Bài giảng kỹ năng hỏi bệnh

Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp KỸ NĂNG HỎI BỆNH A MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: - Liệt kê phần hỏi bệnh - Thực hỏi bệnh theo mẫu bệnh án - Viết lại thông tin vừa hỏi B PHÂN BỐ THỜI GIAN: - Giới thiệu mục tiêu giảng: 5’ - Giới thiệu nội dung giảng: 15’ - Thực hành kỹ năng: 80’ C NỘI DUNG: Đại cương: Khai thác bệnh sử gai đoạn đầu người bệnh đến với thầy thuốc; cung cấp thông tin ban đầu với việc thăm khám lâm sàng cận lâm sàng giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán xác bệnh, từ đưa phương pháp điều trị thích hợp Kỹ khai thác bệnh sử kỹ giao tiếp người thầy thuốc phải biết kết hợp kỹ giao tiếp nhằm tạo điều kiện cho người bệnh cung cấp thông tin cách đầy đủ tình hình bệnh tật yếu tố liên quan khác bệnh Để làm điều phải tạo không khí thoải mái, môi trường giao tiếp cởi mở người bệnh tự trình bày vấn đề họ Người thầy thuốc tôn trọng người bệnh khuyến khích người bệnh nói vấn đề Người thầy thuốc phải biết chọn lọc thông tin cần thiết, phân tích, tổng hợp dựa kiến thức triệu chứng học, bệnh học để hướng đến chẩn đoán Cùng với khám lâm sàng cận lâm sàng, người thầy thuốc đưa chẩn đoán bệnh Khai thác bệnh sử đóng vai trò quan trọng trình chẩn đoán điều trị cho người bệnh Để khai thác bệnh sử cách có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố: - Phải có kỹ giao tiếp tốt Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp - Phải biết lấy thông tin cần thiết bệnh như: lý vào viện, tiền sử bệnh tật, mức độ diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước kết Sau có thông tin người thầy thuốc nghĩ đến bệnh bắt đầu bước thăm khám lâm sàng, đưa định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn đoán xác định bệnh Khai thác bệnh sử giai đoạn qui trình khám điều trị bệnh bệnh viện: Bệnh nhân Vào viện Hỏi bệnh Bệnh nhân raviện Điều trị tư vấn Khám lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán Mô hình giao tiếp thầy thuốc bệnh nhân: Giai đoạn (tìm hiểu thông tin) Giai đoạn giai đoạn đầu trình giao tiếp trình người bệnh đóng vài trò chủ đạo giao tiếp Người thầy thuốc đóng vai trò khuyến khích, động viên, tạo niềm tin để người bệnh bọc lộ tình cảm, chia sẻ vấn đề sức khỏe mà họ gặp phải Các câu hỏi mở không định hướng có định hướng nên sử dụng giai đoạn Các thông tin đa dạng, không tập trung vào vấn đề bệnh mà vấn đề liên quan khác Cần ghi lại thông tin quan trọng, liên quan đến việc chẩn đoán khám chữa bệnh sau Giai đoạn (khẳng định thông tin) Người thầy thuốc nên khẳng định thông tin giai đoạn giai đoạn người thầy thuốc đóng vai trò chủ động, Các câu hỏi nhằm vào thông tin cần thiết cho chẩn đoán Nên sử dụng câu hỏi đóng, ghi chép tóm tắt câu trả lời người bệnh Khi hướng đến chẩn đoán đó, người bệnh thăm khám lâm sàng, người thầy thuốc cần giải thích rõ thông báo cho bệnh nhân trước thăm khám tiến hành thủ thuật Nếu cần xét nghiệm phải nói rõ cho bệnh nhân mục đích xét nghiệm đó, tiến hành đâu, làm, đường đến Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết giá xét nghiệm để bệnh nhân chuẩn bị tài Giai đoạn (Thương thuyết) Giai đoạn thường xuất sau lấy bệnh sử Khi có chẩn đoán, người thầy thuốc đưa giải pháp điều trị Các giải pháp điều trị có hiệu hay không phụ thuộc vào tuân thủ người bệnh Cần có thống thầy thuốc với bệnh nhân cách thức điều trị, dùng thuốc, ăn uống, sinh hoạt, phòng bệnh Trong giai đoạn thầy thuốc bệnh nhân có vai trò ngang giao tiếp Cần tạo thoải mái, tin cậy, thông cảm bệnh nhân thầy thuốc Biểu thái độ mực tôn trọng người bệnh yếu tố định cho trình giao tiếp thầy thuốc bệnh nhân Qui trình: 3.1 Chào hỏi giới thiệu thân: - Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện để tạo tin tưởng - Thầy thuốc giới thiệu tên, chuyên môn bắt đầu xin phép hỏi thông tin hành như: tên, tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp địa liên lạc Chú ý giọng nói, cách sử dụng từ ngữ phù hợp với đối tượng đặc biệt dân tộc thiểu số Nên hỏi rõ, to giao tiếp tiếp mắt để bệnh nhân tránh căng thẳng 3.2 Khai thác thông tin bệnh: Lý vào viện: Sử dụng câu hỏi mở không định hướng để biết bệnh nhân lại đến viện đến phương tiện nào? Bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện Diễn biến bệnh: - Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân trình bày theo ý họ, nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác thông tin cần thiết Không ngắt lời bệnh nhân nói Ghi chép thông tin cần thiết để khẳng định câu hỏi đóng đúng/sai, có/không - Khai thác đủ thuộc tính triệu chứng giúp việc định hướng chẩn đoán: (1) vị trí thể (2) chất lượng (3) số lượng Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp (4) trình tự thời gian (5) khởi phát (6) yếu tố làm nặng thêm hay giảm (7) dấu hiệu kèm theo Xử trí trước đến khám: - Bệnh nhân tự xử trí như: Mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán… Các thông tin tín ngưỡng phong tục tập quán đồng bào dân tộc thiểu số cần khai thác kỹ để giúp cho việc hợp tác điều trị phòng bệnh, tư vấn sau - Đã khám đâu, khám, điều trị cách gi, kết sao? Tình trạng nay: Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá tình hình sức khỏe so với trước đó, hỏi mong muốn bệnh nhân lần để tiên liệu khả đáp ứng dịch vụ y tế mà người thầy thuốc mang lại cho người bệnh Khai thác thông tin tiền sử: - Bản thân: Đã mắc bệnh gì? Điều trị nào? (Nếu có) so với lần nào? Nếu trẻ em hỏi sản khoa, tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm lý… - Gia đình: Có mắc bệnh không? (Nếu có) điều trị nào, Kết sao, họ hàng có bị bệnh không, Khai thác thông tin yếu tố liên quan: - Dịch tể: Những người xung quanh có bị không, môi trường sống, nhà ở, hố xí, nước sạch…Các thông tin giúp cho chẩn đoán đặc biệt đưa lời khuyên tư vấn sức khỏe thích hợp thực tế với điều kiện bệnh nhân - Lối sống: Hỏi thói quen như: Hút thuốc lá, uống rượu, vận động, sinh hoạt, ma túy,… Hỏi rõ (nếu có uống rượu) số lượng bao nhiêu/ngày(ước lượng đơn vị thể tích) mức độ uống thường xuyên không? - Kinh tế, xã hội: Nhiều quan sát đoán người bệnh có kinh tế cao hay thấp Nếu cần hỏi thêm thu nhập, vị trí xã hội có nhiều bệnh liên quan đến vấn đề thông tin giúp cho tư vấn điều trị thích hợp Ví dụ: Có thể lựa chọn thuốc loại rẻ tiền định Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp xét nghiệm tối cần thiết cho bệnh nhân nghèo thích hợp, bệnh nhân có kinh tế đưa lựa chọn để bệnh nhân định D THỰC HÀNH: 80 phút - Lần 1: 35 phút + SV chia thành cặp đóng vai theo chủ đề cung cấp để thực hành hỏi bệnh 15 phút + Sau sv viết lại phần hỏi bệnh lên bản( phần hành chánh, phần chuyên môn: lý vào viện, bệnh sử, tiền sử) CBG sửa 10’ + CBG đóng góp ý kiến 10’ - Lần 2: (35’) Chọn SV + Thực hỏi bệnh BN giả, SV lại ngồi nghe quan sát: 15’ + SV viết lại thông tin vừa hỏi được: 10’ + Trình bày 5’ + Các SV lại nhận xét đóng góp ý kiến: 5’ - CBG nhận xét 10’ D ĐÁNH GIÁ: Thi cuối module theo OSCE E TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nội khoa sở tập – Trường Đại học Y Hà Nội, 1993 Kỹ y khoa bản, NXB Y học, 2009 Triệu chứng học nội khoa, ĐHYD Tp Hồ Chí Minh A guide to physical examination and History taking Barbara Bates, 1995 Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp BẢNG KIỂM Nội dung TT Chào hỏi Hành chánh (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện…) Lý vào viện Bệnh sử: - Khai thác đủ thuộc tính triệu chứng - Khai thác hết triệu chứng BN có Tiền sử: - Bản thân - Gia đình - Xung quanh (nếu có liên quan) Thể kỹ giao tiếp: - Dùng từ dễ hiểu ( không dùng từ chuyên môn) - Thái độ, tác phong suốt trình giao tiếp (quan tâm, ý lắng nghe,…) Tổng hợp bệnh sử ( khẳng định thông tin xem có đủ xác) Có Không Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA HÀNH CHÁNH: - Họ tên: …(ghi chữ in hoa)…… tuổi: ……giới tính: ……… - Nghề nghiệp:……………………… - Địa chỉ: …………………………… - Ngày vào viện: Ngày …….tháng …… năm…… , lúc …….giờ…… LÝ DO VÀO VIỆN: - Triệu chứng làm BN phải nhập viện (có thể 1,2 triệu chứng) - Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện tuyến trước BỆNH SỬ: Bệnh sử quan trọng, nói giúp thông tin cần thiết để hướng đến chẩn đoán a/ Bệnh nhân nhập viện: Bệnh sử gồm giai đoạn: - Giai đoạn 1: Từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: Tình trạng (ghi triệu chứng năng) b/ BN điều trị bệnh viện: Bệnh sử gồm giai đoạn - Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến nhập viện - Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (Ghi lại triệu chứng phát lúc nhập viện) - Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: Ghi lại triệu chứng (cơ thực thể) liên quan đến trình điều trị, triệu chứng giảm tăng lên, triệu chứng xuất trình điều trị (nếu thời gian ngắn nên ghi theo ngày) - Giai đoạn 4: Tình trạng bệnh (chủ yếu triệu chứng năng) TIỀN SỬ: 4.1 Bản thân: - Bệnh tật: Chẩn đoán, ngày tháng năm nào? Điều trị đâu? Kết quả? - Thói quen ăn uống, lại vùng dịch tể - Mức sống - Nữ: tiền sử sản phụ khoa 4.2 Gia đình: Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp Ghi nhận bệnh tật liên quan vấn đề di truyền lây truyền Nên ghi cụ thể tốt KHÁM LÂM SÀNG: ngày thứ bệnh Thời điểm khám: Ngày … tháng … năm … lúc … … 5.1 Khám tổng quát: - BN tỉnh? Tiếp xúc? - Thể trạng: Gầy, béo, trung bình hay suy kiệt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Chiều cao, cân nặng - Da niêm, lông, tóc, móng - Hạch ngoại vi 5.2 Khám đầu mặt cổ: - Mắt: (Học cụ thể khám mắt) + Kết mạc mắt: Có đỏ hay xuất huyết không? + Đồng tử hai bên không? Phản xạ ánh sáng nào? + Tìm tổn thương khác như: Khô giác mạc, loét giác mạc có không? - Tai: + Nghe tốt không? + Chảy dịch, mủ, máu óng tai không? - Mũi – Xoang: + Thở cánh mũi phập phồng? + Chảy máu mũi? + Ấn điểm xoang có đau không? - Họng – Cổ: + Miệng: lệch, chảy máu, tổn thương niêm mạc ? + Lưỡi: sưn đỏ, đóng trắng, nấm? + Amydal sưng đỏ? + Tuyến giáp: To? Nếu to mô tả tính chất 5.3 Khám ngực: - Tuyến vú: + Sờ xác định u vùng tuyến vú? Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp + Nam: Có phì đại tuyến vú không? - Hô hấp: + Nhìn lồng ngực: Cân đối bên? Các khoảng liên sườn dãn hay co rút bất thường? Di động? Kiểu thở? + Sờ: Rung có bên không? + Gõ: Tìm vùng bất thường: Gõ vang hay gõ đục? + Nghe: Rì rào phế nang? Có tiếng rales: ẩm, nổ, rít, ngáy không? Các tiến thổi ống, thổi hang? - Tim mạch: Khám tim: + Nhìn: Xác định diện đập mõm tim + Sờ: Mõm tim, rung miu + Gõ: Xác định diện tim + Nghe: Tần số, tiếng tim, âm thổi Khám mạch máu + Động mạch + Tĩnh mạch + Bạch mạch 5.4 Khám Bụng: Nhìn, nghe, gõ, sờ - Nhìn: + Bụng thon, chướng, bè? + bụng tham gia nhịp thở? + Vết mổ cũ? - Nghe: Nhu động ruột - Gõ: Chiều cao gan, dịch ổ bụng hơi,…? - Sờ: Tìm dấu hiệu bất thường + U? + Điểm đau + Khám lổ thoát vị 5.5 Khám tứ chi 5.6 Khám cột sống: Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp 5.7 Khám thần kinh 5.8 Khám hậu môn-sinh dục TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam (nữ),… Tuổi, (tổng số ngày bệnh) Vào viện lý ……… Qua hỏi bệnh khám lâm sang phát hiện: - Hội chứng …… - Hội chứng …… - Triệu chứng (nếu không đưa vào hội chứng) - Những tiền sử quan trọng giúp chẩn đoán CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Một chẩn đoán nghĩ nhiều tức khả phù hợp với hội chứng triệu chứng phát BN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Một nhiều chẩn đoán nghĩ loại trừ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Đưa suy luận để đến chẩn đoán hay nói biện minh cho chẩn đoán Trong phần biện luận ta phải nêu lý lại nghĩ đến chẩn đoán nhiều chẩn đoán cách ngắn gọn có lý 10 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ: - CLS thường qui - CLS hổ trợ chẩn đoán - CLS hổ trợ điều trị 11 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Phối hợp lâm sàng kết cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định 12 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG: 10 ... đến bệnh bắt đầu bước thăm khám lâm sàng, đưa định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn đoán xác định bệnh Khai thác bệnh sử giai đoạn qui trình khám điều trị bệnh bệnh viện: Bệnh nhân Vào viện Hỏi bệnh. ..Bộ môn kỹ Y khoa – Khoa Y – ĐHQG TP.HCM Module Hệ tim mạch - Kỹ giao tiếp - Phải biết lấy thông tin cần thiết bệnh như: lý vào viện, tiền sử bệnh tật, mức độ diễn tiến bệnh, tình hình... tin cậy, thông cảm bệnh nhân thầy thuốc Biểu thái độ mực tôn trọng người bệnh yếu tố định cho trình giao tiếp thầy thuốc bệnh nhân Qui trình: 3.1 Chào hỏi giới thiệu thân: - Mời bệnh nhân vào phòng,