốc Thất nghiệp Nghỉ ngơi Tăng hấp thu calo (bằng thức ăn ưa thích) Cung cấp thức uống calo cao Điều trị nguyên nhân. Nếu là trĩ hoặc khối u thì tham khảo ý kiến bác sĩ ngọai khoa. Giải trí và giảm stress Gặp những người chuyên giúp đỡ về các vấn đề nghèo đói, an sinh xã hội,…(social workers) Vấn đề Chỉ dẫn Ed Vàng da Chán ăn Hút thuốc Chảy máu trực tràng Nói về những chẩn đoán riêng biệt Giải thích những vấn đề liên quan đến vàng da Nói về những nguy cơ, kĩ thuật nội soi Giải thích sự cần thiết của kiểm tra đại tràng Bảng ví dụ về những vấn đề liên quan sau khi tạo ra bảng danh sách vấn đề (Dx, kiểm tra chẩn đoán; Mx, kiểm tra hình ảnh, Rx, điều trị; Ed: chỉ dẫn) NHỮNG KẾ HOẠCH LIÊN QUAN VẤN ĐỀ BAN ĐẦU POMR giúp tiếp cận và giải quyết những vấn đề của bệnh nhân một cách có hệ thống hơn Bằng cách tạo ra một danh sách bao gồm những vấn đề đó, người thầy thuốc sẽ xác định được vấn đề nào cần phải chủ động can thiệp (trong việc chẩn đoán và điều trị). Do đó, đối với mỗi vấn đề cần có một bản kế hoạch (hình 1.4) được lập ra dựa trên 4 mục sau (xem phía dưới). Tuy nhiên, tùy từng trường hợp, có khi chỉ một vài mục là cần thiết. • Các xét nghiệm chẩn đoán (Dx) Viết ra những chẩn đoán phân biệt cho từng bệnh một. Kế bên từng chẩn đoán, ghi chú những chi tiết bệnh sử có ích cho việc xác định bệnh. Có hàng loạt những xét nghiệm có thể dùng để xác định một bệnh, do đó, trong việc chẩn 5 đoán, cần có một cách thức chung. Cách thức này sẽ trở nên hợp lý hơn nếu được lần lượt dựa trên những thử nghiệm lâm sàng, Xquang, siêu âm, xét nghiệm máu và những phương pháp chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt khác. (hình 1.5) • Các xét nghiệm để theo dõi (Mx) Những thông tin thu được khi theo sát bệnh nhân rất cần thiết để đánh giá tiến triển của tình trạng sức khỏe bệnh nhân. Đối với mỗi bệnh đang theo dõi, nên lưu lại kết quả của những xét nghiệm cần thiết và cũng cần chú ý tới vấn đề là nên làm những xét nghiệm đó bao lâu một lần để có thể thu được những thông tin có ích. • Điều trị (Rx) Luôn nhìn mỗi căn bệnh theo chiều hướng cần phải điều trị một cách chủ động. Nếu điều trị với thuốc, cần lưu ý đến loại thuốc và liều thuốc. Cũng cần trù liệu trước phòng khi xảy ra tác dụng phụ của thuốc. • Giáo dục cho bệnh nhân (Ed) Một điểm quan trọng trong việc điều trị cho bệnh nhân là việc giáo dục nhận thức cho họ. Kết quả điều trị sẽ tốt hơn nếu người bệnh hiểu bản chất căn bệnh mà họ đang mắc phải. Bằng cách đưa mục tiêu này vào trong kế hoạch điều trị, người thầy thuốc sẽ luôn nhớ rằng họ phải nói cho bệnh nhân biết rõ về bệnh tình của mình. Hình 1.5 Sơ đồ giúp lên kế hoạch chẩn đoán 6 Điện tâm đồ Đo lưu lượng đỉnh hô hấp Chọc hút dịch Sinh thiết gan/màng phổi Chọc dò tủy Nội soi đại tràng sigma Thủ thuật lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng Xquang và siêu âm Xét nghiệm trong labo Phương pháp chẩn đoán đặc biệt Xquang xương – sọ/xoang – ngực – bụng Nội soi CT-scan MRI Đánh dấu bằng đồng vị Xquang có cản quang Xét nghiệm chức năng hô hấp Điện tâm đồ gắng sức Siêu âm bụng – chậu – ngực – cổ Xét nghiệm máu pH nước tiểu máu protein bilirubin urobilin glucose ceton tỉ trọng tìm máu/phân Huyết học Hóa sinh Xét nghiệm nội tiết Miễn dịch Vi sinh Giải phẫu bệnh Tóm tắt Phân loại điều trị • Thuốc • Phẫu thuật • X quang • Dinh dưỡng điều trị • Vật lý trị liệu • Trị liệu nghề nghiệp • Tâm lý trị liệu DIỄN TIẾN BỆNH POMR cung cấp một phương pháp cấu trúc chuẩn và chặt chẽ cho việc theo dõi diễn tiến bệnh. Những ghi chú theo dõi phải cô đọng, ngắn gọn và chủ yếu tập trung vào những thay đổi. Có bốn đề mục hướng dẫn bạn trong suốt quá trình ghi chú. (hình 1.6) Subjective (S) chủ quan: ghi nhận những thay đổi trong triệu chứng của bệnh nhân, khi cần thiết, phải giải thích cho BN về việc tuân thủ chế độ điều trị (VD: ngưng hút thuốc) hoặc tình trạng dung nạp thuốc. Objective (O) khách quan: ghi nhận bất cứ thay đổi nào về triệu chứng thực thể có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán, theo dõi hoặc điều trị. Assessment (A) Đánh giá: chú giải các thông tin khách quan và chủ quan đã được xác nhận hoặc thay đổi cách đánh giá và kế hoạch của bạn. Plan (P) Kế hoạch: sau khi đánh giá, việc cân nhắc lại các thay đổi kế hoạch ban đầu là cẩn thiết. Cấu trúc của mục này dựa vào các đề mục đã được liệt kê trước đó (Dx, Mx, Rx và Ed). Nếu không có thay đổi khách quan hay chủ quan qua các lần khám thì chỉ cần ghi nhận “Không có thay đổi gì trong đánh giá hay kế họach” KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM THEO DÕI: Các nghiên cứu và đo lường lâm sàng thì thường được lặp lại để giám sát bệnh cấp hoặc mạn tính. VD: bệnh nhân tiểu đường toan chuyển hóa cần được kiểm tra thường xuyên đường huyết, urê, điện giải, pH máu, lượng nước tiểu và áp suất tĩnh mạch trung tâm. Trong suy thận mãn, diễn tiến và điều trị bệnh được theo dõi bằng cách thường xuyên đo urê máu, điện giải, creatinin, độ thanh thải creatinin, hemoglobin và thể trọng. Một bảng theo dõi thuận tiện cho việc thu thập dữ liệu theo mẫu, mà thoạt nhìn có thể cho ta biết về xu hướng và tiến triển của bệnh (hình 1.7). Các đồ thị có thể biểu thị giống nhau, mặc dù một đồ thị đơn thể hiện 2 hay nhiều xét nghiệm khác nhau có thể gây nhầm lẫn. ƯU ĐIỂM CỦA POMR: POMR khuyến khích tất cả các thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khoẻ chuẩn hoá việc tiếp cận bệnh án. Chính điều này nâng cao giáo tiếp và đảm bảo mỗi người trong số họ có thể góp phần vào bệnh sử. Hơn thế nữa sự chi tiết của danh sách các vấn đề, kế hoạch chăm sóc và các ghi chép giúp suy nghĩ logic, trật tự và đảm bảo các ghi nhận đó không những bao quát mà còn chính xác. POMR làm giúp một vấn đề đơn lẻ khỏi bị phân tán và lấn át bởi các yếu tố khác, vì vậy sẽ còn lại những vấn đề quan trọng. Sự kiểm tra chéo và kiểm tra y khoa đã trở thành một phần không thể thiếu của việc đảm bảo chất lượng và giáo dục y khoa liên thông. POMR giúp làm sáng tỏ suy nghĩ và quyết định của các nhà lâm sàng. Yêu cầu của việc thu thập thông tin tỉ mỉ và chi tiết thì rất có giá trị cho các nhà nghiên cứu và thực tập lâm sàng trong quá khứ và tương lai. Có lẽ, quan trọng nhất là POMR giúp duy trì triển vọng về bệnh nhân “tổng thể”, do đó cung cấp một cái nhìn tổng quát về các vấn đề thực thể, tâm lý và 7 xã hội cũng như sự tương tác giữa chúng với sức khoẻ và bệnh tật. DIỄN TIẾN BỆNH 11/1/97 S - buồn nôn,mệt mỏi O - bớt vàng da Gan chưa mềm Bù đủ năng lượng và dịch Siêu âm gan, đường mật trong gan: bình thường A - có vẻ khá hơn không tắc nghẽn P - ngày mai: kiểm tra chức năng gan gọi điện hỏi phòng xét nghiệm về những marker viêm gan 13/1/97 S - cảm giác khá hơn, ăn ngon hơn O - transaminase và billirubin giảm IgM đáp ứng viêm gan A: (+) nội soi đại tràng xích-ma: chảy máu trĩ tăng cholesterol/máu A - giải quyết viêm gan A chảy máu trực tràng ở bệnh nhân trẻ giống với trĩ P - đánh giá lại bệnh nhân, giải thích về bệnh viêm gan A chỉ định xuất viện nếu các mẫu xét nghiệm gan sau đó cho thấy tiến triển khá, báo cho BS ngoại khoa xem xét điều trị trĩ kiểm tra lại cholesterol trong vòng 3 tháng Hình 1.6 Một ví dụ về ghi chú diễn tiến bệnh 8 Hình 1.7 Một ví dụ về bảng tổng hợp kết quả xét nghiệm (discharged: xuất viện) TÍNH BẢO MẬT Do đặc thù của nghề nghiệp, các bác sĩ cũng như sinh viên Y khoa thường xuyên tiếp cận với những thông tin rất riêng tư của bệnh nhân, và những thông tin này nếu bị tiết lộ cho những người không có liên quan sẽ gây nhiều xáo trộn cho đời sống của bệnh nhân Chính vì thế, bảo mật thông tin của bệnh nhân là 1 điều các bác sĩ và sinh viên Y khoa cần thấm nhuần. Trong thực tế lâm sàng, chúng ta nên làm bệnh án phụ ngoài bệnh án chính cho những trường hợp đặc biệt như bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân mắc bệnh lây lan quan đường tình dục,.v.v… Một điều nữa cần lưu ý: hồ sơ của bệnh nhân chỉ được phép lưu hành trong nội bộ khoa phòng, không được tự ý truyền ra ngoài; chỉ những cá nhân có liên quan đến việc điều trị của bệnh nhân mới có quyền tham khảo những hồ sơ này. KỸ THUẬT HỎI VÀ LẤY BỆNH SỬ Các nghiên cứu cho thấy 80% những thông tin giúp ích cho việc chẩn đoán bệnh trạng của bệnh nhân đến từ việc hỏi bệnh. Đôi khi, việc này đòi hỏi nhiều thời gian hơn cả giai đoạn thăm khám lâm sàng. Trong quá trình hỏi bệnh, 2 lọai câu hỏi: đóng và mở có những ưu và khuyết riêng, cần có sự phối hợp sử dụng để có kết quả cao nhất. Ví dụ một số câu hỏi mở: • Điều gì làm ông/ bà cảm thấy khó chịu? • Nguyên nhân đưa ông/ bà đến bác sĩ là gì? • Triệu chứng của ông/ bà là gì? • Giấy chuyển viện cho tôi biết đôi điều về triệu chứng của ông/ bà; ông bà có thể mô tả lại các triệu chứng đó cho tôi không? Với câu hỏi mở, bệnh nhân có nhiều tự do hơn để trả lời; đồng thời, bệnh nhân cũng có khả năng gây nhiễu nhân viên y tế với những thông tin họ cung cấp. Nhiệm vụ của nhân viên y tế là dẫn dắt định hướng câu chuyện của bệnh nhân nhằm phục vụ mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh. Nên lưu ý rằng, câu trả lời của bệnh nhân không chỉ nằm trong ngôn từ mà còn ở những chi tiết không diễn đạt bằng lời khác. Cần tập trung chú ý cả ngôn ngữ hình thể của bệnh nhân trong lúc lấy bệnh sử để có cái nhìn toàn diện hơn về bệnh tình của bệnh nhân. 9 Hình 1.10: Một bức thư đề nghị hội chẩn kỹ lưỡng và đầy đủ. Những than phiền chính và ảnh hưởng lên đời sống hằng ngày của BN được nêu đủ. Bệnh sử được kể rõ ràng chi tiết , bao gồm cả kết quả của những lần thăm khám trước. Những thuốc đã và đang dùng được liệt kê chi tiết. Cuối thư, những lý do chủ yếu để được hội chẩn đựơc tổng kết. Câu hỏi mở cho phép người bệnh được tự do trả lời nhưng cũng khá nguy hiểm. Một buổi hỏi bệnh thành công cho phép người bệnh đóng vai trò chính nhưng người hỏi cũng phải biết lái BN nói vào vấn đề chính. Khi bạn học được cấu trúc của 1 buổi hỏi bệnh, bạn sẽ thấy sự cân bằng của 2 lọai câu hỏi trên. Nói chung, chúng ta cần bắt đầu với những câu hỏi mở, sau đó sử dụng những câu hỏi đóng nếu có đìêu gì chưa hiểu rõ. Cả sinh viên và bác sĩ thường không để ý sự biến đổi rất lớn do tâm lý của những triệu chứng cơ năng hoặc không nhận ra những than phìên có thể phản ánh các bệnh rối lọan tâm lý; cách cư xử và điệu bộ tay chân của BN có thể cho bíêt những lo lắng, vấn đề suy 10 [...]... hormon .Hỏi và liệt kê những tiền căn dị ứng thuốc của bệnh nhân Hỏi thêm bệnh nhân có sử dụng những loại thuốc bị cấm hay không Câu hỏi của thầy thuốc cần phải tế nhị và nên dựa vào tuổi và tình trạng của bệnh nhân, một vài bệnh nhân 80 tuổi còn hút thuốc điếu hay ăn những loại nấm gây ảo giác ! Đầu tiên cần hỏi về việc sử dụng cần sa, LSD hay dẫn xuất của amphetamine Nếu thấy có dấu hiệu của sử dụng... kháng histamine có thể gây buồn ngủ Hỏi thời gian sử dụng thuốc của họ và đừng ngạc nhiên nếu bệnh nhân chưa nhận thức được ảnh hưởng và tác dụng phụ của thuốc Nhớ rằng bệnh gây ra do việc sử dụng thuốc rất phổ biến và luôn xem xét tác dụng phụ của thuốc trong chẩn đoán phân biệt Hỏi những bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản về sử dụng thuốc tránh thai cũng như nên hỏi những bệnh nhân đã mãn kinh về những... dụng những chất này, cần hỏi xem đã có sử dụng những loại thuốc mạnh hơn hay không, ví dụ như cocaine hay heroin Tiền căn xã hội: Cần hỏi về việc học, việc làm, quá khứ và hiện tại, kỹ năng giao tiếp, bạn bè và những mối quan hệ với cộng sự, gia đình Hỏi thêm về về đã hay đang sử dụng ma túy, thuốc lá và rượu cũng thích hợp trong phần này Giáo dục: Cần hỏi bệnh nhân tuổi ra trường và có học tiếp cao hơn... bạn bè và gia đình của họ sẽ tốt hơn Một số câu hỏi có thể cho chúng ta thấy rõ bệnh nhân nghiện rượu tới mức nào mà không cần phải hỏi chính xác lượng uống vào của họ Hỏi thêm về tiền căn buồn nôn lúc sáng sớm, nôn và run rẩy là những triệu chứng điển hình nhất Hỏi xem bệnh nhân uống rượu một mình, uống vào ban ngày hay ban đêm, có ngày nào mà họ không uống hay không? Du lịch nước ngoài Hỏi bệnh nhân... Nếu có, cần hỏi xem đó là những nước nào và mức độ an toàn về vệ sinh ở đó ra sao? Nếu bệnh nhân vừa trở về từ một nơi được xem là vùng dịch tễ của bệnh sốt rét, nên hỏi bệnh nhân xem họ đã có biện pháp dự phòng nào không, thời gian có đủ chưa? Bệnh án : bệnh của những công nhân phá hủy những tòa nhà cũ Bệnh sử: bệnh nhân nam 70 tuổi nhập viện vì ho mãn tính không rõ nguyên nhân, sụt cân và suy nhược... nhồi máu cơ tim Tương tự, nếu bệnh nhân nói bị đau nửa đầu, hãy hỏi để mô tả kỹ hơn và sau đó bạn quyết định xem chẩn đoán đó có đúng không TIỀN CĂN GIA ĐÌNH: Khai thác các bệnh di truyền, tìm thông tin về triệu chứng xuất hiện từ lúc sinh Hỏi xem bệnh nhân đã kết hôn chưa, có 1 người tình nhất đinh không Xác định có bị bệnh mạn tính nào không Nếu bệnh nhân có con, hỏi tuổi và tình trạng sức khỏe của... là bạn phải nói rõ ràng và chậm rãi, đối diện với bệnh nhân, tránh những âm thanh bên ngoài, nếu cần thiết có thể viết câu hỏi bằng chữ in đậm Mất thị lực: bệnh đục nhãn cầu, đục thủy tinh thể thoái hóa cơ mắt là những bệnh về mắt phổ biến ở người già, đảm bảo phòng khàm phải đủ ánh sáng, và khi cần thiết bệnh nhân cần có một người giúp đỡ để đưa họ ra vào phòng và khu vực khám bệnh Bị mất trí: Triệu... hơn việc ngối trên giường bệnh nhân, và tệ nhất là ngồi lên người họ (Hình 1.13) Mặc dù việc xưng hô họ của bệnh nhân có thể làm bạn cảm thấy ít thân mật hơn khi hỏi bệnh nhưng nhiều bệnh nhân lại thấy thoải mái trước một cuộc tiếp xúc trang trọng hơn Lúc này, hãy cho bệnh nhân biết những nét chính về những điều bạn định thực hiện và trong thời gian bao lâu Mặc dù hỏi bệnh sử và cả khám có thể được hoàn... khám một lúc sau đó nếu bệnh nhân có một vấn đề ràng buộc khác BỆNH SỬ Bệnh sử thể hiện than phiền Bây giờ bạn cần phải tìm hiểu mỗi triệu chứng của bệnh nhân thật chi tiết Nếu bệnh nhân không nói về triệu chứng mà tự đưa ra chẩn đoán, như "Tôi bị viêm họng", hãy tìm hiểu cặn kẽ chẩn đoán đó để chắc chắn rằng nó chính xác Có bốn câu hỏi cơ bản cần câu trả lời: Câu hỏi Bốn câu hỏi cơ bản Những triệu... viên và sinh viên trong hầu hết bệnh viện đều đeo bảng tên Mặc dù vậy, bạn cũng nên tự giới thiệu để bệnh nhân biết rằng bạn là một sinh viên và bạn muốn có một cơ hội khai thác bệnh sử và khám thực thể Bệnh nhân hiếm khi từ chối nhưng đừng cho đó là cá biệt Phần lớn bệnh nhân sẵn sàng giúp đỡ bạn nhưng họ mong đợi, và nên nhận được thái độ lịch sự xứng đáng với họ Khi đã nhận được sự đồng ý của bệnh . BỆNH ÁN, BỆNH SỬ VÀ KỸ NĂNG HỎI BỆNH Học viết bệnh án là rất quan trọng trước khi học khám lâm sàng. Hầu hết các cuộc gặp giữa bác sĩ (hoặc sinh viên) với bệnh nhân đều liên. thuốc của bệnh nhân. Hỏi thêm bệnh nhân có sử dụng những loại thuốc bị cấm hay không. Câu hỏi của thầy thuốc cần phải tế nhị và nên dựa vào tuổi và tình trạng của bệnh nhân, một vài bệnh nhân. của bệnh nhân mới có quyền tham khảo những hồ sơ này. KỸ THUẬT HỎI VÀ LẤY BỆNH SỬ Các nghiên cứu cho thấy 80% những thông tin giúp ích cho việc chẩn đoán bệnh trạng của bệnh nhân đến từ việc hỏi